BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN PRE OPERASI

Hari/tanggal : Rabu, 02 Januari 2019
Jam : 19.15 WIB
Oleh : Muhammad Naufal Fadhilah
Sumber data : Pasien, keluarga, rekam medis, tim kesehatan
Metode : wawancara, observasi, pemeiksaan fisik, studi dokumentasi.

1. IDENTITAS
a. Pasien
1) Nama : Tn.W
2) Tempat/tanggal lahir : Magelang, 23 Desember 1991
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Agama : Kepercayaan Kepada Tuhan Yang Maha Esa
5) Status perkawinan : Belum kawin
6) Pendidikan : SLTA sederajat
7) Pekerjaan : Wiraswasta
8) Suku/ kebangsaan : Jawa/Indonesia
9) Alamat : Lengkoksari, Gulen, Salam, Magelang
10) Diagosa medis : Batu Ureter Dextra
11) Nomor CM : 359528
12) Tanggal masuk RS : 02 Januari 2019

b.Penanggung jawab/ keluarga

1) Nama : Tn. S
2) Umur : 53 tahun
3) Pendidikan : SMP
 4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) Alamat : Lengkongsari, Gulen, Salam, Salam
6) Hubungan dengan pasien : Orang Tua
2. RIWAYAT KESEHATAN
a) Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada pinggang sebelah kanan saat buang air
kecil
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 02 Desember 2018, klien mulai merasa nyeri pada saat
buang air kecil di pinggang bagian kanannya seperti ditusuk tusuk dengan
skala 6 dari 10. Nyeri bertambah apabila klien kurang minum air putih
dan nyeri berkurang jika klien minum banyak air putih dan istirahat.
Kemudian klien dibawa ke puskesmas pada tanggal 5 Desember 2018.
Karena merasa tidak ada perubahan yang signifikan klien melakukan
rawat jalan di RSUD Muntilan mulai tanggal 12 Desember 2018 dan
akhirnya dirujuk ke RSUD Sleman tanggal 02 Januari 2019 pukul 14.00
WIB. Klien menempati ruang perawatan Alamanda 1. Kemudian
dilakukan pemeriksaan rontgen dan USG.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat atau sakit seperti ini
san mengganggu pekerjaannya sebagai driver ojek online. Klien biasanya
hanya sakit flu, batuk, atau demam. Klien mengatakan sebelumnya belum
pernah menjalani operasi.
 b) Kesehatan Keluarga
1. Genogram

