Anda di halaman 1dari 126

FORMULIR

REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT

dr. Sugianto PS., Sp.An


RSUD Puruk Cahu
dr Sugianto PS, Sp.An Pendidikan, Pekerjaan dan Organisasi
• 2002, Lulus FK USU, Medan
• 2003, dr PTT di Lamandau, Kalteng
• 2005, dr PTT di Pulang Pisau, Kalteng
• 2006, PNS di Murung Raya, Kalteng
• 2007, Sekretaris IDI Cabang Murung Raya
• 2013, Lulus SpAn FK Unair, Surabaya
• 2014, Penugasan SpAn di Gunung Mas, Kalteng
• 2016, Ketua Tim Akreditasi RSUD Puruk Cahu, Kalteng
• 2017, Ketua IDI Cabang Murung Raya
• 2019, Wakil Ketua TKMB BPJS Cabang Barito Utara
• 2019, Anggota Denwas RSUD Puruk Cahu
Pelatihan Trainer
• 2016, Tutor Code Blue, FK UGM-RSUD Puruk Cahu
• 2017, K3 Rumah Sakit, Dinkes Yogyakarta
• 2017, TOT BNSP, LSP FIT Yogyakarta
• 2017, TOT TTPK, RS Siloam - PPSDM Kemenkes
• 2018, TOT Verifikator P2KB IDI, BPPK Ciloto
• 2018, TOT Pediatric BASIC, APSCCEM

dr. Sugianto PS., Sp.An 2


Pokok Bahasan
1. Tinjauan Umum Rekam Medis
2. Desain Formulir Rekam Medis
3. Rekam Medis Elektronis
dalam Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
4. Formulir Asuhan
5. Formulir Hak Pasien & Keluarga
6. Formulir Ikhtisar
7. Pengelolaan dan Pelaporan Rekam Medis

dr. Sugianto PS., Sp.An 3


1. Tinjauan Umum Rekam Medis

dr. Sugianto PS., Sp.An 4


Definisi Rekam Medis
• Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien (PMK 269/2008)
• Dokumen apa yang diarsipkan ke dalam
berkas rekam medis dan apa yang tidak
perlu masuk dalam berkas rekam medis?
• Asesmen pasien, persetujuan tindakan
medis dan resume medis pasti disimpan
dalam rekam medis.
• Tetapi perhitungan billing pelayanan pasien, resep obat, permintaan gizi,
formulir PPI, formulir handover pasien, pelayanan kerohanian dll apakah
semuanya turut dimasukkan ke dalam berkas rekam medis?
dr. Sugianto PS., Sp.An 5
Regulasi & Acuan Rekam Medis
1. UU No 29/2004 tt Praktik Kedokteran psl 46, 47, 48.
2. UU No 11/2008 tt Informasi dan Transaksi Elektronik
3. UU No 44/2009 tt Rumah Sakit psl 29 ayat 1(h)
4. PP No 46/2014 tt Sistem Informasi Kesehatan
5. Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008 tt Rekam
Medis
6. Permenkes No 290/Menkes/III/2008 tt Persetujuan
Tindakan Kedokteran
7. Permenkes No 36/2012 tt Rahasia Kedokteran
8. Permenkes No 82/2013 tt SIMRS
9. Manual Rekam Medis, Konsil Kedokteran Indonesia,
2006.
10. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis
Rumah Sakit di Indonesia Revisi 2, Ditjen Binyanmed
Kemenkes RI, 2006.
dr. Sugianto PS., Sp.An 6
Aspek rekam medis: MR ALFRED

• Medical care
• Reminder
• Administrative
• Legal
• Financial
• Research
• Education
• Documentation
dr. Sugianto PS., Sp.An 7
Profesional Perekam Medis
• Indonesia à PORMIKI,
Perhimpunan Profesional
Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan Indonesia
• Di luar negeri:
• Amerika Serikat: AHIMA
• Internasional: IFHRO àIFHIMA
• Regulasi: PMK 55 2013 tt
Pekerjaan Perekam Medis
dr. Sugianto PS., Sp.An 8
Permenkes 269/2008 & SNARS
• PMK 269/2008 tt Rekam Medis sudah sangat ketinggalan
• Draf Permenkes yang baru tentang rekam medis belum terbit
• Elemen-elemen penilaian dari Standar Nasional Akreditasi Rumah
Sakit (SNARS) Edisi 1 dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) jauh
lebih lengkap membahas formulir rekam medis RS
• SNARS bukan produk hukum, bagaimana legalitasnya?

dr. Sugianto PS., Sp.An 9


Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
(SNARS) Edisi 1
1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
2. Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas pelayanan (ARK)
3. Hak Pasien & Keluarga (HPK) Standar
4. Asesmen Pasien (AP) Pelayanan
5. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) Berfokus
6. Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) Pasien
7. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
8. Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE)
9. Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP)
10. Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI)
11. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) Standar
12. Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) Manajemen
Rumah Sakit
13. Kompetensi & Kewenangan (KKS)
14. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
15. Program Nasional
16. Integrasi Pendidikan Kesehatan Dalam Pelayanan
(IPKP)
Rekam medis dalam SNARS
• Bab yang membahas tentang Rekam Medis
adalah Manajemen Informasi dan Rekam
Medis (MIRM) tetapi formulir rekam medis
paling banyak disinggung Bab Akses ke RS
dan Kontinuitas Pelayanan (ARK), Asesmen
Pasien (AP), Pelayanan dan Asuhan Pasien
(PAP) dan Bab Pelayanan Anestesi dan
Bedah (PAB).
• Formulir rekam medis juga diamanatkan
dalam Bab Manajemen Komunikasi dan
Edukasi (MKE), Hak Pasien dan Keluarga
(HPK), Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dll.

dr. Sugianto PS., Sp.An 11


Status Kepemilikan Dokumen
Rekam Medik

ISI: BERKAS:
Kepunyaan
Pasien Kepunyaan RS

Menurut pasal 12 ayat 3 Permenkes 269/2008:


Isi Rekam Medis = Ringkasan Rekam Medis

dr. Sugianto PS., Sp.An 12


2. Desain Formulir Rekam Medis

dr. Sugianto PS., Sp.An 13


Formulir Rekam Medis
• Formulir Rekam Medis:
• Formulir fisik = lembar isian, secarik kertas yang
memiliki ruang untuk diisi atau dicentang
• Formulir elektronik = tampilan di layar monitor
yang menyediakan space untuk menangkap data
yang diketikkan
• Bagian utama formulir kertas: Heading,
Instruction, Body dan Close.
• Batas kiri body minimal 2 cm dari tepi kiri,
untuk mengakomodir punching hole
• Penempatan nama & nomor formulir:
• Logo dan nama RS di kiri atas
• Nama/Judul formulir ditempatkan di tengah atas
• ID Pasien ditempatkan di kanan atas
• Nomor formulir ditempatkan di kiri/kanan atas
atau kiri/kanan atas
dr. Sugianto PS., Sp.An 14
Menyiapkan formulir Rekam Medis
1. Daftarkan semua jenis formulir yang diminta oleh Permenkes 269/2008, Pedoman
Penyelenggaraan RM Rev 2 dan Standar Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1.
2. Tentukan tujuan desain setiap formulir dengan mengidentifikasi variabel apa saja yang
wajib ada (data minimal yang diminta standar)
3. Rancanglah bentuk formulir sesederhana mungkin dan usahakan agar metode pengisian
dilakukan sebisa mungkin dengan cara mencentang (checklist)
4. Pastikan tersedia ruang yang memadai untuk mencantumkan identitas pasien, pencatatan
waktu dan tanda tangan. Identitas minimal adalah Nama, Nomor Rekam Medis dan Tanggal
Lahir.
5. Tinjau ulang semua formulir secara menyeluruh untuk :
1. keseragaman bentuk dan ukuran kertas (biasanya A4)
2. menghindari kesalahan ejaan dan tata naskah
3. menghindari dua kali pencatatan (redundant)
4. menjamin keterkaitan antar data dan kesinambungan informasi
5. mengurangi timbunan formulir dalam jumlah yang besar
6. memastikan pengisian formulir tidak menyita waktu tenaga kesehatan
6. Setiap formulir harus diberikan nama/judul dan nomor seri identifikasi formulir
dr. Sugianto PS., Sp.An 15
Kaidah penulisan dalam rekam medis
• Gunakan bahasa yang baku • Diagnosis ditulis dengan huruf
• analisis, bukan analisa balok sesuai tata nama Singkatan
• anamnesis, bukan anamnesa dan simbol yang boleh dipakai
• apotek, bukan apotik harus sesuai daftar yang sudah
• blangko, bukan blanko ditetapkan RS
• diagnosis, bukan diagnosa • Tidak boleh menuliskan singkatan
• jadwal, bukan jadual yang bisa membingungkan
• nomor, bukan nomer • S.C bisa berarti Sectio Cesaria tapi
• objektif, bukan obyektif juga bisa berarti subcutan
• risiko, bukan resiko • Apabila terjadi kesalahan
• standardisasi, bukan standarisasi penulisan, tidak boleh dilakukan
• subjek, bukan subyek penghapusan à tulisan yang salah
dicoret lalu diparaf petugas

dr. Sugianto PS., Sp.An 16


Berapa banyak
formulir rekam medis
yang harus
disediakan oleh
Rumah Sakit?

