SURAT PERNYATAAN

TELAH MEMASANG TANDA BATAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................
Tempat, tanggal lahir/umur : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / mewakili / kuasa dari :
Nama : .................................................................................................
Tempat tanggal lahir/umur : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
Berdasarkan Surat Kuasa tanggal, …………………----………..........Nomor……………----….....................
1. Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya telah mengajukan permohonan hak atas sebidang tanah yang
saya kuasai dan usahakan sejak tahun …………………, berdasarkan Surat Keterangan Tanah (SKT) Surat
Keterangan Ganti Rugi / Akta Jual Beli / Hibah/ Warisan / Tukar menukar / Pembagian Hak Bersama, yang
terletak di :

a. Jalan : ...............................................................................
b. RT / RW : ...............................................................................
c. Kelurahan : ...............................................................................
d. Kecamatan : ...............................................................................
e. Kabupaten : ...............................................................................
f. NIB : ...............................................................................

2. Bahwa atas permohonan saya, tanah tersebut telah saya pasang tanda batasnya dan pengukurannya sesuai
batas-batas yang telah disetujui para pemilik tanah sempadan.
Sket Letak Tanah
…………, ……….…………….2015
Yang membuat pernyataan
Pemilik/Kuasa

Materai
Rp 6.000,-

………………………………

Ketua RT / RW Letak Tanah

Disaksikan :
1. Utara : ..................................
2. Selatan : ..................................
3. Barat : ..................................
4. Timur : ..................................