Tn P Tn D

Ny Tn. P Tn S Tn W Tn K Tn N
S

Tn W An A An S

Keterangan : : Laki laki

P
: Perempuan

: Klien

: Laki laki meninggal

: Perempuan meninggal

2. Riwayat Kesehatan
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit batu ureter. Klien juga mengatakan tidak ada amggota keluarga
yang menderita penyakit menular ataupun penyakit menurun.
3. POLA KEBIASAAN PASIEN
A. Aspek Fisik-Biokogis
a. Sebelum sakit
1. Klien mengatakan makan 3x sehari di pagi, siang, dan malam hari
2. Makanan pokok yang sering dikonsumsi adalah nasi
3. Klien mengatakan tidak memiliki pantangan atau alergi makan sesuatu
4. Klien makan dirumah namun kadang makan di warung
5. Klien makan dengan dengan cara biasa, tidak terburu buru
6. Klien tidak mengkonsumsi suplemen ataupun vitamin
7. Makanan favorit klien adalah sop jamur
8. Klien biasanya minum 2 botol air mineral (1,2 liter) setiap hari
9. Klien mengatakan akan minum air apabila haus
10. Minuman favorit klien adalah anggur merah (alcohol)
11. Buah buahan yag disukai dan sering dimakan adalah pisang dan mangga
12. Klien menyulai makanan yang asin seperti gesek teri
13. Klie juga sering merasa haus saat bekerja
14. Klien mengatakan proses penyembuhan luka sangat cepat apabila klien
terluka
b. Selama sakit
1. Klien tidak merasa mual, diare, muntah, justru napsu makan klie
meningkat, klien bisa makan 4-6x sehari dan keringat klien tidak banyak
keluar
2. Klien dapat menelan dan minum dengan lancer
3. Klien tidak memiliki kesulta dalam mengunyah
4. Klien tidak memiliki gangguan masalah gizi
5. Klien tidak menjalani diet apapun
6. Klien kurang mengerti tentang zat gizi dan kegunaanya
7. Klien biasanya minum 5x sehari menggunakan gelas sedang
8. Klien tidak mengalami pendarahan
 9. Klien merasakan peningkatan berat badan
10. Klien tidak meminum obat obatan pelangsing, jamu, atau sejenisnya
11. Klien mengatakan tidak tau bahaya mengkonsumsi minuman
beralkohol terhadap penyakitnya
12. Klien tidak menggunakan alat bantu untuk makan
13. Klien mengatakakan jika tidak minum air putih yang banyak badannya
menjadi lemas dan hanya tidur tiduran
14. Klien sudah berhenti meminum alcohol sejak 3 bulan yang lalu
B. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
1. Klien mengatakakan BAB 1x sehari dan BAK 5-7x sehari
2. Klien mengatakan tidak minum dulu pada pagi hari saat mau BAK atau
BAB
3. Klien tidak merokok saat BAB
4. Bentuk WC dirumah dalah WC jongkok
5. Klien kadang BAB1x dan jika banyak minum bisa BAK sampai 6x pada
malam hari
6. Klien tidak pernah memakai obat pencahar
b. Selama Sakit
1. Klien mengatakan mengalami semebelit saat sakit karena suka menahan
BAB dan BAK karena pekerjaannya sebagai seorang driver ojek
2. Kadang saat BAB keluar darah karena keras sebab klien sering menahan
BAB. Terkadang saat BAK klien juga mengeluarkan darah da terasa
nyeri pada pinggang kanannya
3. Klien tidak mengalami diare
4. Klien tidak memiliki keluhan sakit perut atau kembung
5. Klien mengatakan jika ada sembelit klien meminum air putih yang
banyak dan istirahat
 6. Klien terkadag sembelit hanya jika menahan BAB terlalu lama, diluar
itu feses klien normal lunak
7. Klien terakhir berkemih hari ini, Rabu, 02 Januari 2019 pada puku 18.00
WIB
8. Klien sudah BAK 7x hari ini, 02 Januari 2019
9. Klien merasakan sakit pada pinggang kanannya dengan skla 6 dari 10
saat berkemih
10. Usaha yang klien lakukan klien saat nyeri datang adalah istirahat
11. Klien tidak terpasang drain
12. Klien tidak banyak berkeringat
13. Klien tidak sering BAK dimalam hari
14. Klien tidak menggunakan lat bantu eliminasi
C. Pola Aktivitas Istirahat-Tidur
a. Sebelum Sakit
1) Keadaan akativitas sehati hari
1. Klien mengatakan jarang olahraga karena waktu yang terbatas dan
tersita untuk bekerja, dan apabila selesai bekerja langsung istirahat
2. Klien kerja sebagai driver tidak dildalam kantor atau ruangan’klien tidak
menggunakan alat bantu untuk memenuhi aktivitasnya
3. Klien dapat melakukan kegiatan sehari hari dengan mandiri
2) Keadaan Pernapasan
1. Klien biasa merokok 12 batang dalam sehari
2. Klien tidak menggunakan obat pernapasan
3. Klien tidak alergi debu hanya rishi saja
3) Keadaan kardiovaskuler
1. Klien mengatakan cepat lelah
2. Klien tidak sering terkejut dan jantung berdebar debar
3. Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
4) Kebutuhan tidur
 1. Klien tidur 8 jam sehari pada malam hari dan jarang tidur siang kerena
bekerja
2. Klien mengutamakan tidur malam daripada siang
3. Klien jarang bangun pada malam hari, kalaupun terbangun hanya untuk
BAK
4. Klien tidak ,memiliki kebiasaan tidur berjalan
5. Klien tidur dengan suasana tenang tidak ada kebiasaan atau ritual khusus
sebelum tidur
6. Klien tidur dirumah
7. Klien tidak menggunakan obat tidur
8. Klien tidur menggunakan 1 bantal, 1 guling
5) Keadaan istirahat
1. Klie mengisi waktu luamg untuk istirahat
2. Tidak ada waktu istirahat pada siang hari karena kerja
3. Klien bisa istirahat dan mengisi waktu luang untuk tidur dengan suasana
tenang
b. Selama Sakit
1) Keadaan aktivitas
1. Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam aktivitas sehari hari seperti
makan, memakai baju, turun naik tempat tidur, berjalan, duduk,
mobilisasi umum, hanya saja sakit saat BAK dan apabila sembelit
2. Klien melakukan kegiatan sehari harinya secara mandiri
2) Keadaan pernapasan
1. Tidak ada gangguan pernapasan
2. Pasien tidak menggunakan alat bantu pernapasan
3. Tidak ada sumbatn saluran pernapasan
4. Klien tidak mengalami sesak napas
5. Klien tidak alergi terhadap obat pernapasan
3) Keadaan kardiovaskuler
 1.Klien mengatakan tidak berdebar debar atau nyeri dada, pusing, rasa,
berat di dada
4) Kebutuhan tidur
1. klien mengatakan sering mengantuk
2. klien mengatakan sulit tidur jika banyak pikiran
5) kebutuhan istirahat
1. klien mengatakan tidak jenuh dan bosan
2. klien tidak merasa terganggu dengan keadaan rumah sakit
3. tidak ada alat rumah sakit yang menganggu klien

