KASUS :

Ny.D datang ke rumah sakit x pada tanggal 08 november 2019, pukul 14.15 wib, bersama
dengan suaminya. Ny.d adalah seorang ibu rumahtangga dan mempunyai 1 orang anak. Ny.d
datang ke rs dengan berbagai keluhan yaitu : sangat merasakan nyeri dibagian kedua
payudaranya, munculnya benjolan dan berwarna hitam, terdapat push, menjerit kesakitan,
merasakan agak sesak, tidak bernapas normal seperti biasanya, nafsu makan pun sudah mulai
berkurang, dan sangat cemas dengan sakit yang dia derita, ny.d merasa seakan akan kanker
payudara ini adalah suatu cobaan yang diberikan tuhan kepadanya.
 ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF

I. PENGKAJIAN AWAL

A. Identitas Klien

1. Nama : Ny. D

2. Tempat tanggal lahir / usia : Medan, 11 April 1972

3. Usia : 45 tahun 11 bulan

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Agama : Islam

6. Pelaku rawat : Suami dan Anak

7. Alamat : jl. sering

8. Pendidikan Terakhir : SD

9. Status : Menikah

10. No. RM : 0001675098

11. UPK/Dokter : dr. Henny Anggraini Sadeli, Sp. S(k)

12. Diagnosis : Ca.Mammae berstadium IV

13. Tanggal Masuk RS : 08 November 2019

14. Tanggal Pengkajian : 08 November 2019

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. L

Usia : 49 th

Hubungan dengan pasien : Suami

Alamat Rumah : jl.sering

C. Identitas Orang Tua / Wali / Pelaku Rawat Lain

Ibu Ayah
1. Nama : Ny. E 1. Nama : Tn. B
2. Usia : meninggal (Ca.Mammae) 2. Usia : meninggal
3. Pendidikan: SD 3. Pendidikan: SD
4. Pekerjaan : IRT 4. Pekerjaan : -
5. Agama : Islam 5. Agama : Islam
6. Alamat : Kabupaten deli serdang 6. Alamat : jl.sering

Suami klien Anak klien

1. Nama : Tn. L 1. Nama : Ny. C
2. Usia : 49 2. Usia : 22 th
3. Pendidikan: SD 3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : wiraswasta 4. Pekerjaan : IRT
5. Agama : Islam 5. Agama : Islam
6. Alamat : jl.sering 6. Alamat :jl.sering

D. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama :

Klien mengatakan sangat merasakan nyeri dan sakit di bagian kedua payudaranya,
sangat cemas, sesak, dan sudah tidak nafsu makan.

2) Riwayat kesehatan sekarang

Klien pada saat ini hanya bisa menjerit dengan sakitnya dan pasrah dengan
keadaannya. Klien kelihatan cemas, lemah dan lesu.

3) Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan pernah dioperasi pengangkatan benjolan di payudaranya sebelah

kanan sekitar 8th yg lalu.

4) Riwayat kesehatan keluarga

 Keluarga tidak ada yang mengidap penyakit kanker.

5) Riwayat psikososial spiritual :

a) Konsep Diri

 Body image /gambaran diri : Klien dan keluaga tidak merasa malu dengan keadaan
saat ini yang klien takutkan hanya tidak bisa mengurus anaknya dan suaminya karena
keadaannya saat ini.
 Identitas Diri : Klien mengatakan dirinya merupakan seorang ibu
rumah tangga yang mengurusi rumah, mengurusi 1 anak lainnya ,dan mengurusi
suaminya.
 Ideal Diri : Klien berkata harapannya ialah ingin segera pulang
dan sembuh agar bisa segera bertemu dengan keluarga yang ada di rumah.
 Peran Diri :Dengan keadaan klien saat ini, klien tidak dapat
melaksanakan perannya menjadi seorang ibu bagi anaknya dan seorang istri bagi
suaminya

b) Pola Koping :

Apabila klien memiliki masalah klien selalu bercerita terkait segalanya kepada anaknya
yang ke selain kepada suaminya, pengambilan keputusan tetap berada pada suaminya.

c) Kecemasan :

Klien memiliki kecemasan tidak dapat tidak ada harapan buat sembuh lagi.

d) Spiritual :

Klien selama sakit dan di Rumah Sakit tetap berjalan seperti biasa seperti shalat dzikir
dan berdoa, wudhu dilakukan dengan bertayamum dan shalat dengan tiduran.

e) Status social :

Hubungan klien dan keluarga sangat baik, klien juga aktif dalam kegiatan pengajian
dan pkk di sekitar lingkungan rumahnya. Keluarga selalu memberikan support untuk klien
baik itu suami, dan anaknya.

f) Pola persepsi sehat dan manajemen kesehatan Sehat :

 menurut klien adalah keadaan yang dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Jika ada
keluhan biasanya klien ke puskesmas dekat rumahnya seperti mengecek benjolan
dipayudaranya.

g) Pola persepsi kognitif :

Klien dan keluarga mengetahui bagaimana keadaanya saat ini dan kemungkinan
kedepannya harus lebih waspada tentang menghadapi sakit yang seperti itu.

h) Status Sosial Ekonomi Keluarga :

Keadaan Ekonomi Klien sehari-hari menjadi ibu rumah tangga sedangkan suaminya
hanya buruh harian lepas yang penghasilanya tidak menentu. Klien dan keluarga mengunakan
BPJS dalam mendapatkan pelayanan kesehatannya.

