Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAROS
Jl. Baros Km. 5 No. 250 Telp. (0266) 211040 Sukabumi 43161
Email : Puskesmasbaroscepat250@gmail.com
Facebook : PuskesmasBaros_smi@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BAROS


NOMOR TAHUN 2019

TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI UPT PUSKESMAS BAROS

KEPALA UPT PUSKESMAS BAROS,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan terbaik


kepada masyarakat pengguna pelayanan di UPT
Puskesmas Baros, maka perlu dilaksanakan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien secara berkesinambungan
serta konsisten dengan tata nilai dan visi, misi Puskesmas;
b. bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di UPT
Puskesmas Baros yang transparan dan akuntabel serta
efektif dan efisien, perlu disusun Kebijakan Mutu dan
Keselamatan Pasien;
c. bahwa Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Baros
Nomor 12 Tahun 2016 Tentang Kebijakan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Puskesmas Baros dinyatakan
sudah tidak berlaku

d. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada


huruf a dan b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Baros Tentang Kebijakan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Puskesmas Baros;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004


Tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun
2016 Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
12. Peraturan Daerah Kota Sukabumi Nomor 1 Tahun 2015
Tentang Sistem Kesehatan Daerah..

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BAROS TENTANG


KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI
PUSKESMAS BAROS.

KESATU : Kebijakan Mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan sebagaimana


tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEDUA : Pengorganisasian peningkatan mutu yang ditunjuk dan ditetapkan,


sebagaimana tercantum dalam lampiran, merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diperbaiki sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Ditetapkan di : Sukabumi
Pada tanggal : Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS BAROS

ERNA
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
BAROS TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS
BAROS
Nomor : Tahun 2019
Tanggal : Januari 2019

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


UPT PUSKESMAS BAROS

1. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKP, Penanggung Jawab UKM dan seluruh
Karyawan Puskesmas Baros wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja
Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi;
2. Para Pelaksana wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas;
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM disepakati
bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat.
4. Tata nilai tersebut adalah:
a. C = Cepat
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh karyawan
Puskesmas Baros mengedepankaan kecepatan agar masyarakat dapat
tertangani dengan segera
b. E = Efektif
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh karyawan
Puskesmas Baros memilih cara yang benar dari beberapa alternatif yang
diimplementasikan dengan tepat
c. R = Ramah

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh karyawan


Puskesmas Baros mengedepankaan sifat dan perilaku yang akrab seperti
senyum, sopan, serta hormat dalam berkomunikasi