D. Pola Kebersihan Diri

1) Kebersihan diri
1.Klien mandi 2x sehari di pagi dan sore hari
2.Klien mandi menggunakan sabun
3.Tidak ada perubahan pada kulit klien
4.Klien tidak menggunakan deodorant
2) Rambut
1.Klien tidak menggunakan cat rambut
2.Klien mencuci rambut 2x sehari saat mandi
3.Klien tidak selalu mengunakan shampoo setiap kali mencuci rambut
4.Rambut klien tidak mudah rontok
5.Klien tidak memerlukan bantuan untuk menyisir rambut
3) Telinga
1.Klien tidak memiliki masalah pada pendengarannya
2.Klien membersihkan telinganya 5 hari sekali
3.Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran
4.Klien tidak memiliki keluhan pusing, sakit kepala, nyeri, dan tidak
sensitive terhadap panas atau dingin
4) Mata
 1.Klien tidak memiliki kebiasaan membersihkan matanya dengan khusus
2.Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan apapun seperti
kacamata, lensa kontak, mata tiruan
5) Mulut
1.Klie menggosok gigi 2x sehari saat mandi
2.Klien menggososk gigi menggunakan pasta gigi
3.Klien tidak menggunakan cairan tertentu untuk berkumur
6) Kuku/kaki
1.Klien memotong kuku 2 minggu sekali
2.Klien tidak memiliki gangguan pada kuku
3.Klien tidak memerlukan bantuan untuk memotong kuku
4.Klien tidak pernah menggunakan cat kuku
E. Aspek Mental-Intelektual-Sosial-Spiritual
1. Konsep diri
Klien mengatakan sebelum sakit adalah orang yang pekerja keras. Ia
mengatakan bisa bekerja dari pagi jam 07.00 sampai malam jam 21.00
sebagai seorang driver ojek online. Namun selama sakit klien
mengatakan cukup terganggu dengan keadaannya karena aktivitas
kesehariannya terganggu, serta intensitas pekerjaannya menjadi
berkurang karena nyeri pada waktu BAK dating, klien akan istirahat.
Klien mengatakan tidak aada masalah pada kepercayaan dirinya.
Klien mengatakan masih bisa memenuhi kebutuhan aktivitas
kesehariannya secara mandiri tanpa memerlukan bantuan dari orang
lain. Namun klien berharap agar cpat sembuh dan bekerja secara
optimal lagi seperti sebelum sakit.
2. Intelektual
Klien mengatakan tidak tahu persis mengenai penyakit yang sedang di
deritanya dan apa yang meyebabkan dirinya menjadi sakit seperti ini
3. Hubungan Sosial
 Keluarga pasien mengatakan bahwa klien memiliki hubungan yang
baik dengan anggota keluarga yang lain dan lingkungan sekitarnya
4. Mekanisme Koping
Keluarga klien mengatakan setiap klien nyeri saat BAK, keluarga meminta
klien untuk beristirahat
5. Support System
Klien mendapat support penuh dari keluarganya untuk sembuh, selama
dirawat di rumah sakit klien ditemani adik dan ayahnyasecara bergantian.
6. Aspek mental-emosional :
a. Afek
Klien memiliki ekspresi muka yang ceria dan bahagia meskipun sedang
sakit
b. Mood
Klien mengatakan memiliki mood yang baik
c. Kontak mata
Klien memiliki kontak mata yang baik dengan pengkaji saat pengkajian.