dr. Sugianto PS., Sp.An 17


Jenis formulir menurut Pedoman Penyelenggaraan
dan Prosedur Rekam Medis, 2006
1. Pengantar rawat inap 12. Pelaksanaan perawatan 24. Pasca bedah
kesehatan
2. Pendaftaran pasien baru 25. Catatan anastesi
13. Catatan perkembangan
3. Persetujuan rawat inap 26. Visum Et Repertum
14. Data dasar atau ringkasan
4. Riwayat penyakit dan 27. Data Kontrol Istimewa
pemeriksaan fisik 15. Resume asuhan keperawatan
28. Riwayat Kehamilan
5. Persetujuan tindakan 16. Status perinatologi - surat
keperawatan identitas bayi 29. Catatan Prenatal
6. Persetujuan tindakan medis 17. Laporan persalinan 30. Grafik
7. Penolakan tindakan 18. Status perinatologi yang terdiri 31. Neurologi
keperawatan dari 4 set 32. Surveilans Infeksi Nasokomial
8. Penolakan tindakan pemberian 19. Curve list bayi 33. Catatan poliklinik
ASI ekslusif
20. Resume medis perinatologi
9. Penolakan tindakan medis
21. Persiapan operasi
10. Catatan dan instruksi dokter
22. Laporan operasi
11. Ringkasan pulang /resume
23. Prosedur RR

dr. Sugianto PS., Sp.An 18


Ada RS yang mengelompokkan
formulir RMnya sebagai berikut:
F.1 : Identitas dan Data Sosial Pasien
F.2 : Kajian Awal Medis, Perawat, PPA lain
F.3 : Daftar Masalah
F.4 : Hasil Pemeriksaan Penunjang
F.5 : Rencana Penanganan & Clinical
Pathway
F.6 : Tindakan Medis
F.7 : Catatan Perkembangan Terintegrasi
F.8 : Konsultasi
F.9 : Resume Pasien
F.10 : Formulir Khusus
F.11 : Billing & Biaya tindakan dan
perawatan
dr. Sugianto PS., Sp.An 19
Formulir Rekam Medis
RSUD Puruk Cahu
• CM 002 LEMBAR SKRINING RAWAT JALAN • CM 017 PERSETUJUAN UMUM GENERAL • CM 032 SURAT PERNYATAAN PULANG APS
CONSENT
• CM 003A ASESMEN AWAL RAWAT JALAN • CM 033 SURAT KETERANGAN DIAGNOSIS
• CM 018 PERSETUJUAN RAWAT INAP
• CM 003A ASESMEN LANJUTAN RAWAT JALAN • CM 034 PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK
• CM 019 SURAT PERNYATAAN RAWAT INAP UMUM PASIEN
• CM 004 ASESMEN AWAL RAWAT JALAN POLI
KEBIDANAN OBSTETRI • CM 020 SURAT PERNYATAAN RAWAT INAP PBPJS • CM 035 PERMINTAAN CUTI PASIEN
• CM 005 ASESMEN AWAL RAWAT JALAN POLI • CM 021 SURAT PERNYATAAN KENAIKAN RAWAT • CM 036 SURAT KETERANGAN SAKIT
KEBIDANAN GINEKOLOGI
• CM 022 PERSETUJUAN ICU • CM 037 SURAT KETERANGAN DIRAWAT
• CM 006 ASESMEN AWAL GIGI
• CM 023 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN • CM 038 SURAT KONTROL
• CM 007 ODONTOGRAM
• CM 024 PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI • CM 039 FORMULIR KELUHAN KOMPLAIN
• CM 008 HASIL PEMERIKSAAN LAB/DIAGNOSTIK SEDASI
• CM 040A FORM A. EVALUASI MPP
• CM 009 LEMBAR PENEMPELAN SURAT • CM 025 PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN
MEDIS BEDAH CAESAR • CM 040B FORM B. CATATAN IMPLEMENTASI MPP
• CM 010 PERMINTAAN SPIROMETRI
• CM 026 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MATI • CM 040C FORM C. SKRINING MPP
• CM 011 SURAT KETERANGAN BATANG OTAK MBO

• CM 012 SURAT PERMINTAAN FISIOTERAPI • CM 027 FORMULIR DO NOT RESUSITATION DNR

• CM 013 TRIASE • CM 028 SURAT PERYATAAN MENOLAK


RESUSITASI
• CM 014 ASESMEN GAWAT DARURAT
• CM 029 FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH
• CM 015 RINGKASAN PASIEN MASUK DAN DPJP RAWAT INAP
KELUAR
• CM 030 FORMULIR PERMINTAAN BIMBINGAN
• CM 016 SURAT PERMINTAAN MASUK RAWAT ROHANI
INAP
• CM 031 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN
PENGOBATAN

dr. Sugianto PS., Sp.An 20


Formulir Rekam Medis
RSUD Puruk Cahu, sambungan..
• CM 042 RUJUKAN BALIK ANTAR INSTANSI • CM 057D LAPORAN SEDASI • CM 070 GIZI ANAK
• CM 043 PERMINTAAN SECOND OPINION • CM057E LEMBAR OBSERVASI INTENSIF • CM 071MONITORING TRANFUSI
• CM 044 PERMINTAAN SECOND OPINION KE • CM058 LAPORAN OPERASI • CM 072 ASESMEN AWAL RAWAT INAP
RUMAH SAKIT LAIN MEDIS BEDAH
• CM 059 ASESMEN KEPERAWATAN
• CM 045 FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN PERIOPERATIF 1 • CM 073 ASESMEN AWAL RAWAT INAP
KELUARGA TERINTEGRASI (EPKT) MEDIS NON BEDAH
• CM 060 ASESMEN KEPERAWATAN PRE
• CM 046 LEMBAR KONSULTASI OPERATIF • CM 074 MONITORING VITAL SIGN
• CM 047 LEMBAR KOMUNIKASI DAN • CM 061 DAFTAR TILIK KESELAMATAN • CM 075 FORM EWS
EDUKASI KHUSUS PASIEN
• CM 076A LEMBAR OBSERVASI
• CM 048 RINGKASAN MEDIS • CM 062 CHECKLIST PRA OPERASI
• CM 076B FORM OBSERVASI RUJUKAN
• CM 049 RINGKASAN KEPERAWATAN • CM 063 SERAH TERIMA PASIEN PASCA AMBULAN
OPERASI 1
• CM 050 GIZI DEWASA • CM 077 ASESMEN KEPERAWATAN DEWASA
• CM 064 JAWABAN KONSULTASI GIZI
• CM 051 - 054 FORMULIR FISIOTERAPI • CM 078 ASESMEN KEPERAWATAN ANAK
• CM 065 FORM ECG DAN NEONATUS
• CM 055 CPPT
• CM 066 SURAT PERMINTAAN SPIROMETRI • CM 079A-H FORMULIR CLINICAL PATHWAY
• CM 056 LAPORAN ANESTESI RS PURUK CAHU
• CM 067 FORMULIR PERMINTAAN
• CM 057A ASESMEN PRE ANESTESI INDUKSI RADIOLOGI • CM 080 ASUHAN KEBIDANAN OBSTETRI
• CM 057B LAPORAN OBSERVASI DURANTE • CM 068 FORMULIR LABORATORIUM • CM 081 ASSESMEN GINEKOLOGI
ANESTESI PATOLOGI KLINIS
• CM 082 PARTOGRAM PERSALINAN
• CM 057C LAPORAN PASCA ANESTESI DI RR • CM 069 ASESMEN AWAL MEDIS ANAK

dr. Sugianto PS., Sp.An 21


Formulir Rekam Medis
RSUD Puruk Cahu, sambungan…
• CM 002 LEMBAR SKRINING RAWAT JALAN NEONATUS LEBIH DARI 2500 GRAM • CM 108 FORMULIR REKONSILIASI OBAT
• CM 082 PARTOGRAM PERSALINA • CM 096 JADWAL PEMBERIAN MINUMAN • CM 109 FORMULIR SERAH TERIMA OBAT
RUTIN UNTUK NEONATUS BB 2000G-2500G DAN ALKES MILIK PASIEN
• CM 083 PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV
POST SC • CM 097 JADWAL PEMBERIAN MINUMAN • CM 110 FORMULIR PEMANTAUAN EFEK
RUTIN UNTUK NEONATUS BB 2500G-3000G SAMPING OBAT
• CM 084 SERAH TERIMA PASIEN PINDAH
RUANG • CM 098 JADWAL PEMBERIAN MINUMAN • CM 111 FORMULIR INFORMASI PEMBERIAN
RUTIN UNTUK NEONATUS BB 3000G-3500G TRANFUSI DAN PRODUK DARAH
• CM 085 ASESMEN AWAL HAL NYERI HAL 1
• CM 099 JADWAL PEMBERIAN MINUMAN • CM 112 SURAT KEMATIAN
• CM 086 PENGKAJIAN PASIEN JATUH RUTIN UNTUK NEONATUS BB 3500G-4000G
KHUSUS ANAK • CM 113A ASESMEN FISIOTERAPI
• CM 100 JADWAL PEMBERIAN MINUMAN MUSKULOSKELETAL-DIKONVERSI
• CM 087 PENGKAJIAN PASIEN JATUH RUTIN UNTUK NEONATUS BB 4000G-3500G
KHUSUS DEWASA • CM 113B ASESMEN LANJUTAN FISIOTERAPI
• CM 0101 PEMBERIAN MAKANAN AWAL MUSCULOSKELETAL
• CM 088 SKRINING GIZI PADA NEONATUS 1000-1500 GRAM
• CM 113C ASESMEN FISIOTERAPI
• CM 089 DISCHARGE PLANNING • CM 102 PEMBERIAN MAKANAN AWAL PADA KARDIORESPIRASI
NEONATUS KURANG 1500 GRAM
• CM 090 ASESMEN RESTRAIN • CM 113D ASESMEN LANJUTAN FISIOTERAPI
• CM 103 PEMBERIAN MAKANAN AWAL PADA KARDIORESPIRASI
• CM 091 PENGKAJIAN PASIEN AKHIR HAYAT NEONATUS 1500-2000 GRAM
• CM 113F ASESMEN LANJUTAN FISIOTERAPI
• CM 092 JADWAL PEMBERIAN MINUMAN • CM 104 PEMBERIAN MAKANAN AWAL PADA NEUROMUSKULAR
RUTIN UNTUK NEONATUS BB 500G-1000G NEONATUS 2000-2500 GRAM
• CM113E ASESMEN FISIOTERAPI
• CM 093 JADWAL PEMBERIAN MINUMAN • CM 105 INFORMED CONSENT (PEMBERIAN NEUROMUSKULER SENTRAL (PERIFER)
RUTIN UNTUK NEONATUS BB 1000G-1500G SUSU FORMULA PADA BAYI)
• CM 114 CATATAN TINDAKAN
• CM 094 JADWAL PEMBERIAN MINUMAN • CM 106 FETAL INFANT GROWTH CHART FOR KEPERAWATAN
RUTIN UNTUK NEONATUS BB 1500G-2000G PRETERM INFANTS
• CM 095 PEMBERIAN MAKANAN AWAL PADA • CM 107 FORM CATATAN PEMBERIAN OBAT

dr. Sugianto PS., Sp.An 22


Serius, sebanyak ini?
Kenapa tidak EMR
saja?

