Form 1

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR

PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

STANDAR IGD-SPM-1 : Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

JUDUL INDIKATOR Pemberi pelayanan Gawat Darurat yang bersertifikat yang masih berlaku
ACLS/ATLS/BTCLS

SERTIFIKAT YANG KET

NAMA DIMILIKI
NO TGL NIK
KARYAWAN
TIDAK
ACLS ATLS BTCLS LENGKAP
LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah Numerator

Jumlah Denominator

Catatan :
Numerator : Jumlah tenaga IGD Yang Bersertifikat PPGD/ATLS/BCLS
Denominator : Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan di IGD

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 2
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

STANDAR IGD-SPM-2 : Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

JUDUL INDIKATOR Kematian Pasien < 24 Jam

N NAMA NAMA WAKTU WAKTU

TGL NO RM DOKTER DIAGNOSA
O PASIEN KEDATANGAN MENINGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah Numerator

Jumlah Denominator

Catatan :
Numerator : Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang dalam 1 bulan
Denominator : Total kunjungan pasien IGD dalam 1 bulan

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 3
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

STANDAR POLI-SPM- 3 : Pelayanan Poliklinik

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu di Rawat Jalan < 60 menit

NAMA JAM PASIEN JAM PASIEN

NO TGL NO.RM SELISIH WAKTU
PASIEN DATANG KONSULTASI
1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Numerator

Jumlah Denominator

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 4
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Catatan :
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan disurvey
Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

STANDAR RWI-SPM- 4 : Pelayanan Rawat Inap

JUDUL INDIKATOR Kematian Pasien > 48 Jam

TGL DAN TANGGAL

NOMOR
JAM DAN JAM
N REKAM NAMA NAMA
TGL DIAGNOSA MASUK MENINGGAL KET
O MEDIS PASIEN DPJP
RAWAT DI RAWAT
INAP INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah Numerator

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 5
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Jumlah Denominator

Catatan :
Numerator : Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan
Denomirator : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

STANDAR RWI-SPM-5 : Pelayanan Rawat Inap

JUDUL INDIKATOR Kejadian Infeksi Pasca Operasi Dalam waktu 3 x 24 jam

TANGGAL
NOMOR TANGAL
DAN JAM
NAMA REKAM NAMA DAN JAM
NO TGL DIAGNOSA SAAT KET
PASIEN MEDIS DPJP DILAKUKAN
MUNCUL
OPERASI
INFEKSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah Numerator

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 6
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Jumlah Denominator

Catatan :
Numerator : Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi 3x24 jam dalam 1 bulan
Denomirator : Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan

STANDAR RWI-SPM-6 : Pelayanan Rawat Inap

JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan

NAMA
N NAMA PASIEN TGL DAN JAM
TGL

REKAM DIAGNOSA KETERANGAN

O PASIEN JATUH
MEDIS

1 2 3 4 5 6 7

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 7
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Jumlah Numerator

Jumlah Denominator

Catatan :
Numerator : Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan
berakibat kecacatan atau kematian
Denominator :Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

STANDAR BEDAH-SPM- 7 : Pelayanan Kamar Bedah

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤ 2 Hari

TANGGAL
TANGGAL

NOMOR
NAMA TANGGAL & & JAM SELISIH
REKAM NAMA JENIS
N DPJP JAM PASIEN PELAKSA WAKTU
MEDIS PASIEN OPERASI
O MASUK RS NAN TUNGGU
OPERASI OPERASI
> 2 HARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 8
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Jumlah Numerator

Jumlah Denominator

Catatan :
Numerator : Jumlah pasien yang memiliki waktu tunggu operasi elektif < 2 hari dalam 1 bulan
Denominator : Total pasien yang dilakukan operasi elektif dalam 1 bulan

STANDAR BEDAH-SPM-8 : Pelayanan Kamar Bedah

JUDUL INDIKATOR Kejadian Kematian di Meja Operasi

NOMOR TANGGAL TANGGAL

NAMA NAMA JENIS
TGL

NO REKAM DAN JAM DAN JAM KET

PASIEN DPJP OPERASI
MEDIS OPERASI MENINGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 9
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Jumlah Numerator

Jumlah Denominator

Catatan :
Numerator : Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam 1 bulan yang sama