4.PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1) Kesadaran Umum : Sedang
2) Kesadaran : Compos Mentis
3) TB,BB : 160 cm/ 55kg
4) IMT : 21,5 kg/m2
5) TD : 110/70 mmHg
6) HR : 88x/ menit
7) RR : 24x / menit
8) T : 36˚C
9) GCS : 15 (E4 M6 V5)
B. Pemeriksaan Secara Sistematik
1.Kepala
a. Bentuk kepala oval, tidak ada luka di kepala dan tidak ada ketombe
b. Pertumbuhan rambut lebat dan tidak mudah rontok
c. Mata bersih, konjungtiva sedikit pucat, sklera tidak kuning, reflek
pupil baik
d. Bentuk telinga normal, tidak keluar cairan, telinga tampak bersih dan
berfungsi baik
e. Bentuk hidung normal, tidak keluar secret, penciuman berfungsi baik
f. Kemampuan bicara normal, bibir tidak ada pembengkakan, mukosa
bibir lembab, gigi tampak tidak berkubang, tidak ada pembesaran
tonsil, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid.
2.Dada
a. Inspeksi = 1. Dada simetris
2. Tidak ditemukan barel chest
3. Pengembangan paru paru simetris, tidak ada
ketinggala gerak
b. Palpasi = 1. Suara napas simetris
2. Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi = 1. Terdengar redup dan sonor
d. Auskultasi= 1. Tidak terdengar suara napas tambahan
2. Suara napas vesikular
3.Abdomen
a. Inspeksi = 1. Bentuk simetris tidak ada pembesaran atau benjolan
2. Warna kulit sawo matang
b. Palpasi = 1. Terdapat nyeri tekan pada pinggang bagian kanan
c. Perkusi = 1. Terdengar suara tympani
d. Auskultasi = 1. Terdengar bisisng usus 6x
 4.Ekstremitas
a. Atas / Superior
1) Anggota gerak lengkap
2) Tidak ada kelainan jari
3) Terpasang infus RL 500 ml pada tangan kiri, 20 tpm
4) Gerak simetris
5) Tonus otot berfungsi baik dan turgor kulit baik
6) Warna kulit sawo matang
b. Bawah / Inferior
1) Anggota gerak lengkap
2) Warna kulit sawo matang
3) Gerak simetris
4) Tonus otot berfungsi baik
5) Tidak ada akral sianosis

5. PENGOBATAN YANG SAAT INI DI DAPAT

Obat Injeksi :

