SARUNG TANGAN
Petugas memakai sarung tangan sesuai dengan tindakan yang
5.
dilakukan terhadap pasien
Sarung tangan yang digunakan sekali pakai untuk setiap
6.
tindakan dan satu pasien
APRON
Digunakan saat melakukan perawatan/ tindakan yang
7.
berhubungan dengan cairan tubuh/ darah
GAUN PELINDUNG
8. Dipakai apabila resiko terpercik darah sangat banyak
KACAMATA PELINDUNG/GOOGLE
Dipakai saat melakukan tindakan kepada pasien yang beresiko
9.
terpercik darah/ cairan tubuh ke wajah atau mata.
MASKER
10. Penggunaan masker tepat sesuai kebutuhan
Cara memakai sudah benar, tidak menggantung di leher atau
11.
posisi atas masker tidak di bawah hidung atau dagu
Masker disposible digunakan dalam waktu 4-6 jam, setelah itu
12. buang. Tidak boleh disimpan dalam saku, tas untuk digunakan
kembali.
Masker N95/ double masker dipakai saat menangani pasien
13. Airbone
Keterangan :
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak Ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indikator
Nihil : Tidak ditemukan saat audit
KATEGORI HASIL : Penghitungan :
Sangat baik : 90-100% Cukup : 70-79% ∑ Ya X 100 %
Baik : 80-89% Kurang : 60-69% ∑ Ya +Tidak
SKOR KESELURUHAN:
Prosentase hasil :
Jl. Raya PemdaTigaraksa, Ds Matagaran , Tigaraksa,
Tangerang, 15720Telp. ( 021 ) 5991789 Fax. ( 021 ) 5991786
Email : healthy_harapanmulia@yahoo.co.id
UNIT : AUDITOR :
TANGGAL :
Mohon diberi tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK
NO INDIKATOR YA TIDAK NIHIL CATATAN
LINGKUNGAN UMUM
Kursi, meja, tempat tidur dan lemari/loker terawat baik dan
1.
bersih
Ruangan bersih dan tidak terdapat item yang tidak pada
2. tempatnya.
AREA KLINIS
3. Ruang penyimpanan peralatan medis bersih & rapi
Peralatan/ item steril tersimpan dalam lemari khusus, bersih,
4.
sesuai tanggal item dan cek kadaluarsa
5. Trolley injeksi/ perawatan luka terawat dengan baik dan bersih
KAMAR MANDI
Kamar mandi bersih dan bebas dari peralatan seperti pispot,
6.
urinal, gelas ukur dll
7. Kamar mandi dan item di kamar mandi bersih dan tidak berbau
PERALATAN KEBERSIHAN
Peralatan kebersihan bersih dan bebas dari item yang tidak ada
8.
hubungannya dengan penggunaan alat tersebut
Pel/ember khusus untuk mengepel tersimpan dengan baik dan
9.
benar
Terdapat fasilitas yang tepat untuk membersihkan pot bab,
10.
urinal pot dan gelas ukur.
RUANGAN
Peralatan yang digunakan bersih, terawat dan tersimpan dalam
11.
lemari
12. Kepatuhan penggunaan desinfektan sesuai SPO
Produk yang tepat digunakan untuk membersihkan dengan
13.
pelarutan yang tepat
14. Tersedia APD lengkap sesuai kebutuhan ruangan
FISIK BANGUNAN
15. Dinding dan plafon tidak lembab
16. Dinding dan plafon tidak ada jamur
17. Tidak ada laba-laba di sudut ruang
18. Area bebas serangga dan tikus
PERALATAN LAIN
19. Termometer ada disetiap counter keperawatan
20. Stetoscope dilap dg alkohol setiap sebelum/ selesai dipakai
21. Tensimeter dan itemnya rutin dibersihkan/dicuci
22. Perlengkapan oksigen terawat dan bersih
23. Alat penghisap lendir (suction) terawat dan bersih
24. Nebulizer terawat dan bersih
23. Infus pump terawat dan bersih
24. Syringe pump terawat dan bersih
Slang nebulizer dicuci, dikeringkan dan disimpan tiap hbs
25.
dipakai
26. Suhu kulkas obat sesuai kebutuhan
Tidak terdapat makanan dan minuman dalam kulkas obat dan
27.
bunga es
28. Monitoring suhu kulkas
29. Standar Infus, brankart rutin dibersihkan dg disinfektan
TOTAL:
Jl. Raya PemdaTigaraksa, Ds Matagaran , Tigaraksa,
Tangerang, 15720Telp. ( 021 ) 5991789 Fax. ( 021 ) 5991786
Email : healthy_harapanmulia@yahoo.co.id
Keterangan :
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak Ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indikator
Nihil : Tidak ditemukan saat audit
KATEGORI HASIL : Penghitungan :
Sangat baik : 90-100% Cukup : 70-79% ∑ Ya X 100
Baik : 80-89% Kurang : 60-69% ∑ Ya + Tidak
SKOR KESELURUHAN:
Prosentase hasil :
Jl. Raya PemdaTigaraksa, Ds Matagaran , Tigaraksa,
Tangerang, 15720Telp. ( 021 ) 5991789 Fax. ( 021 ) 5991786
Email : healthy_harapanmulia@yahoo.co.id
Keterangan :
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak Ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indikator
Nihil : Tidak ditemukan saat audit
KATEGORI HASIL : Penghitungan :
Sangat baik : 90-100% Cukup : 70-79% ∑ Ya X 100 %
Baik : 80-89% Kurang : 60-69% ∑ Ya + Tidak
SKOR KESELURUHAN:
Prosentase hasil :
Jl. Raya PemdaTigaraksa, Ds Matagaran , Tigaraksa,
Tangerang, 15720Telp. ( 021 ) 5991789 Fax. ( 021 ) 5991786
Email : healthy_harapanmulia@yahoo.co.id
Keterangan :
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak Ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indikator
Nihil : Tidak ditemukan saat audit
KATEGORI HASIL : Penghitungan :
Sangat baik : 90-100% Cukup : 70-79% ∑ Ya X 100 %
Baik : 80-89% Kurang : 60-69% ∑ Ya + Tidak
SKOR KESELURUHAN:
Prosentase hasil :
Jl. Raya PemdaTigaraksa, Ds Matagaran , Tigaraksa,
Tangerang, 15720Telp. ( 021 ) 5991789 Fax. ( 021 ) 5991786
Email : healthy_harapanmulia@yahoo.co.id
Keterangan :
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak Ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indikator
Nihil : Tidak ditemukan saat audit
KATEGORI HASIL : Penghitungan :
Sangat baik : 90-100% Cukup : 70-79% ∑ Ya X 100 %
Baik : 80-89% Kurang : 60-69% ∑ Ya + Tidak
SKOR KESELURUHAN:
Prosentase hasil :
Jl. Raya PemdaTigaraksa, Ds Matagaran , Tigaraksa,
Tangerang, 15720Telp. ( 021 ) 5991789 Fax. ( 021 ) 5991786
Email : healthy_harapanmulia@yahoo.co.id
Keterangan :
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak Ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indikator
Nihil : Tidak ditemukan saat audit
KATEGORI HASIL : Penghitungan :
Sangat baik : 90-100% Cukup : 70-79% ∑ Ya X 100 %
Baik : 80-89% Kurang : 60-69% ∑ Ya + Tidak
SKOR KESELURUHAN:
Prosentase hasil :