E. Pengkajian Fisik

1. Kesadaran : Compos Mentis

2. GCS :E4V5M5 (jika dilakukan motorik, klien hanya bisa melindungi

anggota geraknya

3. Penampilan umum : Klien tampak lemah kontak mata tidak adekuat namun klien
dapat di ajak berkomunikasi tetapi dengan menjerit kesakitan.

4. TTV :

TD = 130/90 mmHg,

Nadi = 72x/menit,

RR = 16 x/menit,

Suhu = 37,0 °C 4)

Skala nyeri : 9

Antropometri BB : 53 kg TB : 144 cm IMT : 25,55 kg/m2

5. Pemeriksaan FISIK

1. Pemeriksaan kepala
a) Inspeksi : Bentuk (Simetris/ Tidak), Kulit kepala (Bersih/Berminyak), Rambut
(Rontok/Merah), Lesi (Ada/Tidak)

b) Palpasi : Nyeri tekan (Ada/Tidak) Rambut rontok sedikit klien belum keramas sejak
pertama masuk rumah sakit.

2. Wajah

a) Inspeksi : Bentuk (Simetris/ Tidak), Lesi (Ada/Tidak)

b) Palpasi : Nyeri tekan (Ada/Tidak) Klien tidak dapat mengemukan pipi bagian kiri,
jika tersenyum nampak bibir tidak simetris.

3. Mata

a) Inspeksi : Kelengkapan (Ya/Tidak), Kesimetrisan mata (Ya/Tidak), Kelopak mata/

palpebral oedem (Ada/Tidak), Lesi (Ada/Tidak), Anemis (Ya/Tidak), Warna
iris (Hitam)

b) Palpasi : Nyeri tekan (Ada/Tidak), Kelenjar mata (Normal/Nyeri/Keluaran)

4. Hidung

a) Inspeksi : Lesi (Ada/Tidak), Perdarahan (Ada/Tidak), Pembengkakan Polip

(Ada/Tidak), Pernapasan cuping hidung (Ada/Tidak) Terpasang alat bantu
napas (Ya/Tidak), Jenis: nasal canul 2 lt

b) Palpasi : Nyeri tekan (Ada/Tidak)

5. Mulut

a) Inspeksi : Lesi (Ada/Tidak), Mukosa Bibir (Lembab/Kering, Intact/Lesi), Warna Lidah

(Normal/Putih/Putih Kekuningan), Gigi karies (Ada/Tidak).

6. Telinga

a) Inspeksi : Lesi (Ada/Tidak), Peradangan (Ada/Tidak), Sekret (Ada/Tidak)

b) Palpasi : Nyeri tekan (Ada/Tidak)

7. Leher
a) Inspeksi : Bentuk (Simetris/Tidak), Peradangan (Ada/Tidak)

b) Palpasi : Nyeri tekan (Ada/Tidak)

8. Dada/ Thoraks

a) Inspeksi : Bentuk (Simetris/ Tidak), Retraksi otot bantu nafas (Ya/Tidak), Pola nafas
(Normal/ Tidak), Susunan ruas tulang (Normal/ Tidak), Deformitas
(Ada/Tidak)

b) Palpasi : Taktil vremitus getaran antara kanan dan kiri (Simetris/Tidak)

c) Perkusi : Suara Lapang Paru (Resonan/ Hiper Resonan)

d) Auskultasi : Suara Napas (Vesikuler/ Ronchi/ Wheezing/ Stridor/ Rales).

9. Payudara

a) Inspeksi : Bentuk (Simetris/Tidak), Warna Areola (coklat)

b) Palpasi Nodus Limfa : Nyeri Tekan (Ya/Tidak), Massa Abnormal (Ada/Tidak)

10. Jantung

a) Inspeksi : Palpitasi (Ada/Tidak)

b) Perkusi : Pembesaran Jantung (Ada/Tidak)

c) Auskultasi : Irama (Reguler/Ireguler), Bunyi Jantung (Normal, Murmur, Galops)

11. Abdomen

a) Inspeksi : Bentuk (Simetris/Tidak), Striae (Ada/Tidak), Lesi (Ada/Tidak).

b) Auskultasi : Bising usus 6x/menit.

c) Palpasi : Nyeri tekan (Ada/Tidak), Kandung Kemih distensi (Ya/Tidak).

12. Ekstremitas
a) Inspeksi : Lesi (Ada/Tidak), Edema (Ada/Tidak), Deformitas (Ada/Tidak),
Clubbing Finger (Ada/Tidak), Sianosis (Ada/Tidak) Kekuatan Nadi
Perifer (,/Lemah/Tidak Teraba), Pergerakan: (Normal, Kaku).

13. Genitalia & Anus

a) Inspeksi : Lesi (Ada/Tidak), Hemoroid (Ada/Tidak), Keluaran dari vagina

(Ada/Tidak) Pembesaran Limfa (Ada/Tidak).