Jenis Dosis Frekuensi Cara Pemakaian

Ceftiaxon 1 gr 2x1 IV
Ketorolac 30 mg 2x1 IV
Ranitidin 50 mg 2x1 IV
Dexametason 10 mg Extra IV
Infus RL 500 ml / 8 jam 20 tpm IV
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Uji Laboratorium
Tanggal : 02 Januari 2019
Jam : 14.00 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin 14,9 gr/dL L=14~18 Photo
Hemtokrit *39 % 42~52 Impdan
Leukosit 10,0 Ribu /uL 4,5~11,0 Impdan
Eritrosit 4,91 Juta/uL 4,7~6,1 Impdan
Trombosit 542 Ribu/uL 150~440 Impdan
MPV 9,5 fL 7,2~11,1
PDW 10,3 fL 9~13
Index Eritrosit
RDW-CV *15,0 % 11,5~14,5
MCV *79,8 fL 80~100 kalku
MCH 30,3 Py 26~34 kalku
MCHC 38,0 % 32~36 kalku
Hitung jenis
leukosit
Basophil 0,7* % 0~1 Flow C
Monosit 8,3 % 4~8 Flow C
Eosinophil 5,5 % 1~6 Flow C
Limfosit *18,8 % 22~40 Flow C
Neutrophil 66,7 % 40~70 Flow C
Hemostatis
 PT 12,4 Detik 0~15 optic
PT control 12,9 Detik
INR 0,97 0,8~1,2 optic
APTT 34,0 Detik 22~35 optic
APTT control 28,7 detik

Tanggal : 02 Januari 2019

Jam : 14.00
Jenis Hasil Satuan Nilai Metode
Pemeriksaan Rujukan
URINE
Urine
Lengkap
Makroskopis
Warna Urine Kuning Kuning Visual
Kejernihan *agak keruh Jernih visual
Kimia Urine
Glukosa Negative mg/dL Negative
Urine
Bilirubbin *negative mg/dL
Urine
Keton Urine Negative mg/dL Negative
Berat Jenis >1,030 1,015~1,025
Urine
Blood Urine *±/100 Negative
pH urine 6,0 5~8
Protein urine *±/50 mg/dL negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
 Nitrit urine Negative Negative
Leukosit 250 leu/ul Negative
Mikroskopis
urine
Leukosit 10-11 Plp L=<5 P=<15
Eritrosit *5-10 leu/ul 1-3
Sel epitel 3-4 leu/ul Negative
Silinder Negative /Lpk 0~1
Kristal Negative /Lpk 0~1
Bakteri Negative leu/ul
Lain lain

b. Foto USG 2 Dimensi abdomen

Jam :14.30 WIB
Foto BNO = Kondisi cukup, hasil:
1.Pre peritoneal fat line bilateral tegas
2.Udara usus dan fecal tak prominent
3.Psoas line dan renal outline tegas
4.Tak tampak batu opaq di proyeksi traktus urinarius
5.Sistema tulang intact
Kesan :
Tak tampak batu opaq di proyeksi traktus urinarius

Telah dilakukan pemeriksaan USG upper dan lower abdomen pada pasien
dengan klinis, hasil:
1.Hepar = ukuran dan echostruktur normal, permukaan licin, Sistema,
Sistema bilier, dan vascular intrahepatal tak prominent, tak tampak massa
/ nodul
 2.VF = Ukuran normal, dinding tak tampak menebal, tak tampak masa, batu
maupun studge
3.Lien = Ukuran dan echostruktur normal, tak tampak masa / nodul, hilus
liniealis tak prominen
4.Pancreas = ukuran dan echostruktur normal, tak tampak massa maupun
kalsifikasi
5.Ren dextra = ukuran dan echostruktur normal, batas cortex dan medulla
tegas, SPC tak melebar, tak tampak massa/ batu
6.Ren dextra = ukuran dan echostruktur normal, batas cortex dan medulla
tegas, SPC tak melebar, tak tampak massa/ batu
7.Vesika urinaria = terisi cairan tak prominent, dinding tampak regular tak
tebal, tak tampak massa ataupun batu
8.Prostat = ukuran dan echostruktur normal, tak tampak massa, tampak lesi
hyperechoic di intra prostat, proyeksi sentral, diameter 11,15 cm, AST
9.Limfonodi paraaorta tak tampak prominen

Kesan :