STANDAR BEDAH-SPM-9 : Pelayanan Kamar Bedah

JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan pada Operasi
TANGGAL

NOMOR JENIS NAMA KESALAHAN OPERASI

N NAMA
REKAM DIAGNOSA OPERASI/ DOKTER/
O PASIEN
MEDIS TINDAKAN OPERATOR
ORANG SISI TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 10
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Jumlah Numerator :
Jumlah Denominator :

Catatan :
Numerator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang
dioperasi salah orang/sisi/tindakan dalam waktu satu bulan
Denominator : Total pasien yang dilakukan operasi dalam 1 bulan

STANDAR VK-SPM- 10 : Pelayanan Kamar Bersalin

JUDUL INDIKATOR Kejadian Kematian pada persalinan
TANGGAL

PENYEBAB KEMATIAN
NOMOR
NAMA NAMA
N REKAM KET
PASIEN DPJP PERDARAHAN
O MEDIS PEB SEPSIS
POST PARTUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 11
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Jumlah Numerator :
Jumlah Denominator :

Catatan :
Numerator : Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan
sepsis dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah pasien persalinan dalam 1 bulan

STANDAR VK-SPM-11 : Pelayanan Kamar Bersalin

JUDUL INDIKATOR Pertolongan persalinan melalui operasi (Sectio Caesaria)

NOMOR
JENIS
N REKAM KET
TGL NAMA PASIEN NAMA DPJP TINDAKAN
O MEDIS
OPERASI

1 2 3 4 5 6 7

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 12
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Jumlah Numerator :
Jumlah Denominator :

Catatan :
Numerator : Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan

STANDAR NICU-SPM-12 : Pelayanan NICU/HCU

JUDUL INDIKATOR Kemampuan menangani BBLR 1500 -2500 gram
TANGGAL

NOMOR TGL DAN TGL DAN

REKAM NAMA DOKTER JAM JAM
N NAMA PASIEN KETERANGAN
MEDIS DPJP MASUK KELUAR
O
NICU NICU
1 2 3 4 5 6 7 8

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 13
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Jumlah Numerator :
Jumlah Denominator :

Catatan :
Numerator : Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator : Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani

STANDAR NICU-SPM-13: Pelayanan Intensif (NICU)

JUDUL INDIKATOR Rata-Rata Pasien Bayi Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus
Yang Sama ≤ 72 Jam

TANGGAL
TANGGAL
TANGGAL

DAN JAM
NOMOR DAN JAM
NAMA KEMBALI
N REKAM NAMA DPJP DIAGNOSA MASUK KE
PASIEN MASUK KE
O MEDIS RUANG
NICU
PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 14
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Jumlah Numerator :
Jumlah Denominator :

Catatan :
Numerator : Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam
1 bulan.
Denominator : Jumlah total pasien bayi yang masuk rawat inap biasa dalam 1 bulan

STANDAR RAD-SPM-14 : Pelayanan Radiologi

JUDUL INDIKATOR Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
TANGGAL

NOMOR
JENIS
REKAM NAMA DOKTER KETERANGAN
N NAMA PASIEN PEMERIKSAAN
MEDIS RADIOLOGI KEGAGALAN
O RADIOLOGI

1 2 3 4 5 6 7

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 15
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Jumlah Numerator :
Jumlah Denominator :

Catatan :
Numerator : Jumlah angka kegagalan pencetakan foto rontgen dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah tindakan rontgen dalam 1 bulan

STANDAR LAB-SPM-15 : Pelayanan Laboratorium

JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
TANGGAL

NOMOR JENIS
DOKTER
N REKAM NAMA PASIEN PEMERIKSAAN KET
PENGIRIM
O MEDIS LABORATORIUM

1 2 3 4 5 6 7

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 16
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Jumlah Numerator :
Jumlah Denominator :

Catatan :
Numerator : Jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan
Denominator : Jumlah total pasien yang melakukan pemeriksaan laboratorium dalam 1 bulan

STANDAR FAR-SPM-16 : Pelayanan Farmasi

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

WAKTU SELISIH
NOMOR WAKTU WAKTU
PENERIMAAN RESEP
NO TGL NAMA PASIEN REKAM TERIMA PENYERAHAN
DAN PENYERAHAN
MEDIS RESEP OBAT
OBAT
1 2 3 4 5 6 7

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 17
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Jumlah Numerator :
Jumlah Denominator :

