Nama :................................... TB :…………….

Cm
RUMAH SAKIT UMUM
Umur :………………………… BB :……………. Kg
Dr. FERDINAND LUMBANTOBING
IMT (Indeks Masa Tubuh) : …………… SIBOLGA
BBI:………….. Kg

Kebutuhan Gizi Sehari :

Kalori : Kkal Lemak :

PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI
gram
DIET HIPERTENSI
PAGI JAM : 06.00 – 08.00 WIB
Berat (gr) Urt
Nasi / penggant : ………………… …………………
Hewani/Nabat : ………………… …………………
Sayuran : ………………… …………………
Gula : ………………… …………………
Minyak : ………………… …………………

CONTOH MENU SEHARI

Selingan Jam 10.00 : ………………………………………………………..

PAGI JAM : 12.00 – 13.00 WIB PAGI SIANG SORE/ MALAM

Berat (gr) Urt Nasi putih Nasi putih Nasi putih
Nasi / penggant : ………………… ………………… Telur ceplok Ikan pepes Ikan
Hewani/Nabat : ………………… ………………… Tumis buncis Perkedel panggang
Sayuran : ………………… ………………… + wortel tahu Oseng –
Buah : ………………… ………………… Bening oseng tempe
Minyak : ………………… ………………… bayam Sop brokoli
pepaya + tomat
Jeruk manis
Selingan Jam 16.00 : ……………………………………………………….. Jam : 10.00 - Jam: 21. 00
PAGI JAM : 18.00 – 19.00 WIB Jus buah Buah
Berat (gr) Urt
PERHATIAN!
Nasi / penggant : ………………… …………………
Periksalah Tekanan Darah Anda
Hewani/Nabat : ………………… …………………
Secara Teratur,Tekanan Darah Orang
Sayuran : ………………… …………………
Dewasa Dinyatakan
Buah : ………………… …………………
“Normal”Adalah 120/80 mmHg
Minyak : ………………… …………………
INSTALASI GIZI RSU. Dr. LUMBANTOBING SIBOLGA
Selingan Jam 21.00 : ………………………………………………………..