1.Sugestif ureterlithiolisis pars prostatica

2.Tak tampak kelainan pada hepar, vesika felea, lien, pancreas, kedua ren,
vesika urinaria
3.Tak tampak limphoidenopathy paraaorta

c. Foto Rontgen thorax

Tanggal : 02 Januari 2019
Jam : 14.45 WIB
Hasil Rontgen thorax PA view, posisi erat,, simetris, inspirasi, dan kondisi
cukup, hasil:
1.Tampak coracan bronchovaskular normal
2.Tampak kedua diafragma licin
 3.Tampak kedua sinus costofrenicus lancip
4.Cor, CTR < 0,50
5.Sistema tulang yang tervisualisasi intact
Kesan :
1. Pulmo dalam batas normal
2. Besar cor normal

7. ANALISIS DATA PREOPERASI

Tgl/jam Data Masalah Penyebab
02-01-2019 Ds: Konstipasi Kebiasaan
19.15 1.Klien mengatakan (NANDA, menekan
sembelit saat sakit 2017) dorongan
karena suka menahan defekasi
BAB sebab pekerjaan
2.Klien mengatakan
kadang BAB keluar
darah
3.Klien mengatakan
terakhir BAB kemarin
jam 06.00 dengan
konsistensi padat
Do
1.perut kiri klien keras
dan terdapat tumpukan
feses pada saat palpasi
pemeriksaan fisik
abdomen
 2.Napas klien tampak
cepat
3.TD :110/70 mmHg
HR :88x/menit
RR: 24x/menit
Suhu : 36˚C
02-01-2019 Ds: Hambatan Penyebab
19.15 1. Klien eliminasi urine multiple
mengatakan (NANDA,2017)
terkadang BAK
terdapat darah
2. Klien sering
menahan BAK
saat bekerja
3. Klien
mengatakan
sering
mengkonsumsi
alcohol dulu
Do:
1. TD : 110/70
mmHg
HR : 88x/ menit
RR : 24x/ menit
2. Napas klien
tampak cepat
8. DIAGNOSA KEPERAWATAN PREOPERASI
1) Konstipasi berhubungan dengan kebiasaan menekan dorongan defekasi
ditandai dengan:
Ds:
a. Klien mengatakan sembelit saat sakit karena suka menahan BAB sebab
pekerjaan
b. Klien mengatakan kadang BAB keluar darah
c. Klien mengatakan terakhir BAB kemarin jam 06.00 dengan konsistensi
padat

Do:

a. Perut kiri klien keras dan terdapat tumpukan feses pada saat palpasi
pemeriksaan fisik abdomen
b. Napas klien tampak cepat
2) Hambatan eliminasi urine berhubungan dengan penyebab multiple
ditandai dengan :
Ds :
Klien mengatakan terkadang BAK terdapat darah
Do:
a. Terdapat batu pada ureter dextra klien
b. Napas klien tampak cepat
9. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Tgl/jam Dx Tujuan Rencana Rasional