14. Kulit

a) Inspeksi : Kebersihan (Bersih/Tidak), Warna (Normal/Ikterik/Albino), Turgor

(Normal/Lambat), HIperpigmentasi (Ada/Tidak)

15. Kelenjar Getah bening

a) Inspeksi : Pembengkakan (Ya/Tidak), Eritema (Ya/Tidak).

b) Palpasi : Nyeri tekan (Ya/Tidak).

F. Pemeriksaan 12 Saraf Kranial

Pemeriksaan saraf kranial Keterangan

Nervus I Olfactorius Klien dapat membedakan bau kopi, teh, dan
sabun
Nervus II Opticus Klien dapat membaca buku dengan bantuan
kacamata.
Nervus III, IV dan VI Okulomotorius, Gerakan bola mata klien normal dapat
Trochlearis dan Abdusen mengikuti gerakan jari pemeriksa, ukuran
pupil dalam batas normal 3 mm, reflek
cahaya baik, klien dapat menggerakan mata
ke bawah, kedalam dan kesisi luar, dapat
membuka dan menutup mata.
Nervus V Trigeminus Klien dapat menggerakkan rahang ke semua
arah, saat klien memejamkan mata dan diberi
sentuhan kapas klien dapat merasakannya
Nervus VII Fascialis Wajah simetris, klien mampu mengerutkan
dahi, tidak simetris jika tersenyum,klien
tidak dapat bersiul, menutup kelopak mata,
namun tidak dapat mengangkat alis., klien
tidak dapat membedakan rasa manis, asin,
dan pahit.
Nervus VIII Vestibularis Vestibularis
Tidak ada gangguan pendengaran, klien
masih mendengar suara detik jam. Saat
diperiksa “past pointing test” klien dapat
menyentuh ujung jari kanan dan kiri dengan
mata tertutup fungsi vestibular seimbang.
Nervus IX Glosofaringeus Klien dapat membedakan rasa manis dan
asin, klien dapat menggerakkan lidah ke
atas, ke bawah dan ke samping.
Nervus X Vagus Klien tidak mampu menelan makanan
dengan baik
Nervus XI Aksesorius Klien dapat mengangkat bahu sebelah kanan
tidak bahu sebelah kiri
Nervus XII Hipoglosus Lidah klien simetris, bisa digerakan dari sisi
satu ke sisi yang satu lagi.

G. Data Penunjang:

Pemeriksaan Laboratorium, pemeriksaan darah dan biopsi.

  ANALISA DATA

No. Synptom etiologi problem

1 DS : klien mengatakan Pembelahan sel abnorml Nyeri
sangat nyeri dan sakit
dibagian kedua Muncul benjolan
payudaranya dan diseluruh
tubuhnya. Kanker payudara
DO : k/u lemah, menjerit
kesakitan, skala nyeri 9 Kematian jaringan

nyeri
2 DS : klien mengatakan Hyperplasia pada sel mammae Ketidak efektifan
mengalami sesak dan napas pola napas
terasa pendek. Mendesak jaringan mammae

DO : klien terlihat bernapas Peningkatan konsisten mammae

dengan cupping hidung,
fase ekspirasi lama, Mammae membengkak
terpasang O2 : 2 lt. mendesak jaringan luar

Ekspansi paru menurun

Penurunan energi dan

kelelahan

Gangguan pola napas

3 DS : klien mengatakan Kanker payudara Nutrisi kurang dari

perubahan sensasi rasa, kebutuhan tubuh
sering mual dan muntah Terapi kemoterapi
setelah menjalani
kemoterapi, kurang selera Bekerja pada bagian atas
makan dan ludah terasa saluran cerna
 lengket.
Memicu mual dan muntah
DO : k/u lemah, terpasang
O2, tidak tertarik untuk Nafsu makan berkurang
makan, mukosa mulut
kering, bb menurun.
4 DS : klien mengatakan Kanker payudara stadium IV Ansietas
sangat sedih dan cemas
dengan keadaannya yang Tidak menerima dengan
sekarang, dan terkadang keadaannya
hilang harapan untuk
melangsungkan hidup lagi Gelisah
di dunia ini.
cemas
DO : k/u lemah, kurang
bersemangat, mencucurkan
airmata, melamun dan
berdiam diri.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. nyeri b/d kematian jaringan dan pembelahan sel abnormal d/d klien mengatakan
sangat nyeri dan sakit dibagian kedua payudaranya dan diseluruh tubuhnya.

2. ketidak efektifan pola napas b/d ekspansi paru menurun d/d klien mengatakan
mengalami sesak dan napas terasa pendek.

3. nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d efek kemoterapi d/d klien mengatakan
perubahan sensasi rasa, sering mual dan muntah setelah menjalani kemoterapi, kurang selera
makan dan ludah terasa lengket.

4. ansietas b/d proses penyakit d/d klien mengatakan sangat sedih dan cemas dengan
keadaannya yang sekarang, dan terkadang hilang harapan untuk melangsungkan hidup lagi di
dunia ini.