dr. Sugianto PS., Sp.An 23


• Rumah Sakit menggunakan sekaligus 2 jenis formulir
rekam medis yaitu formulir kertas dan elektronik Isu Formulir
• Belum ada standarisasi desain formulir
• Formulir kertas à waktu tersita untuk mengisi setiap Rekam Medis
formulir rekam medis à porsi waktu pelayanan
pasien berkurang
• Untuk mengurangi jumlah tulisan, diusahakan
formulir dlm bentuk ceklis
• Boros kertas krn kebutuhan asesmen unik sehingga
selalu ada 2 pilihan buruk:
1. memperbanyak jenis-jenis formulir RM untuk setiap
populasi, atau
2. memperbanyak ceklis untuk mengakomodasi semua
kebutuhan dalam satu formulir yang tebal sekali
• Pekerjaan PPA (dokter, perawat) lebih berat lagi
karena selain mengisi formulir fisik juga harus
mengisi SIMRS
• Beban dipersulit lagi dengan keharusan melengkapi
isian bermacam-macam aplikasi elektronik yang
belum saling bridging
dr. Sugianto PS., Sp.An 24
3. Rekam Medik Elektronik
dalam
Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit

dr. Sugianto PS., Sp.An 25


Rekam Medis Elektronik (RME)
An electronic record of health-related
.
information on an individual that can be created,
gathered, managed, and consulted by authorized
clinicians and staff within one health care
organization.
National Alliance for Health Information Technology. Report To The Office
Of The National Coordinator For Health Information Technology On
Defining Key Health Information Technology Terms. Department of Health
and Human Services. 2008

• RME à less paper, paperless


• RME = jantungnya Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit (SIMRS)
• RS wajib memiliki SIMRS (psl 3 ayat 1 Permenkes No
82 Tahun 2013 tt SIMRS)
dr. Sugianto PS., Sp.An 26
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit
(SIM RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian MIRM 1


1. Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS. (R)
2. RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga
ARK.2)
3. RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga publik
dapat mengetahui tempat / fasilitas yang masih tersedia. (O,W) (lihat juga
ARK.2)
4. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS yang memiliki kompetensi dan
sudah terlatih. (D,W)

dr. Sugianto PS., Sp.An 27


SIMRS GOS versi 2
• Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit, Generic Open Source
• Dibuat menggunakan bahasa pemrograman PHP dan pengolahan database
menggunakan MySQL
• Source code disediakan secara gratis oleh Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan Kemenkes RI
• Ekosistem: RS-RS yang sudah terdaftar dalam RS Online dan telah
mengajukan secara resmi ke Kemenkes untuk mendapatkan source codenya
• Aplikasi tidak “siap pakai” sehingga source code harus dikembangkan lagi
oleh tenaga IT RS (wajib ada) sesuai kebutuhan RS
• Kekurangan: perlu birokrasi tersendiri untuk mendapatkan source code;
developer local mengeluh lebih baik menulis ulang program daripada
mengembangkannya; formulir asesmen dan asuhan pasien tidak tersedia

dr. Sugianto PS., Sp.An 28


dr. Sugianto PS., Sp.An 29
SIMRS GOS Versi 2

Integrasi
DASHBOARD
SIMRS GOS SISRUTE INTERNAL RS
Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit
Generic Open Source KEMENKES 8

upgrade
FRONT OFFICE + BACK OFFICE q Mempermudah RS dalam
mengimplementasikan SIMRS GOS
VERSI 1 VERSI 2 q Integrasi dengan SISRUTE, SIRANAP,
Pendaftaran Online & Dashboard Yankes
dr. Sugianto PS., Sp.An 30
Modul-modul pada SIMRS GOS

VERSI 1 VERSI 2
q Modul Registrasi Modul Front Office Modul Back Office Modul Integrasi
q Modul Rawat Jalan 1. Pendaftaran 1. Gudang 1. e-Klaim
q Modul Pembayaran 2. Gizi dan Nutrisi 2. SEP BPJS
2. Admission Rawat Inap
q Modul Apotik (optional) 3. SIRS
3. Pelayanan Rawat Jalan
q Modul Rawat Inap 3. Akuntansi / Keuangan 4. Dashboard RS yang
q Modul admission 4. Pelayanan Rawat Inap
4. Decision Support terintegrasi dengan
q Modul Laboratorium 5. Pelayanan IGD
Systems (optional) Dashboard Kemkes
q Modul Radiologi 6. Pelayanan Laboratorium 5. Administrator 5. SIRANAP
q Modul Rekam Medik 7. Pelayanan Radiologi 6. Ketersediaan Tempat 6. SISRUTE (Plus
q Modul Kamar Operasi 8. Pelayanan Apotik Tidur Telemedicine)
q Modul Keperawatan 7. Business Intelligence 7. Pendaftaran Online
9. Pelayanan Kamar Operasi
q Modul Gudang/Logistik (Android, IOS) 8. SMS Gateway
10. Billing/ Pembayaran
(optional) 9. Dashboard Farmasi

dr. Sugianto PS., Sp.An 31


SIRSAK
• Sistem Informasi RS Ala KARS
• Dikembangkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Ekosistem: RS yang mengajukan permintaan & RS pengguna SISMADAK (Sistem
Manajemen Dokumen Akreditasi), aplikasi wajib dalam rangka survei akreditasi
• Mengakomodir asesmen dan pendataan asuhan medis, asuhan keperawatan,
asuhan gizi dan asuhan farmasi. Baik pada Pasien Rawat Jalan, Rawat Inap dan
Rawat IGD. Juga tersedia formulir CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi)
• Fitur autoupdate, sehingga RS bisa mendapatkan fitur terbaru yang sedang
dikembangkan oleh KARS
• Kemampuan bridging ke Sismadak, BPJS, E-Klaim, SIRANAP, SIRS Online
• Kekurangan: Masih tahap awal, modul-modul back office masih sederhana

dr. Sugianto PS., Sp.An 32


DUKUNGAN TEKNOLOGI INFORMASI KARS
Dikelola oleh RS

SISMADAK
KARS Sistem Manajemen Dokumen SIKARS
• Dokumen (Tersimpan di Server http://akreditasi.kars.or.id

RS) Standar Instrumen Penilaian• Data Rumah Sakit


• Indikator Mutu (IMUT) Benchmark IMUT
• Data Surveior
• Profil RS • Pelaporan Hasil Survei,
• Laporan IKP (Insiden Keselamatan Rekomendasi
Pasien) • Penjadwalan Survei
1. Pelaporan IMUT
Bulanan
Sinkronisasi Data IMUT 2. Pelaporan IKP
SIRSAK ReDOWSKo
• Data Pasien Sistem Informasi RS
• Data PPA (Profesional Pemberi SEP - VClaim
Asuhan) BPJS
• Rekam Medis (Asesmen Awal +
Ulang) E-Klaim
• Asuhan Terintegrasi: Medis, InaCBG
Keperawatan, Gizi, Farmasi
• Inventori Obat dan Alat SIRANAP
SIRANAP Webinar
Penunjang
dr. Sugianto PS., Sp.An 33
Pengelolaan Asuhan Pasien
Menggunakan SIMRS SIRSAK

KARS
dr. Sugianto PS., Sp.An 34
Asuhan Medis

dr. Sugianto PS., Sp.An 35


Frame Work Asuhan Keperawatan

ASESMEN AWAL: Menetapkan Diagnosis Keperawatan dan


Tujuan Keperawatan
• Riwayat kesehatan
• Pengkajian Fisik
• Alergi
• Asesmen Nyeri Intervensi Keperawatan
• Asemen Risiko Jatuh
• Skrining Nutrisi
• Agama, Nilai, Spiritual
dan Budaya Implementasi Keperawatan &
• Sosial Ekonomi
• Status Fungsional Evaluasi
• Kebutuhan Edukasi
• Kebutuhan
Perencanaan Pulang
CPPT
dr. Sugianto PS., Sp.An 36
20
Framework Asuhan Farmasi

dr. Sugianto PS., Sp.An 37


Masuk Rumah sakit

Framework Perawat

Asuhan Gizi Skrining Gizi


Setiap pasien dilakukan skrining ≤ 24 jam
menggunakan perangkat/tool yang telah di validasi.
Hasil screening dokumentasi di EMR

Kurang gizi/Malnutrisi atau Tidak berisiko


berisiko Monitor & skrining ulang

Asesmen/ Intervensi otomatis Pasien makan dan


Pengkajian Gizi dalam EMR Pemantauan asupan

Perawat :
• Memulai Asupan/ Oral Nutrition Suplement (ONS)
dalam 24 jam
• Mengelola situasi kondisi untuk memaksimalkan
asupan makan

Dilakukan Penilaian
Asesmen Gizi Sumber : Alliance to Advance Patient Nutrition Litho in USA
2014

dr. Sugianto PS., Sp.An 38


SIMRS GOS vs SIRSAK

DASHBOARD SIRANAP SITT

Pendaftran
Online SISRUTE SIRS

SIMRS GOS SIRSAK


dr. Sugianto PS., Sp.An 39
Integrasi SIMRS GOS - SIRSAK

SISTEM INFORMASI YANKES


(SIRANAP, SISRUTE, PENDAFTARAN ONLINE)