Keperawatan Tindakan
1. 02-01- Konstipasi Setelah 1.Monitor cairan 1.Cairan yang
2019 berhubungan dilakukan intake dan seimbang dan
dengan tindakan output klien tiap cukup akan
19.30 kebiasaan keperawatan hari sekali melunakan
menekan selama 2x 24 jam 2.Monitor feses
dorongan diharapkan konsistensi 2.RL
defekasi sembelit pada feses mengandung
ditandai klien hiang 3.Manajemen sodium
dengan: dengn kriteria : input cairan klorida,
Ds: 1. Konsinsten seperti memberi sodium laktat,
1.Klien feses lunak cairan infus RL potassium
mengatakan 2. Tercapai 4.Anjurkan klien klorida,
sembelit saat keseimbangan untuk banyak kalsium
sakit karena cairan tubuh minum air putih klorida, air
suka (minimal minimal 2500ml yang
menahan minum air perhari dan merupakan
BAB sebab mineral 2500 konsumsi cairan
pekerjaan ml) dan makanan, buah, elektrolit
2.Klien konsumsi sayur, yang tubuh
mengatakan serat banyak 3.Air kan
kadang BAB (konsumsi mengangandung melunakan
keluar darah serat 38 gr/ banyak serat. feses yang
3.Klien hari Contoh :apel, keras
mengatakan pisang, alpukat, sedangkan
terakhir BAB dll serat
 kemarin jam 3. Tidak 5.Berikan edukasi meningkatkan
06.00 dengan menahan BAB kepada kepada berat dan
konsistensi lagi klien untuk ukuran feses
padat tidak menahan karena bisa
Do: BAB menyerap air
1.Perut kiri 6.Kolaborasi 4.Semakin lama
klien keras pemberian obat feses di dalam
dan terdapat dengan dokter usus semakin
tumpukan seperti banyak
feses pada pemberian obat penyerapan
saat palpasi suposutoria air yang
pemeriksaan menjadikan
fisik feses keras
abdomen 5.Obat
2.Napas klien supositoria
tampak cepat memiliki zat
yang dapat
melunakan
feses
2. 02-01- Hambatan Setelah 1.Monitor intake 1.Cairan yang
2019 eliminasi urine dilakukan dan output seimbang dan
berhubungan tindakan cairan klien tiap cukup
19.30 dengan keperawatan 1x sehari melancarkan
WIB penyebab selama 3x 24 jam 2.Catat waktu aliran urin
multiple diharapkan eliminasi urin 2.Waktu
ditandai berkemih klien terakhir eliminasi urin
dengan : menjadi lancer 3.Manajemen terakhir akan
Ds : dengan kriteria : input cairan
Klien 1. Aliran urin seperti memberi menunjukan
mengatakan lancer cairan infus RL pola eliminasi
terkadang 2.Klien berkemih 4.Anjurkan klien 3.RL
BAK terdapat dengan jumlah untuk banyak mengandung
darah normal (1500 minum air putih sodium
Do: ml per hari) minimal 2500ml klorida,
a. Terdapat batu 3.Menunjukan sodium laktat,
pada ureter pola eliminasi potassium
dextra klien urin yang klorida,
b.Napas klien normal yaitu kalsium
tampak cepat setiap 4 jam klorida, air
sekali yang
merupakan
cairan
elektrolit
tubuh
4.Cairan tubuh
yang
seimbang dan
tepat akan
membantu
proses
biokimia
tubuh
10. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN PREOPERASI

Catatan Perkembangan hari ke -1

Tanggal/jam Implementasi Evaluasi

02-01-2019 Mengecek tanda tanda S: klien mengatakan tidak
vital klien pusing dan sesak napas
O: -TD : 110/70
19.15 WIB -RR : 24x /menit
-Suhu: 36˚C
-HR: 88x / menit
-klien tampak tidak
lemas
A : Resiko penurunan
curah jantung teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
mengukur tanda tanda
vital besok jam 10.00
WIB

Catatan perkembangan hari ke -2

Tanggal / jam Implementasi Evaluasi

03-01-2019 Memberikan obat S : klien mengatakan saat
ketorolac kepada klien obat dimasukan terasa
09.00 WIB dengan dosis 30 mg di tangannya dan tidak
melalui threeway sakit
O: -telah diberikan obat
ketorolac 30 mg
kepada klien Tn “W”
melalui IV pada pukul
09.00 WIB
-tidak tampak tanda
tanda infeksi pada
daerah tusukan infus
A : Nyeri akut teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
pemberian obat
ketorolac 30 mg pada
pukul 17.00 WIB

03-01-2019 Mengganti infus RL 500 S : klien mengatakan

ml pada klien sudah infus yang kedua
10.25 WIB O : telah diberikan infus
RL 500 ml pada klien
Tn “W” pada pukul
10.25 WIB
A : Resiko
ketidakseimbangan
cairan teratasi sebagian
 P : Lanjutkan intervensi
mengganti infus RL
pada pukul 18.00 WIB

