ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.K DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

DI RUANG NAKULA 2 RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO
KOTA SEMARANG

Tgl/Jam MRS : 13 Oktober 2019/ 16.00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 15 Oktober 2019/ 12.00 WIB
Metode Pengkajian :Wawancara
Diagnosa Medis : Dypsnea

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Ny.K
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Semarang
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Status Pernikahan : Janda
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 38 Tahun
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Semarang
Hubungan Dengan Klien : Anak Kandung

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak napas.
 b. Riwayat Penyakit Sekarang
pasien datang ke IGD pada tanggal 13 oktober 2019 pukul 16.00 WIB dengan
keluhan sesak nafas, nyeri punggung, kaki kaku. Pasien dipindah ke bangsal
Nakula 2 pukul 18.00 WIB dengan TD: 180/100 mmHg, RR: 32x/menit, HR:
90x/menit, Suhu: 38.5oC terpasang infus RL 20 tpm, terpasang DC.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan
mengkonsumsi obat rutin, DM 4 tahun yang lalu. Pasien 2 bulan yang lalu masuk
RS karena penyakit Diabetes Melitus. Pasien tidak pernah dioperasi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada penyakit menurun, seperti hipertensi dan
diabetes melitus.
e. Genogram

3. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan jika sakit ia akan berobat ke palayanan kesehatan terdekat dan
sekarang, saat sakit pasien ingin segera sembuh dengan menjalani perawatan dari
tim medis dengan taat, agar dapat beraktivitas seperti biasa.

b. Pola Aktifitas dan Latihan (Kegiatan sehari-hari)

Kemampuan Sebelum sakit Saat sakit
perawatan diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan √ √
Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas di √ √
tempat tidur
berpindah √ √
 Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Bantuan alat
2 : Bantuan orang lain
3 : Bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung total

c. Pola istirahat dan tidur

- Sebelum sakit: pasien mengatakan tidur kurang lebih 7 jam dalam sehari,
pasien tidak terbiasa tidur siang
- Selama sakit: pasien mengatakan tidur kurang lebih 4 jam perhari karena sesak
nafas
d. Pola nutrisi metabolik
1) Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A (Antropometri) : BB= 43 kg, TB:149 cm
B ( Biomechanical) : GDS : 446
Kalium : 2.90
Hemoglobin : 9.1
Hematokrit : 26.60
Jumlah Leukosit : 3.0
CKMB : 29
C (Clinical Sign) : Keadaan umum baik, Kesadaran Composmentis GCS
E4V5M6
D (Diet) : Pasien mendapatkan diit LRG (Lunak Rendah Garam)
2) Pola Nutrisi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan biasanya makan 3x sehari dengan
nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum kurang lebih 6
gelas perhari.
Selama Sakit : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang. Pasien
makan makanan dari RS habis setengah porsi dan minum
air putih kurang lebih 4 gelas perhari.
e. Pola eliminasi
1). BAB
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAB lancar 1x1 dengan
konsistensi lunak berwarna kuning, pasien mengatakan
BAB tanpa pencahar.
Selama Sakit : Pasien mengatakan BAB 1x1 dengan konsistensi lunak

2). BAK
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAK lancar tanpa keluhan 3-4x
sehari
Selama Sakit : BAK pasien dibantu DC dengan urine warna kuning
jernih

ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisis
a. Minuman 250 cc a. Urine 500 cc Intake : 875 cc
b. Makanan 125 cc b. Feses 100 cc Output: 609 cc
c. Infus 500 cc c. IWL 9 cc
Total 875 cc Total 609 cc Balance: +266 cc

f. Pola kognitif dan perceptual

Nyeri :
P : Gangguan oksigenasi
Q : Tertusuk
R : Seluruh punggung
S :4
T : Terus menerus
Kemampuan bicara : dapat berbicara lancar dengan baik
Kemampuan membaca : dapat membaca
 g. Pola konsep diri
Sebelum Sakit : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan 2 anak
Saat Sakit : Pasien mengatakan perannta sebagai ibu rumah tangga tidak
dapat dijalankan sepenuhnya.

h. Pola koping
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu diceritakan
dengan keluarga.
Saat Sakit : Pasien sering bertanya kepada perawat atau dokter tentang
penyakitnya
i. Pola seksual-reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan dan tidak mengalami gangguan dalam sistem
reproduksi.

j. Pola peran hubungan

Sebelum sakit : pasien aktif dalam kegiatan masyarakat seperti kumpulan PKK
dan lain-lain.
Saat sakit : pasien tidak dapat berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat.