SIMRS GOS akan menjadikan SIRSAK sebagai


SIMRS GOS acuan formulir asuhan pasien sesuai SNARS
SIRSAK

dr. Sugianto PS., Sp.An 40


RUJUKAN BERJENJANG
FKTL
SIM RS
FKTL
FKTL
FKTP
SIRANAP
SISRUTE
q ICU
q SPGDT q NICU
FKTL
q TELEMEDICINE q PICU
q ICCU
q HCU
q KLS PERAWATAN

dr. Sugianto PS., Sp.An 41


SKEMA INTEGRASI
DASHBOARD YANKES
RS ONLINE
(DASHBOARD)

SIRS SISRUTE

SIMRS

SIRANAP PENDAFTARAN ONLINE

dr. Sugianto PS., Sp.An 42


SIMKES KHANZA
• Open source, 100 % gratis
• Dibangun di atas Java, MySQL dan PHP
• Cross platform: Bisa Windows, Linux dan MacOS
• Dibidani oleh Windarto Nugroho
• Dikembangkan secara dinamis dan demokratis sesuai masukan
pengguna àdukungan yang aktif dari komunitas pengguna
• Bisa digunakan oleh RS, Puskesmas maupun klinik
• Ekosistem fantastis: per April 2019 sudah dipakai oleh 800-an
RS (sepertiga jumlah RS di Indonesia)
• Modul sangat lengkap dan selalu update, baik modul-modul
Front Office sampai Back Office, bahkan sdh memiliki modul
K3RS
• Kemampuan bridging ke BPJS, Inhealth, Dukcapil, dll
• Kekurangan: Formulir asesmen dan asuhan masih belum
memadai, masih sedang dikembangkan

dr. Sugianto PS., Sp.An 43


4. Formulir Asuhan

dr. Sugianto PS., Sp.An 44


Proses Asuhan Pasien oleh setiap PPA
2 blok proses: asesmen & implementasi
1. Asesmen Pasien --> “IAR”
S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesis, pemeriksaan AP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4,
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dll I 1.4.1, 1.5, 4. SKP 6.
2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l. ARK 1, 1.1, 1.2, 2.3, 3.3,
Masalah, Kondisi, Diagnosis, A 4, 4.1, 4.2, 4.3, 5, 5.2.
A untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien AP 1.1, 1.2, 1.3. SKP 6.

ARK 2.1. PAP 2, PAP


P 3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care, R 2.1, 5, AP 2, PAB 5, 7,
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
7.3. SKP 6.

2. Implementasi Rencana, ARK 3.2. PAP 2, EP 2,


Pemberian Pelayanan, PAP 5 EP 2 & 3, PAB 3
EP 5, 5.3, 6, 7.3. PKPO
Intervensi, Monitoring
6, 7
dr. Sugianto PS., Sp.An 16 45
Asesmen = Pengkajian
• Dilakukan sebelum asuhan à menghasilkan diagnosis,
mengidentifikasi kebutuhan asuhan dan menetapkan terapi
• Asesmen terdiri atas 3 proses I-A-R:
• I, Informasi dikumpulkan à(S)ubyektif dan (O)byektif
• A, Analisis à(A)sesmen
• R, Rencana disusun à (P)lan
• Asesmen bisa berupa Asesmen Medis, Asesmen Keperawatan,
Asesmen Gizi, Asesmen Farmasi dll
• Asesmen bisa dilakukan di rawat jalan, IGD maupun rawat
inap
• Asesmen bisa berbentuk Screening, Asesmen Awal, Asesmen
Ulangan dan/atau Asesmen Lanjutan
• Formulir asesmen adalah dokumen RM yang paling banyak

dr. Sugianto PS., Sp.An 46


Asesmen Pasien Pulang/
Rujuk

IGD Rawat Jalan


Pulang
1. Dx baru
/Rujuk Asesmen Awal Asesmen Awal 2. Dx lama
(AP 1.3) (AP 1.2) • akut, setiap 1 bln
• kronis, setiap 3 bln
Asesmen Lanjutan Asesmen Lanjutan
(SKP 6) (SKP 6)

Asesmen Ulang Asesmen Ulang


CPPT (AP 2,2.1) CPPT (AP 2,2.1)

Rawat Inap Pulang/APS/


Meninggal/
Rujuk
Asesmen Awal Asesmen Lanjutan Asesmen Ulang
(AP 1.1) (SKP 6) CPPT (AP 2, AP 2.1)
dr. Sugianto PS., Sp.An 47
Asuhan Pasien - Rawat Inap
Rujuk : -RS yg dpt memenuhi kebutuhan -Form rujukan
-Staf yg menerima -MOU
-Transfer extra, Pendamping -Transportasi
1 2 dst H-2 H-1 H di Rumah

-Asesmen Ulang, CPPT, semua


-Asesmen Awal, M-P PPA -Proses Discharge/Pulang
=As PraBedah -Rawat Intensif, Kriteria, Form -Pemetaan Yan yg dibutuhkan
- Discharge Planning Rekap M-K dirumah & ketersediaannya
- Transfer intra -Pasien & Pelayanan Berisiko -Resume Pasien Pulang
- IGD op cito, As Aw -Rawat Intensif
ringkas -Pengelolaan Nyeri
-Pasien Terminal
-Pulang APS
-Pelayanan Anestesi-Sedasi
Moderat & Dalam
-Pelayanan Bedah
-Transfer intra

dr. Sugianto PS., Sp.An 48


Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta
meningkatkan kesinambungan asuhan di antara profesional
pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer pelayanan pasien
(MPP).

Elemen Penilaian MIRM 13.1


1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien yang ditentukan oleh
rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA (R)
2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)
3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O)

dr. Sugianto PS., Sp.An 49


Isi formulir rekam medis
menurut PMK 269/2008
RAWAT JALAN RAWAT INAP/ODC GAWAT DARURAT/AMBULANS
1. Identitas pasien 1. Identitas pasien 1. Identitas pasien
2. tanggal dan waktu 2. tanggal dan waktu 2. tanggal dan waktu
3. hasil anamnesis 3. hasil anamnesis 3. hasil anamnesis
(keluhan dan riwayat) 4. hasil pemeriksaan fisik dan 4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
4. hasil pemeriksaan fisik penunjang medik medik
dan penunjang 5. diagnosis 5. diagnosis
5. diagnosis 6. rencana penatalaksanaan 6. pengobatan dan/atau tindakan
6. rencana 7. pengobatan dan/atau 7. pelayanan lain
penatalaksanaan tindakan 8. nama dan ttd dr/nakes yang melayani
7. pengobatan dan/atau 8. pelayanan lain 9. kondisi pasien saat tiba
tindakan 9. odontogram klinik (utk gigi) 10. ringkasan kondisi sebelum keluar IGD
8. pelayanan lain 10. persetujuan tindakan medik 11. identitas pengantar pasien
9. odontogram klinik (gigi) 11. catatan observasi klinis/hasil 12. sarana transportasi
10. persetujuan tindakan 12. ringkasan pulang
medik (bila perlu) 13. nama dan ttd dr atau nakes
dr. Sugianto PS., Sp.An 50
Asesmen Awal Pasien
1. status fisik • Asesmen awal rawat inap harus selesai
2. psiko-sosio-spiritual dalam waktu 24 jam, dilihat dari
tanggal/jam pencatatan
3. ekonomi • Asesmen awal rawat jalan dibuat pada
4. riwayat kesehatan pasien pasien baru dan pada diagnosis baru
5. riwayat alergi • Asesmen awal rawat jalan diperbaharui 1
bulan pada diagnosis akut dan 3 bulan
6. asesmen nyeri pada penyakit kronis
7. risiko jatuh • Asesmen awal yang biasanya dipisahkan:
8. asesmen fungsional 1. asesmen nyeri
9. risiko nutrisional 2. risiko jatuh
3. risiko nutrisional
10. kebutuhan edukasi 4. perencanaan pemulangan pasien
11. perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
(Discharge Planning)

dr. Sugianto PS., Sp.An 51


Isi Asesmen Awal
Rawat Jalan (AP 1.2) Rawat Inap (AP 1.1) Gawat Darurat (AP 1.3, MIRM 13.1.1)
1. riwayat kesehatan pasien 1. riwayat kesehatan pasien 1. riwayat kesehatan pasien
2. pemeriksaan fisik 2. pemeriksaan fisik 2. pemeriksaan fisik
3. pengkajian bio-psiko-sosio- 3. bio-psiko-sosio-ekonomi- 3. bio-psiko-sosio-ekonomi-
ekonomi-kultural-spiritual kultural-spiritual kultural-spiritual
4. risiko nutrisional (AP 1.4) 4. waktu kedatangan dan keluar
5. asesmen fungsional (AP 1.4.1) pasien (MIRM 13.1.1)
6. risiko jatuh (AP 1.4.1) 5. ringkasan kondisi pasien saat
7. asesmen nyeri (AP 1.5) keluar dari gawat darurat
8. perencanaan pemulangan (MIRM 13.1.1)
pasien (AP 1.6) 6. instruksi tindak lanjut asuhan
(MIRM 13.1.1)

dr. Sugianto PS., Sp.An 52


Formulir Skrining Masuk Rumah Sakit
(ARK 1)

• Penyaringan pasien ranap atau rawat jalan yang


sesuai dengan kemampuan RS à bisakah
dilayani di RS?
• Skrining dapat dikerjakan di tempat pasien,
ambulans atau sewaktu pasien tiba di RS melalui
kriteria triase, evaluasi visual atau hasil
pemeriksaan sebelumnya
• Keputusan skrining MRS adalah dapat dilayani di
RS (ranap/rajal) atau harus dirujuk karena
sumber daya tidak dimiliki.
• Formulir Skrining tidak disebut dlm PMK 269
atau dalam Pedoman Penyelenggaraan RM,
2006.
• Formulir skrining rawat jalan menentukan pasien
à bisa menunggu antrian, perlu dilayani segera
tanpa antrian atau masuk IGD.

dr. Sugianto PS., Sp.An 53


Formulir Skrining
Rawat Inap
(ARK 1)

• Pada proses admisi pasien rawat


inap, dilakukan skrining kebutuhan
pasien untuk pelayanan preventif,
kuratif, paliatif dan rehabilitatif
• Biasanya bukan merupakan
formulir tersendiri karena
terintegrasi ke dalam triase,
asesemen gawat darurat dan
asesmen awal masuk rawat inap,
baik medis maupun keperawatan

dr. Sugianto PS., Sp.An 54


Formulir Triase
(ARK 1.1)

• Pasien dengan kebutuhan


darurat, sangat mendesak atau
yang membutuhkan pertolongan
segera diberikan prioritas
• Formulir ini tidak disebutkan
dalam PMK 269 maupun dalam
Pedoman Penyelenggaraan RM
2006 tapi diminta dalam ARK 1.1
SNARS Ed 1

dr. Sugianto PS., Sp.An 55


Formulir Asesmen Gawat Darurat
(AP 1.3, MIRM 13.1.1)

dr. Sugianto PS., Sp.An 56


Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan
kondisi pasien keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.