Catatan :
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey dalam satu
bulan
Denomirator : Jumlah total resep obat racikan dalam 1 bulan
STANDAR GIZI-SPM-17 : Pelayanan Gizi
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pemberian Makan Pada Pasien
TANGGAL

JADWAL PEMBERIAN
NOMOR
MAKANAN
N REKAM NAMA PASIEN KET
O MEDIS
PAGI SIANG MALAM
1 2 3 4 5 6 7 8

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 18
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Jumlah Numerator :
Jumlah Denominator :

Catatan :
Numerator : Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu
bulan
Denominator : Jumlah total pasien rawat inap yangdisurvei dalam 1 bulan

STANDAR RM-SPM-18 : Pelayanan Rekam Medis

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Rekam Medis 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

TGL DAN
TANGGAL

TGL DAN TTD

NOMOR JAM
JAM DOKTER
N REKAM NAMA PASIEN MASUK KET
PULANG PADA
O MEDIS RAWAT
RAWAT LEMBAR 1C
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 19
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Jumlah Numerator :
Jumlah Denominator :

Catatan :
Numerator : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator : Jumlah BRM yang diterima dalam 1 bulan

STANDAR RM-SPM-19 : Pelayanan Rekam Medis

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Inform Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

NOMOR
N JENIS
TGL REKAM NAMA PASIEN NAMA DPJP KETERANGAN
O TINDAKAN
MEDIS
1 2 3 4 5 6 7

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 20
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Jumlah Numerator :
Jumlah Denominator :

Catatan :
Numerator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi
lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1bulan.
Denominator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan

STANDAR UM-SPM-20 : Pelayanan administrasi dan Manajemen (DIKLAT)

JUDUL INDIKATOR Karyawan Mendapatkan Pelatihan Minimal 20 Jam

NO NAMA KARYAWAN NAMA DIKLAT JUMLAH JAM DIKLAT

1 2 3 4

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 21
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Catatan :
Numerator : Jumlah jam pelatihan yang diikuti oleh karyawan dalam periode waktu 1 tahun
Denominator : Jumlah karyawan di rumah sakit dalam periode tahun yang sama

STANDAR UM-SPM-21: Pelayanan Administrasi dan Manajemen ( ADM)

JUDUL INDIKATOR Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Rawat Inap

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 22
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

SELISIH
WAKTU
TANGGAL

TGL DAN
NOMOR TGL DAN JAM PERMINTAAN
NAMA WAKTU
N REKAM PENYERAHAN DAN KET
PASIEN PERMINTAAN
O MEDIS TAGIHAN PENYERAHAN
TAGIHAN
TAGIHAN (2
JAM)
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah Numerator :
Jumlah Denominator :

Catatan :
Numerator : Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam
satu bulan
Denominator : Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
STANDAR UM-SPM-22 : Pelayanan Bidang Umum
JUDUL INDIKATOR Kecepatan Waktu Dalam Menanggapi Kerusakan Alat ( 15 Menit )

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 23
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

TGL DAN TGL DAN JAM WAKTU YANG

N NAMA KERUSAKAN
TGL JAM LAPOR LAPORAN DIBUTUHKAN
O UNIT ALAT
KERUSAKAN DITANGGAPI

1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Numerator :
Jumlah Denominator :

Catatan :
Numerator : Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam
satu bulan.
Denominator : Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 24
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

STANDAR UM-SPM-23 : Pelayanan Bidang Umum

JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Dalam Pemeliharaan Alat

RUANG JADWAL JADWAL

NO TGL NAMA ALAT (UNIT) / RENCANA DILAKUKAN KET
LANTAI PEMELIHARAAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Numerator :
Jumlah Denominator :

Catatan :
Jumlah Numerator : Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 25
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Jumlah Denominator : Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan

STANDAR PPI-SPM-24 : Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

JUDUL INDIKATOR Persentase tersedia APD di Unit/Instalasi Tersedianya APD di Instalasi
Laboratorium, kamar Bedah, Kamar bersalin, gizi dan fertilitas

KETERSEDIAAN APD
NO NAMA INSTALASI
TERSEDIA TIDAK TERSEDIA
1 2 3 4

Jumlah Numerator :
Jumlah Denominator :

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________
 Form 26
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSIA RESTU BUNDA
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Catatan :
Jumlah Numerator : Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Jumlah Denominator : Jumlah instalasi yang di survey

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite PMKP. Bandar Lampung_________________