d. D = Disiplin
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh karyawan
Puskesmas Baros bertanggung jawab untuk selalu konsisten sesuai dengan
peraturan yang ditetapkan
e. A = Aman
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh karyawan
Puskesmas Baros bertanggung jawab untuk menciptakan kondisi dan
memberikan perasaan aman baik itu aman untuk petugas, pasien, maupun
aman untuk lingkugan
5. Kebijakan mutu dan tata nilai Puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun
secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja;
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan
tujuan Puskesmas;
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Baros dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab Manajemen
Mutu;
8. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen,
perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis;
9. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak:
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
10. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak:
Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
11. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling
tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah;
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien;
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan;
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti dalam
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis,
yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome;
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM;
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian
tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC) dan keadaan potensial
cedera (KPC);
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat;
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan;
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
12. Menetapkan pedoman manajemen risiko sebagai paduan dalam melaksanakan
kegiatan manajemen risiko di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas;
13. Penerapan manajemen risiko terdiri dari beberapa proses sebagai berikut:
a. Identifikasi risiko, merupakan kegiatan mengklasifikasikan jenis-jenis risiko
yang ada di Lingkungan Puskesmas Baros;
b. Pengukuran risiko, merupakan kegiatan mengukur tingkat kemungkinan dan
dampak terjadinya risiko;
c. Prioritas risiko, merupakan kegiatan mengurutkan jenis risiko berdasarkan hasil
pengukuran risiko dari risiko tertinggi ke risiko terendah;
d. Penanganan risiko, merupakan kegiatan merumuskan dan melaksanakan
tindakan yang harus dilakukan untuk meminimalisasi risiko;
14. Identifikasi dan analisis risiko di Puskesmas dilaksanakan melalui FMEA (Failure
Mode and Effect Analysis) terhadap kejadian dan/atau kasus yang terjadi di
Puskesmas;
15. Root Cause Analysis (RCA) dibuat oleh unit terkait jika terdapat masalah pada unit
tersebut;
16. Penanganan terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC)
dilaksanakan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang ditetapkan;
17. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC) diidentifikasi, dianalisis,
ditindaklanjuti, dan didokumentasikan
18. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja
Puskesmas dan keselamatan pasien.
19. Upaya perbaikan mutu layanan klinis diprioritaskan berdasarkan kriteria tertentu
seperti high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau
didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan
lain;
20. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas;
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat dan staf;
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi
maupun panduan dari Kementerian Kesehatan;
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat;
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko;
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas;
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik;
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait;
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
21. Proses layanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dimonitoring dan dievaluasi secara periodik dalam audit internal
yang dilakukan oleh tim audit internal;
22. Hasil temuan audit ditindaklanjuti sebagai perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
Baros;
23. Hasil temuan audit atau permasalahan yang tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas, dapat meminta rekomendasi atau saran dari Dinas Kesehatan Kota
Sukabumi;
24. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan setelah pelaksanaan audit
internal;
25. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan pada bulan Juni dan Desember
setiap tahunnya;
26. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan;
27. Dokumen Puskesmas harus dikendalikan mencakup semua dokumen yang
digunakan dalam Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan, baik dokumen internal
maupun eksternal seperti kebijakan, pedoman, panduan, kerangka acuan, Standar
Operasional Prosedur, formulir dan dokumen pendukung lainnya (catatan mutu);
28. Ketua Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk memastikan prosedur
pengendalian dokumen berjalan, sehingga seluruh dokumen tersedia sesuai
kebutuhan dan terkendali. Pengendali dokumen bertanggung jawab membantu
dalam pelaksanaan teknis prosedur pengendalian dokumen;
29. Pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur penyelenggaraan
program/upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun
berdasarkan panduan tata naskah yang telah ditetapkan oleh Puskesmas Baros,
didokumentasikan, dan dikendalikan.
30. Ketua Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan;
31. Hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diinformasikan
kepada petugas setiap tiga bulan sekali pada saat kegiatan evaluasi rutin oleh
masing-masing tim kerja;
32. Perilaku petugas layanan klinis harus mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan;
33. Perilaku petugas layanan klinis di evaluasi setiap sebulan sekali oleh Penanggung
jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP);
34. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien, sebagai berikut:
a. Ketepatan identifikasi pasien dengan indikator:
1) Kelengkapan pengisian status pasien pada rekam medis;
2) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%;
3) Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien 100%.
b. Peningkatan komunikasi yang efektif, dengan indikator:
Pelaksanaan komunikasi efektif antar petugas (Situasion, Background,
Assessment, Recommendation; Subjektif, Objektif, Assessment, Planning).
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, dengan indikator:
1) Obat kadaluarsa 0%;
2) Pemberian label pada obat-obat Look-alike, sound-alike medication names;
3) Penyimpanan cairan elektrolit pekat di gudang obat;
d. Ketepatan tindakan medis dan keperawatan, dengan indikator:
Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan 100%;
e. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di Puskesmas, dengan indikator:
Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan 100%
f. Pengurangan resiko pasien jatuh, dengan indikator:
1) Pengkajian resiko pasien jatuh berdasarkan Morse Fall scale 100%;
2) Kejadian pasien jatuh 0%;
35. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja pelayanan
klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
b. Pelayanan Farmasi
c. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
d. Pendaftaran

KEPALA UPT PUSKESMAS BAROS

ERNA