Elemen Penilaian MIRM 13.1.1


1. Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan.
(R)
2. Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar dari unit pelayanan
gawat darurat. (D,O)
3. Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
pelayanan gawat darurat. (D,O)
4. Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)

dr. Sugianto PS., Sp.An 57


Formulir Asesmen Awal Medis
(AP 1.1, ARK 1.2)

dr. Sugianto PS., Sp.An 58


Formulir Asesmen Awal Keperawatan
(AP 1.1,
ARK 1.2)

dr. Sugianto PS., Sp.An 59


Formulir Asesmen Awal Risiko Jatuh
(SKP 6, AP 1.4.1)

MORSE FALL SCALE

SKALA HUMPTY DUMPTY

dr. Sugianto PS., Sp.An 60


Formulir Asesmen Awal Nyeri
(AP 1.5, PAP 6, HPK 2.5)

CONTOH FORMULIR ASESMEN/ASESMEN NYERI


TANGGAL/JAM ASESMEN:
• P:……………………………………………………………………………………………………………………………………
• Q:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
• R:……………………………………………………………………………………………………………………………………
• S:……………………………………………………………………………………………………………………………………
• T:……………………………………………………………………………………………………………………………………
Skala Nyeri NRS
Keterangan:
• P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri à apa yang menjadi penyebab nyeri ?
Rudapaksa, benturan ? Apa yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?
• Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya? Seperti tertusuk benda tajam, tumpul,
sakit, berdenyut, ditusuk jarum, dll?
• R=Regio/Radiasi à Daerah nyeri àdimana rasa sakit itu berada? Menyebar
kemana ?
• S=Severity/Skala : seberapa berat à pakai skala 0 sd 10
• T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri àKapan nyeri datang?
Apakah rasa sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus?

dr. Sugianto PS., Sp.An 61


Formulir Asesmen Awal Gizi/
Skrining Risiko Nutrisional
(AP 1.4)
• Merupakan asesmen awal, jadi bisa
diintegrasikan ke dalam formulir
asesmen awal medis dan atau
asesmen awal keperawatan
• Dikerjakan oleh perawat
• Yang sering dipakai MST
(Malnutrition Screening Tool)
• Asesmen lebih mendalam
(asesmen lanjutan) dilakukan jika
pasien memerlukan intervensi
nutrisi secara khusus
• Asesmen ulang gizi dilakukan
dengan format A-D-I-M-E di CPPT

dr. Sugianto PS., Sp.An 62


Asesmen Gizi Lanjutan
(PAP 4
PAP 5)

dr. Sugianto PS., Sp.An 63


Formulir Early Warning
System (EWS) (PAP 3.1)

dr. Sugianto PS., Sp.An 64


Asesmen Pra Bedah menurut PAB 7

• Asuhan utk pasien bedah dicatat di rekam medis. Utk pasien yg langsung dilayani dokter bedah,
asesmen pra bedah menggunakan asesmen awal rawat inap. Sedangkan pada pasien yg
diputuskan dilakukan pembedahan dalam proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat
dalam rekam medis. Pasien yg dikonsultasikan ditengah perawatan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka asesmen pra bedah juga dicatat di
rekam medis (dengan isi berbasis IAR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis pra operasi dan
pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1)
• Lokasi pendokumentasian dgn kemungkinan 2 situasi :
1. Pasien yg akan dibedah masuk ranap, segera dioperasi, maka asesmen awal = asesmen pra
bedah
2. Pasien ranap dan akan dibedah ditengah masa ranap, maka sebelum dibedah harus
melakukan asesmen pra bedah dan ditulis dlm form tersendiri atau dlm CPPT
Rawat Inap à

As Pra Bedah Form As Pra Bedah atau CPPT


= Asesmen Awal
Formulir Pre Anestesi dan Pre Induksi
(PAB 4 dan PAB 4.1)

Elemen Penilaian PAB.4


1. Asemen pra anestesi dilakukan
untuk setiap pasien yang akan
operasi (Lihat AP.1) (D,W)
2. Hasil asesmen
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.(D,W)
Elemen Penilaian PAB.4.1
1. Asemen pra induksi dilakukan
untuk setiap pasien sebelum
dilakukan induksi. (D,W)
2. Hasil asesmen
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien. (D,W)
dr. Sugianto PS., Sp.An 66
Formulir
Durante
Anestesi/
sedasi
(PAB 6 ep 3)
Elemen Penilaian PAB 6
1. Ada regulasi jenis dan
frekuensi pemantauan
selama anestesi dan operasi
dilakukan berdasar status
pasien pada pra anestesi,
metoda anestesi yg dipakai,
dan tindakan operasi yg
dilakukan.(R)
2. Monitoring status fisiologis
pasien sesuai dgn panduan
praktik klinis (D,W)
3. Hasil pemonitoran dicatat di
form anestesi (D,W)

dr. Sugianto PS., Sp.An 67


Formulir Pasca Anestesi/sedasi
(PAB 6.1 ep 4)

dr. Sugianto PS., Sp.An 68


Formulir Laporan
Operasi (PAB 7.2)
Laporan yang tercatat tentang operasi memuat
paling sedikit:
a) diagnosis pascaoperasi;
b) nama dokter bedah dan asistennya;
c) prosedur operasi yang dilakukan dan rincian
temuan;
d) ada dan tidak ada komplikasi;
e) spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa;
f) jumlah darah yang hilang dan jumlah yang
masuk lewat transfusi;
g) nomor pendaftaran alat yang dipasang
(implan);
h) tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang
bertanggung jawab.

dr. Sugianto PS., Sp.An 69


FORMULIR ASESMEN ULANG à CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
(AP 2, AP 2.1 ep 2)
Kolaborasi PPA REVIEW &
INSTRUKSI PPA VERIFIKASI
melalui CPPT DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN (Tulis Nama, beri
Profesional Termasuk Pasca
Paraf, Tgl, Jam)
Pemberi Bedah (Instruksi
Tgl, Jam (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (DPJP harus
Asuhan ditulis dgn rinci
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) membaca/merevi
dan jelas)
ew seluruh
Rencana Asuhan)
2/2/2019 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m A : • Lapor DPJP
Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target NRS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesik

2/2/2019 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd skala nyeri
palpasi. *Foto Ro Lutut hari Paraf
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra ini bila nyeri DPJP
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
tiap lembar
Paraf … cukup
Dst….

dr. Sugianto PS., Sp.An 70


Formulir Asesmen Ulang Nyeri
( AP 1.5, HPK 2.5, PAP 6 ep 1)

dr. Sugianto PS., Sp.An 71


Formulir Observasi
Intensif/ICU (PAP 3.4)
• Biasanya dipakai di ICU atau Instalasi
Perawatan Intensif lainnya : CCU, HCU,
Recovery Room atau di Ruang
Resusitasi IGD
• Elemen Penilaian PAP 3.4
1. Ada regulasi ttg asuhan pasien alat
bantu hidup dasar atau pasien
koma. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan
pasien dgn alat bantu hidup sesuai
regulasi (D,W).
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan
pasien koma sesuai regulasi (D,W).

dr. Sugianto PS., Sp.An 72


Pada RME: Status pasien interaktif dengan grafik

dr. Sugianto PS., Sp.An 73


Formulir Tindakan Keperawatan &
Formulir Observasi

• Formulir tindakan keperawatan disebutkan sebagai form


nurse note dalam dokumen bukti untuk PAP 2 SNARS
ed 1
• Dalam Pedoman Penyelenggaraan RM disebutkan
bahwa formulir tindakan keperawatan adalah bagian
asuhan keperawatan
• Berguna sebagai koding NIC

dr. Sugianto PS., Sp.An 74


Formulir Restrain
(PAP 3.7 ep 3)
Standar PAP 3.7:
Rumah sakit menetapkan
pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint)

Elemen Penilaian PAP 3.7:


1. Ada regulasi pelayanan
penggunaan alat penghalang
(restraint) (R).
2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint) sesuai
regulasi (D,W).
3. Ada bukti dilakukan evaluasi
pasien secara berkala. (D,W)
dr. Sugianto PS., Sp.An 75
Formulir Rekam Pemberian Obat
(PKPO 4.3)

Elemen Penilaian PKPO 4.3:

1. Ada bukti pelaksanaan obat yang


diberikan dicatat dalam satu daftar di
rekam medis untuk setiap pasien
berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu
pemberian, nama dokter dan
keterangan bila perlu tapering off,
titrasi, dan rentang dosis. (D)
2. Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut
di atas disimpan dalam rekam medis
pasien dan menyertai pasien ketika
pasien dipindahkan. Salinan daftar
tersebut diserahkan kepada pasien saat
pulang. (D)

dr. Sugianto PS., Sp.An 76


Formulir Transfer
Pasien
(ARK 3.3)