k. Pola nilai dan kepercayaan

Agama : Islam
Ibadah : pasien mengatakan terhambat dalam beribadah.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah
1). Kesadaran : Composmentis E4V5M6
2). Tanda-Tanda Vital
a) Tekanan Darah : 180/100 mmHg
b) Nadi : 90x/menit, reguler, kuat
c) Pernafasan : 32x/menit
d) Suhu : 38.50C
b. Pemeriksaan Head To Toe
1). Kepala : Bentuk normal, rambut dan kulit kepala bersih
2). Muka
a) Mata : Bersih, fungsi penglihatan baik, simetris, dilatasi +/+,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu
seperti kacamata.
b) Hidung : Berfungsi dengan baik, sekret (-), nyeri sinus (-), polip (-),
cuping hidung (+), terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
c) Mulut : Kemampuan bicara baik, mukosa keringm bibir simetris, lesi (-
), lidah dan gigi bersih, sekret (-)
d) Telinga : Fungsi pendengaran baik, bentuk simetris, bersih, serumen (-),
nyeri (-)
3). Leher : Tidak ada pembesaran tyroid, teraba nadi karotis, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada lesi, tidak nyeri saat menelan.
4). Dada (Thorax)
a) Paru-paru
- Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi dada (+), tidak ada lesi, tidak
ada jejas, tidak ada massa
- Palpasi : Tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : Dengan suara tambahan Whezing
b) Jantung
- Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis
- Palpasi : Fermitus teraba normal
- Perkusi : Terkesan melebar dibuktikan dengan hasil foto Thorax
- Auskultasi : Vesikular
c) Abdomen
- Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak asites
- Auskultasi : Bising Usus 22x/menit
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Tidak Ada massa mengeras, tidak ada nyeri tekan
d) Genetalia : Bersih, terpasang DC
 e) Ekstremitas
1) Atas : Infus terpasang di tangan kiri, pitting edema (-), akral
hangat, kekuatan otot 2/2
2) Bawah : Akral hangat, pitting edema (-), varises (-), kekuatan
otot 1/1
f) Integumen :Warna kulit sawo matang, lembab bersih

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan 16 Oktober 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Gula darah sewaktu 446 Mg/dL 70-110
Natrium 135.0 Mmol/L 135.0-147.0
Calsium 1.10 Mmol/L 1.00-1.15
Kalium 2.90 Mmol/L 3.50-5.0
Hemoglobin 9.1 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 26.60 % 35-47
Jumlah Trombosit 311 /uL 150-400
Jumlah Leukosit 3.0 /uL 3.6-11.0
CKMB 29 /uL 0-24

b. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
X Foto Thorax AP COR : Apeks melebar ke
laterokaudal
Klasifika arkus aorta
Pulmo : Corakan vaskuler
meningkat dusertai
blurring vaskuler
Tampak bercak pada kedua
perihiler
 Tampak kesuraman homogen
pada lateraobasal hemithorax
kanan kiri.
Diafragma baik, sinus
kostafrenikus kanan kiri suram
Tulang dan soft tissue baik

Kesan :
Kardiomegali LVH
Klasifikasi arkus aorta
Gambaran edema pulmonum
Efusi pleura dupleks

6. TERAPI MEDIS
Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Tanggal Kandungan
Cairan IV:
RL 20 tpm Kristaloid ; Untuk
Natrium menggantik
Chlorida, an cairan
Kalium, tubuh yang
Kalsium, Laktat hilang.
Mengemba
likan cairan
elktrolit,
untuk
resusitasi
cairan

Obat Peroral:
Paracetamol 500mg Antipiretik ; Untuk
mengobati
 rasa sakit
ringan
hingga
sedang,
mulai dari
sakit
kepala,
nyeri haid,
sakit gigi,
nyeri sendi,
dan nyeri
yang
dirasakan
selama flu,
untuk
meredakan
demam.

Spironolac 25mg Deuritik ; Untuk

mengobati
tekanan
darah
tinggi

Menurunka
n tekanan
Candesartan 8mg Penghambat darah
reseptor
amiotensin II
(ARB) ;
canderin

Nitrokaf 2,5mg
 Vasodilator ;
Gelyeryl
trinitrate (nitri
gliseril)

Obat Parenteral:
Ranitidin 50mg/ Mengatasi
2ml H2 Histamin mual
Blocker muntah

Furosemid 2ml Deuritik ; Membuang

cairan atau
garam
berkebih di
dakam
tubuh
melalui
urine

Ceftriaxone 1g Antibiotik ; Mengobati

dan
mencegah
infeksi
bakteri