• Formulir Transfer harus berisi


ringkasan informasi:
1. Indikasi pasien masuk, ep 2
2. riwayat kesehatan, ep 3
3. pemeriksaan fisik dan
diagnostik, ep 3
4. diagnosis, ep 4
5. prosedur yg dilakukan, ep 5
6. obat dan tindakan diberi, ep 6
7. keadaan pasien waktu pindah,
ep 7

dr. Sugianto PS., Sp.An 77


Formulir Rujukan
Pasien
(ARK 5, ARK 5.1, ARK 5.2)
ARK.5 :
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain
berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi
kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai
dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
ARK.5.2 :
Informasi ttg pasien dirujuk disertakan bersama dgn
pasien utk menjamin kesinambungan asuhan. Dokumen
rujukan berisi :
a) Identitas pasien
b) Hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang) yg telah dilakukan
c) Diagnosis kerja
d) Terapi dan / atau tindakan yg telah diberikan
e) Tujuan rujukan
f) Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yg
memberikan pelayanan rujukan

dr. Sugianto PS., Sp.An 78


Formulir Manajer Pelayanan Pasien

Form A utk Form B utk


Case Manager Case Manager
dr. Sugianto PS., Sp.An 79
fi
Filoso n di ranap Discharge Planning
sila n asuha mah” Transisi & Kontinuitas Pelayanan
ha ru
Keber berlanjut di Keluarga :
agar
Asuhan
Dirumah

Pra Admisi : Yan


o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan

Yan
Follow-up
Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel Penunjang,
• Ke RS Yan Kes
Rehab
Discharge Planning • Telpon Primer
•Awal & durante ranap dilingkungan
•Kriteria Proses Pulang/Fase Discharge :
•Tim Multidisiplin o 24-48 jam pra-pulang
•Keterlibatan Pasien-Kel o Penyiapan Yan dilingkungan
o Kriteria pulang +
•Antisipasi masalah o Resume pasien pulang (Nico Lumenta, 2015)
•Program Edukasi /Pelatihan o Transport
•EDD=Expected Discharge o dsb
Date

Discharge Planning
• Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
• Cegah Readmisi
dr. Sugianto PS., Sp.An 80
Formulir Discharge
Planning
(ARK 4, ARK 4.1, AP 1 ep 1)
• ARK 4:
• RS menetapkan regulasi melaksanakan proses
pemulangan pasien (discharge) dari RS
berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan
kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan
• ARK 4.1:
1.Ada bukti pemulangan pasien yg rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk ranap melibatkan
semua PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP, utk
kesinambungan asuhan sesuai dgn kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien.
(D,W)
2.Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi yg
berada di komunitas dimana pasien berada yg
bertujuan utk memberikan bantuan pelayanan.(D)

dr. Sugianto PS., Sp.An 81


Formulir Asesmen Tambahan
(PAP 1.6)
Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk
populasi pasien khusus seperti:
• Neonatus
• Anak
• Remaja Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Pasien dgn kebutuhan utk P3 (Perencanaan Pemulangan
Pasien)
• Sakit terminal/menghadapi kematian
• Pasien dgn rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
• Pasien dgn gangguan emosional atau pasien psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasien yg menerima kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu

dr. Sugianto PS., Sp.An 82


Contoh skenario
penggunaan formulir asuhan
1.Pasien masuk IGD à Petugas mengisi CM Asesmen Nyeri, CM Risiko Jatuh, CM
Skrining Skrining Gizi, dan CM Transfer.
2.Petugas Admisi IGD mencari RM lama 7.Di ruangan asesmen dilanjutkan dalam
atau membuat RM baruà mengisi CM CM Catatan Perkembangan Pasien
Identitas Pasien Masuk Terintegrasi (CPPT), CM Tindakan
3.Dokter melakukan triase à CM Triase Keperawatan (Nurse Note), CM Early
Warning System (EWS), dan CM
4.Dokter melakukan anamnesis dan Monitoring Vital Sign atau CM Observasi.
pemeriksaan à CM Asesmen Medis 8.Selain itu PPA juga melengkapi CM
Gawat Darurat Edukasi Pasien & Keluarga Terintegrasi
5.Perawat mengisi RM à CM Asesmen (EPKT). MPP mengisi CM Form MPP.
Keperawatan Gawat Darurat 9.Bila ada tindakan khusus (invasif,
6.Bila dirawat inap: Pasien menandatangani anestesi/sedasi, risiko tinggi dan
CM General Concent dan CM Pemilihan transfusi), DPJP melengkapi CM
DPJP. DPJP mengisi CM Surat Masuk Pemberian Informasi Tindakan Medis dan
Rawat Inap. Dokter juga akan melengkapi CM Persetujuan Tindakan Medis.
CM Asesmen Awal Medis. Perawat 10.Pada saat pulang DPJP melengkapi CM
melengkapi CM Asesmen Awal Ringkasan Pulang
Keperawatan, CM Discharge Planning, CM
dr. Sugianto PS., Sp.An 83
5. Formulir Hak Pasien & Keluarga

dr. Sugianto PS., Sp.An 84


dr. Sugianto PS., Sp.An 85
General Concent vs Informed Concent
PERSETUJUAN UMUM PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

• Merupakan versi persetujuan tindakan medis, tapi secara • Merupakan “specific informed concent”
generalà “generalized informed concent”
• Diatur dalam HPK 2.1 ep 4, HPK 2.2 ep 2, HPK 5.1, HPK
• Diatur dalam HPK 5 5.2, PAB 7.1, MKE 9 ep 1 dan ep 4

• Mencakup persetujuan untuk semua tindakan rutin kepada • Persetujuan tindakan medis dilakukan pada 4 golongan
pasien spt pemasangan infus, pengambilan sampel darah, tindakan medis :
atau pemasangan pipa lambung dan pemasangan kateter 1. Semua tindakan pembedahan dan tindakan invasif
urin pada pasien risiko rendah.Bayangkan betapa repotnya 2. Semua tindakan anestesi & sedasi sedang dan dalam
setiap kali menginjeksi obat rutin, memeriksa gula darah 3. Semua pemberian darah dan produk/komponen darah
atau memberikan obat harus membuatkan informed concent
tersendiri. 4. Semua pengobatan berisiko tinggi
• RS harus mendaftarkan semua tindakan medis yang
• Pada Formulir General Concent juga sering ditambahkan memerlukan informed concent à SK Direktur
hal berikut: Hak Pasien dan Keluarga, Informasi dan Tata
Tertib Rawat Inap, Pelepasan Informasi/Rahasia • Sebelum ditandatangani, pasien harus terlebih dahulu
Kedokteran, Permintaan Privasi, Persetujuan Pembiayaan, mendapatkan informasi (informed) yang cukup untuk
Identifikasi Agama/Kepercayaan dll mengambil keputusan persetujuan (concent)

dr. Sugianto PS., Sp.An 86


Formulir Persetujuan Umum
General Concent
(HPK 5)
• Saya mengetahui bahwa saya memiliki
kondisi yang membutuhkan perawatan
medis, saya mengizinkan dokter dan
profesional kesehatan lainnya untuk
melakukan prosedur diagnostik dan
untuk memberikan pengobatan medis
seperti yang diperlukan dalam penilaian
profesional mereka. Prosedur diagnostik
dan perawatan medis termasuk tetapi
tidak terbatas pada electrocardiograms,
x-ray, tes darah terapi fisik, dan
pemberian obat.
• Saya sadar bahwa praktik kedokteran
dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya
mengakui bahwa tidak ada jaminan atas
hasil apapun, terhadap perawatan
prosedur atau pemeriksaan apapun yg
dilakukan kepada saya.

dr. Sugianto PS., Sp.An 87


Formulir Pemberian Informasi Tindakan
Medis dan Persetujuan Tindakan Medis
(HPK 2.1 ep 4, HPK 2.2 ep 2, HPK 5.1, HPK 5.2, PAB 7.1, MKE 9 ep 1 dan ep 4)

dr. Sugianto PS., Sp.An 88


Formulir Persetujuan
Anestesi/Sedasi
Informed Concent
HPK 2.1 ep 4, HPK 2.2 ep 2, HPK 5.1, HPK 5.2,
MKE 9 ep 1 dan ep 4, PAB 5.1

Elemen Penilaian PAB 5.1

1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang


berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan, dan
juga alternatif tindakan anestesi. (D,W)
2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang diberikan edukasi pemberian
analgesi pascatindakan anestesi. (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan
proses edukasi dan juga
mendokumentasikannya. (R,D)

dr. Sugianto PS., Sp.An 89


Formulir Pemberian Informasi Tindakan
Anestesi/Sedasi
(HPK 2.1 ep 4, HPK 2.2 ep 2, HPK 5.1, HPK 5.2, MKE 9 ep 1, PAB 5.1)

dr. Sugianto PS., Sp.An 90


Formulir Penolakan
Tindakan Medis
(HPK 2.3)

dr. Sugianto PS., Sp.An 91


Formulir Pulang Atas Permintaan Sendiri
(APS)
(HPK 2.3)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama pasien/keluarga :
Tanggal lahir :
Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan (keduanya atau
coret salah satu) dan pulang atas permintaan sendiri.
Saya telah mendapat penjelasan tentang:
1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya
3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut.
4. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan saya
pulang atas permintaan sendiri

Tanda tangan pasien Tanda tangan saksi

dr. Sugianto PS., Sp.An 92


Formulir Penolakan Resusitasi
(HPK 2.4)

CONTOH FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)


SURAT PERNYATAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI Saya dokter yang bertanda tangan di bawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf
(DO NOT RESUCITATE) klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis di bawah ini:
• Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan
intubasi. DO NOT RESUCITATE TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
Yang bertanda tangan dibawah ini saya: • Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi
Nama :……………………………………………………. pembukaan jalan nafas non invasif, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien
dengan nyaman, pemberian oat-obatan anti nyeri. TIDAK MELAKUKAN RJP
Taggal lahir: …………………………………………………… (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti jantung terjadi.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil
perintah do not resuscitate (jangan di resusitasi).
setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu:
Saya menyatakan bahwa Jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti • Pasien
bernapas , tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi
kembali jantung akan dilakukan oleh staf Rumah sakit, termasuk namun tidak terbatas • Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
pada staf layanan medis darurat
• Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan
kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan • Anggota keluarga pasien
langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.
Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini memberikan
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, perintah DNR berdasarkan pada :
Saya memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.
• Instruksi pasien sebelumnya atau
Yang menyatakan Saksi Saksi • Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi jantung paru (RJP)
akan mendatangkan hasil yang tidak efektif

(………………………….) (……………………………………….) (………………………………………..) Nama & Tanda Tangan Dokter

dr. Sugianto PS., Sp.An 93


Formulir Identifikasi
Kerohanian
(HPK 1.1 ep 1)

• Identifikasi agama, keyakinan


dan nilai-nilai pribadi pasien bisa
dilakukan pada saat pengisian
data sosial pasien atau pada saat
asesmen awal admisi
• Untuk penghematan kertas, bisa
juga diintegrasikan ke dalam
General Concent
• NB: Beberapa surveior KARS menghendaki
formulir ini dibuat terpisah

dr. Sugianto PS., Sp.An 94


Formulir Permintaan
dan Pelayanan Kerohanian
(HPK 1.1 ep 3)

dr. Sugianto PS., Sp.An 95


Formulir Persetujuan Pelepasan
Informasi
(HPK 1.2 ep 3)
• UU 29/2004 tt Praktik Kedokteran, pasal 48 ayat 2 : “Rahasia • Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya,
kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis,
rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau
berdasarkan ketentuan perundang-undangan” akan dijamin kerahasiaannya oleh RS
• Permenkes No 36 Tahun 2012 tt Rahasia Kedokteran, pasal 6: • Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan
“Pembukaan rahasia kedokteran untuk kepentingan kesehatan informasi tentang tentang rahasia kedokteran saya bila
pasien sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 meliputi: diperlukan untuk memproses klaim asuransi termasuk
a) kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, namun tidak terbatas pada BPJS, asuransi kesehatan
penyembuhan, dan perawatan pasien; dan lainnya , jamkesda, perusahaan dan atau lembaga
b) keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau jaminan pemerintah lainnya
pembiayaan kesehatan.”
• Saya tidak memberikan/memberikan (coret salah satu)
• Pelepasan informasi pasien memerlukan persetujuan pasien! wewenang kepada RS untuk memberikan tentang data
• Dalam hal pasien tidak cakap untuk memberikan persetujuan
dan informasi kesehatan saya kepada keluarga terdekat
pelepasan informasi, persetujuan dapat diberikan oleh keluarga saya, yaitu:
terdekat atau pengampunya (HPK 5.3) • 1….
• Persetujuan Pelepasan Informasi biasanya dimasukkan ke dalam • 2…
Formulir General Concent • 3…..

dr. Sugianto PS., Sp.An 96


Formulir Kebutuhan Privasi
(HPK 1.2 ep 5)

• Dapat menjadi bagian General Concent


• Isinya:
• Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan
(coret salah satu) Rumah Sakit memberi
akses bagi: Keluarga dan handai taulan
serta orang orang yang akan
menengok/menemui saya. (sebutkan
nama/profesi bila ada permintaan
khusus): ………
• Saya menginginkan/tidak menginginkan
privasi khusus (coret salah satu).
Sebutkan bila ada permintaan privasi
khusus :……

dr. Sugianto PS., Sp.An 97


Formulir Second Opinion
(HPK 1.3 ep 2)

dr. Sugianto PS., Sp.An 98


Formulir Penitipan Barang Pasien
(HPK 1.3)

Elemen Penilaian HPK.1.3.


1. Ada regulasi tentang penyimpanan
barang milik pasien yang dititipkan
dan barang milik pasien dimana
pasiennya tidak dapat menjaga
harta miliknya. Rumah sakit
memastikan barang tersebut
aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang
milik pasien tersebut. (R)
2. Pasien menerima informasi
tentang tanggung jawab rumah
sakit dalam menjaga barang milik
pasien. (D,W).
dr. Sugianto PS., Sp.An 99
Formulir EPKT
(Edukasi Pasien & Keluarga Terintegrasi)
(MKE 8, MKE 9, MKE 10, MKE 11, HPK 2.1)

Elemen Penilaian MKE 9


1. Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan mengenai hasil
asesmen, diagnosis, dan rencana asuhan yang akan
diberikan. (D,W) (lihat juga HPK 2.1)
2. Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan hasil asuhan dan
pengobatan termasuk hasil asuhan dan pengobatan yang
tidak diharapkan. (D,W) (lihat juga PAP 2.4 dan HPK 2.1)
3. Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D,W)
4. Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan
persetujuan tindakan kedokteran (informed consent),
pasien dan keluarga belajar tentang risiko dan komplikasi
yang dapat terjadi untuk dapat memberikan persetujuan.
(D,W)
5. Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai hak dan
tanggung jawab mereka untuk berpartisipasi pada proses
asuhan. (D,W) (lihat juga HPK 2.2)
dr. Sugianto PS., Sp.An 100
Formulir Komunikasi & Edukasi Harian
Nama pasien No MR

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga


jam Isi Komunikasi Penjelasan

Nama Paraf Nama Paraf

dr. Sugianto PS., Sp.An 101 101


6. Formulir Ikhtisar

dr. Sugianto PS., Sp.An 102


Resume Medis?
• Tidak dikenal terminologi ”resume medis” dalam Permenkes 269/2008 dan
dalam SNARS
• Terminologi “Resume” tertulis dlm Pedoman Penyelenggaraan dan
Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Revisi 2, Ditjen Binyanmed Kemenkes.
• Menurut Permenkes 269/2008:
• Setiap pasien rawat inap dibuat ringkasan pulang
• Tidak disinggung tentang adanya ringkasan pulang pada pasien rawat jalan
• Menurut Standar Nasional Akreditasi RS (SNARS):
• Setiap pasien rawat inap dibuat ringkasan pasien pulang (discharge summary)
(Standar ARK 4.2, ARK 4.2.1, MIRM 15, MKE 5 ep 3)
• Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis dan asuhan kompleks dibuat Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) (Standar ARK 4.3, MKE 5 ep 4)

dr. Sugianto PS., Sp.An 103


Isi ringkasan pulang/discharge summary
PMK 269/2008 pasal 4 SNARS Edisi 1 (MIRM 15, ARK 4, ARK 4.2.1, MKE ep 3)
1. Identitas pasien 1. riwayat kesehatan
2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien 2. pemeriksaan fisis
dirawat 3. pemeriksaan diagnostik
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan 4. indikasi pasien dirawat inap
penunjang, diagnosis akhir, 5. diagnosis
pengobatan dan tindak lanjut 6. komorbiditas lain
4. Nama dan tanda tangan dokter, 7. prosedur terapi dan tindakan yang
dokter gigi atau tenaga kesehatan telah dikerjakan
tertentu yang memberi pelayanan 8. obat
kesehatan 9. kondisi kesehatan pulang
10.instruksi tindak lanjut
11.tandatangan pasien/keluarga
dr. Sugianto PS., Sp.An 104
Formulir Ringkasan
pulang
(ARK 4.2, ARK 4.2.1, MIRM 15, MKE 5 ep 3)
• Dikenal secara luas sebagai resume medis
• Memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik, indikasi pasien dirawat inap,
diagnosis dan komorbiditas lain, prosedur terapi dan
tindakan yang telah dikerjakan, obat yang diberikan,
termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit,
kondisi kesehatan pasien saat akan pulang rumah
sakit dan instruksi tindakan lanjut à ringkasan medis
• Ringkasan pulang dibuat dalam bentuk NCR (Non
Carbon Required) yang dibuat rangkap 4 ply yaitu
untuk:
1. disimpan dalam berkas RM
2. diberikan kepada pasien
3. diberikan kpd tenaga kesehatan yang melanjutkan
asuhan/jawaban rujukan
4. diberikan kepada penjamin
• Ringkasan pulang ditanda tangani DPJP dan pasien
(Standar MIRM 15 ep 6)

dr. Sugianto PS., Sp.An 105


Formulir Ringkasan
Keperawatan
• Tidak diminta PMK 269 dan SNARS Ed 1
• Disebutkan sebagai formulir resume
asuhan keperawatan dalam Pedoman
Penyelenggaraan RM Rev 2
• Keniscayaan karena bagian dari asuhan
keperawatan dan keberlanjutan
discharge planning
• Ringkasan keperawatan sebaiknya
ditandatangani PPJA dan
pasien/keluarga

dr. Sugianto PS., Sp.An 106


Formulir Resume Rawat Jalan?
• Tidak disebutkan baik dalam PMK 269/2008,
SNARS Ed 1 dan dalam Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis Rev 2
• Ringkasan rawat jalan dalam SNARS Ed 1 hanya
pada pasien tertentu yg menerima asuhan
kompleks atau dengan diagnosis kompleks à
PRMRJ
• Resume pasien rawat jalan adalah syarat
kelengkapan klaim pasien rawat jalan,
diminta oleh BPJS
• Biasanya diprint dalam satu kesatuan
dengan SEP Rawat Jalan
dr. Sugianto PS., Sp.An 107
Formulir PRMRJ (Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan)
(ARK 4.3 ep 1, MKE 5 ep 4)
Hanya pada pasien tertentu yg menerima asuhan kompleks atau dengan diagnosis kompleks (seperti pasien di
klinik jantung dengan berbagai komorbiditas antara lain DM tipe 2, Total Knee Replacement, gagal ginjal tahap
akhir dsb. Atau pasien di klinik neurologik dengan berbagai komorbiditas

dr. Sugianto PS., Sp.An 108


Formulir Ringkasan
Masuk dan Keluar
• Tidak disebutkan baik dalam PMK 269 maupun
SNARS
• Disebutkan dalam Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis RS, Ditjen BUK Kemenkes, 2006
• Sering disebut ringkasan atau lembaran muka,
karena biasanya ditempatkan paling depan RM
à sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis dan menyiapkan laporan RS
• Isinya gabungan dari data sosial dan ringkasan
medis (Masuk RS dan Keluar RS)
• Data sosial antara lain :
• Identitas (Nama, No RM, Tanggal lahir, Sex, No.KTP)
• Pendidikan, Agama, Alamat dan Pekerjaan
• Status nikah, asuransi, dan penanggung jawab

dr. Sugianto PS., Sp.An 109


Rekam medis untuk
klaim BPJS

• Surat Eligibilitas Peserta


PERSYARATAN (SEP) dari aplikasi BPJS
KLAIM BPJS • Ringkasan medis dari RM
• Rincian billing dari SIMRS
Pasal 39A PERRES No. 19/2016: • Peryaratan administrasi lain
(1) Untuk kepentingan pembayaran biaya
pelayanan kesehatan, BPJS Kesehatan dapat
meminta rekam medis peserta berupa ringkasan • Formulir MRS/Formulir
rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai Asesmen Awal IGD?
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud • Laporan operasi?
pada ayat (1) paling sedikit memuat identitas
pasien, diagnosis, serta riwayat pemeriksaan dan
• Laporan radiologi dan
pengobatan yang ditagihkan biayanya. interpretasi?
• Laporan hasil laboratorium?
dr. Sugianto PS., Sp.An 110
Pengolahan dan Pelaporan
Rekam Medis

dr. Sugianto PS., Sp.An 111


Pengolahan data rekam medis
PENCATAT DATA RM

TPPRJ KEPUTUSAN

URJ LAP

IGD
UGD ASEM KODING/ ANALYZING
ANILISING/
INDEKSING FILING REPORTING
BLING

TPPRI
PENGOLAH DATA RM
URI

IPP

dr. Sugianto PS., Sp.An 112


Jenis laporan Rekam Medis
• Eksternal dan internal • RL_3 = data dasar rumah sakit
• RL_1 = Kegiatan rumahsakit • RL_4 = ketenagaan rumahsakit
• RL_2 = Morbiditas rumahsakit • RL_4a = data individual ketenagaan
rumahsakit
• RL_2a = Morbiditas rawat inap rumah
sakit • RL_5 = data peralatan medis rumah
• RL_2b = Morbiditas rawat jalan rumah sakit dan data kegiatan kesehatan
sakit lingkungan
• RL_2a_1 = Morbiditas khusus rawat • Rl_6 = data infeksi nosokomial rumah
inap rumah sakit sakit
• RL_2b_1 = Morbiditas khusus rawat
jalan rumah sakit
• RL_2c = Status imunisasi rawat inap • Internal
rumah sakit • Tingkat Pemanfaatan sarana
• RL_2.1 = Morbiditas individual pelayanan
penyakit umum
• RL_2.2 = Morbiditas individual
• Mutu Pelayanan
• RL_2.3 = Morbiditas individual • Tingkat Efisiensi Pelayanan

dr. Sugianto PS., Sp.An 113


SKEMA SISTEM PELAPORAN RUMAH SAKIT

DITJEN YANMED RL1;RL2a;RL2b;RL3;RL4;RL5;RL6


RL4a (Khusus RS Vertikal Depkes)

RL1;RL2a;RL2b;RL3;RL4;RL5;RL6
DINAS KESEHATAN
PROPINSI
RL1;RL2a;RL2b;RL2a1;RL2b1;RL2c;
DINAS KESEHATAN RL2.1;RL2.2;RL2.3;RL3;RL4;RL5;RL6
KAB/KOTA

R.S
DEPKES, PEMDA

TNI/POLRI/DEP.LAIN/ RL1;2a;2b;3;4;5;6
BUMN R.S
ABRI/DEP.LAIN/BUMN

RL1;2a;2b;3;4;5;6
S WAS TA
R.S
dr. Sugianto PS., Sp.An 114
SWASTA
Formulir Standar
• RL1 Data Kegiatan Rumah Sakit
• RL2a Data Keadaan Morbiditas Pasien
Rawat Inap
• RL2b Data Keadaan Morbiditas Pasien
Rawat Jalan
• RL2a1 Data Keadaan Khusus Pasien Rawat
Inap Rumah Sakit
• RL2b1 Data Keadaan Khusus Pasien Rawat
Jalan Rumah Sakit
• RL2c Data Status Imunisasi
• RL2.1;RL2.2;Rl2.3 Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap
• RL3 Data Dasar Rumah Sakit
• RL4 Data Ketenagaan Rumah Sakit
• RL4a Data Individual Ketenagaan Rumah Sakit
• RL5 Data Peralatan Medik Rumah Sakit
• RL6 Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit
dr. Sugianto PS., Sp.An Balik !!! 115
RESUME SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT
JENIS DATA NAMA FORMULIR KODE PERIODE PELAPORAN JADUAL PELAPORAN KETERANGAN

DATA DATA KEGIATAN RUMAH RL1 TRIWULAN Tanggal 15 Ditjen Yanmed, Dinkes Prop;
SAKIT Kab/Kota
KEGIATAN 1/I s/d 31/III Bulan Keempat

DATA MORBI- DATA KEADAAN MORBIDITAS RL 2a TRIWULAN Tanggal 15 Ditjen Yanmed, Dinkes Prop;
DITAS PASIEN RAWAT INAP RS Kab/Kota
1/I s/d 31/XII Bulan Keempat

DATA KEADAAN MORBIDITAS RL 2b TRIWULAN Tanggal 15 Ditjen Yanmed, Dinkes Prop;


PASIEN RAWAT JALAN RS Kab/Kota
1/I s/d 31/XII Bulan Keempat

DATA KEADAAN MORBIDITAS RL2a1 BULANAN Tanggal 15 Hanya Untuk Dinkes Prop;
PASIEN RAWAT INAP Kab/Kota
Bulan Berikut
SURVAILANS TERPADU DI
RUMAH SAKIT

DATA STATUS IMUNISASI RL2c BULANAN Tanggal 15 Hanya untuk Dinkes Prop;
Bulan Berikut Kab/Kota

DATA KEADAAN MORBIDITAS RL2b1 BULANAN Tanggal 15 Hanya untuk Dinkes Prop;
PASIEN RAWAT JALAN Kab/Kota
Bulan Berikut
SURVAILANS TERPADU DI
RUMAH SAKIT

DATA INDIVIDUAL TRIWULAN Tanggal 25 Hanya untuk Dinkes


MORBIDITAS PASIEN RAWAT Kab/Kota
(Sampling 10 Hari) Bulan Sampling
Lanjut!!! INAP
-Pasien Umum
-Pasien Obstetri RL 2.1
-Bayi Baru Lahir/Lahir Mati RL 2.2
RL 2.3
DATA DASAR DATA DASAR RUMAH SAKIT RL3 TAHUNAN Tanggal 15 Ditjen Yanmed, Dinkes Prop;
31 Desember Januari Kab/Kota

DATA DATA KETENAGAAN RUMAH RL4 SEMESTER Tanggal 15 Juli dan Ditjen Yanmed, Dinkes Prop;
KETENAGAAN SAKIT Kab/Kota
30 Juni dan 31 Desember 15 Januari
DATA INDIVIDUAL RL4a TAHUNAN Tanggal 15 Januari Ditjen Yanmed, Dinkes Prop;
KETENAGAAN (RUMAH SAKIT Kab/Kota
31 Desember
VERTIKAL DEPKES)

DATA PERALATAN DATA PERALATAN RL5 TAHUNAN Tanggal 15 Januari Ditjen Yanmed, Dinkes Prop;
MEDIK RUMAH SAKIT 31 Desember Kab/Kota

DATA INFEKSI DATA PELAPORAN INFEKSI RL6 BULANAN Tanggal 5 Ditjen Yanmed, Dinkes Prop;
NOSOKOMIAL NOSOKOMIAL RUMAH SAKIT Bulan Berikut Kab/Kota
Setiap Rumah Sakit Wajib melakukan
pencatatan dan pelaporan tentang semua
kegiatan penyelenggaraan RS dalam
bentuk Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit
UU No.44/2009 tentang Rumah Sakit

dr. Sugianto PS., Sp.An 117


•Setiap RS wajib melaksanakan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)
Data identitas RS

Data ketenagaan yang bekerja di RS

Data rekapitulasi kegiatan pelayanan

Data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap

Data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan


Permenkes No. 1171 Tahun 2011

Permenkes No. 82 Tahun 2013 Tentang Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS)
Setiap rumah sakit WAJIB menyelenggarakan SIMRS
dr. Sugianto PS., Sp.An 118
SIRS ONLINE
• SIRS Online adalah Sistem Pelaporan Rumah Sakit Revisi ke V
yang di-aplikasikan ke dalam program berbasis web / internet,
• SIRS Online dapat langsung di-akses melalui :
www.yanmedik-depkes.or.id/SIRS/awal.asp,
• Untuk mengakses program dan mengisi data, diperlukan Kode RS,
Nama RS, User Name dan Password yang terdaftar dalam
database web server
• Untuk mendapatkan User Name dan Password dapat
menghubungi Sub Bag Data dan Informasi, Ditjen Pelayanan Medik,
tanpa dipungut biaya.
• Untuk Dinas Kesehatan Prop & Kab/Kota akan diberikan Password
& Username Khusus agar dapat melihat & memanfaatkan data
Rumah Sakit yang berada diwilayahnya masing-masing.

Lanjut!!!
dr. Sugianto PS., Sp.An 119
dr. Sugianto PS., Sp.An 120
SIRANAP

dr. Sugianto PS., Sp.An 121


SISRUTE

dr. Sugianto PS., Sp.An 122


dr. Sugianto PS., Sp.An 123
ASPAK

dr. Sugianto PS., Sp.An 124


Apa lagi ini?????

dr. Sugianto PS., Sp.An 125


dr. Sugianto PS., Sp.An 126

Anda mungkin juga menyukai