03-01-2019 Memonitor nyeri S : P : Nyeri akan dating

menggunakan PQRST ketika BAK
Q : Nyeri seperti
12.00 WIB ditusuk tusuk
R : Nyeri di pinggang
bagian kanan
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan
hari ini tanggal 03
Januari 2019
O : klien tampak
memegangi bagian
yang nyeri
A : Nyeri akut teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
monitor nyeri dengan
PQRST besok jam
15.00 WIB
03-01-2019 Mengajarkan klien untuk S : klien mengatakan rasa
latihan napas dalam guna nyeri berkurang
mengurangi nyeri O : klien terlihat lega dan
12.01 WIB lebih tenang
A : Nyeri akut teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
anjurkan klien napas
dalam

03-01-2019 Menganjurkan klien S : Klien mengatakan

banyak minum air putih 1
sudah minum 12 botol
12.05 WIB minimal 2500 ml per hari
air mineral ukuran
dan konsumsi makanan
600ml dan BAK 3 kali
yang mengandung banyak
hari ini
serat
O : Tampak botol air
mineral kosong
disamping klien
A : konstipasi teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
menganjurkan klien
banyak minum air
putih dan konsumsi
banyak serat
11. PENGKAJIAN POST OPERASI

1. Tanggal operasi : 03 Januari 2019

2. Jam Operasi : 14.00 WIB
3. Jam selesai operasi : 14.45 WIB
4. Tanggal pengkajian : 04 Januari 2019
5. Jam pengkajian : 15.10 WIB
6. Pengkaji : Muhammad Naufal Fadhilah
7. Jenis anestesi : Spinal anestesi
8. Jenis tindakan : Litotripsi dan Sachse
9. Nama : Tn “W”
10. Usia : 26 tahun
11. Tempat tanggal lahir : Magelang, 23 Desember 1991
12. Alamat : Lengkongsari, Gulen, Salam, Magelang

Keadaan Umum :
1. Kesadaran umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos mentis, GCS : 15 (V5 E4 M6)
3. TD : 115/80
4. HR : 68x / menit
5. RR : 20x/menit
6. T : 37,2˚C

DS :

1. Klien mengatakan belom merasakan sensasi jika mau BAK karena terpasang
Dower kateter
 2. Klien mengatakan sudah BAB tadi pukul 14.00 dengan konsistensi lunak dan
tidak terdapat darah
3. Klien mengatakan sudah tidak merasakan tanda tanda sembelit
4. Keluarga klien mengatakan kantong urin sudah di kuras pada pukul 05.30 pagi
tadi dengan volume 1000ml
5. Klien mengatakan hari ini minum 1 gelas coca cola dan 1 botol air mineral 600
ml
6. Klien mengatakan nyeri saat duduk dengan skala 3 dari 10 pada bekas operasi
diatas kelaminnya
7. Klien mengatakan sudah mengganti infus RL 500 ml 3x hari ini

DO :

1. Klien terpasang Dower kateter

2. Urin bag terisi urin 500cc berwarna kuning kecokelatan
3. Klien tampak sedikit lemas
4. Klien terpasang infus RL 500 ml , 20 tpm pada tangan kiri
5. Klien tanpak meringis menahan nyeri saat mencoba duduk

12. TERAPI OBAT

Jenis / Obat Dosis Frekuens Cara Pemberian

Ceftriaxon 1 gr 2x1 IV
Ranitidin 30 mg 2x1 IV
Ketorolac 50 mg 2x1 IV
Infus RL 500 ml/8jam 20 tpm IV
13. ANALISIS DATA POST OPERASI

Tgl/jam Data Masalah Penyebab

04-01-2019 Ds : Resiko Infeksi
Do: klien (NANDA, 2017)
15.10 WIB terpasang Dower
Kateter
04-01-2019 DS :Klien Nyeri akut Agen pencedera
mengatakan (NANDA,2017) fisik (prosedur
15.10 WIB nyeri saat operasi)
mencob duduk
dengan skala 3
dari 10 pada
bekas luka
operasi di atas
alat kelamin
DO : - Tampak
meringis saat
mencoba
duduk
-Klien
tampak sedikit
lemas
14. DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OPERASI

1. Resiko infeksi ditandai dengan klien terpasang Dower kateter

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
ditandai dengan :
DS :Klien mengatakan nyeri saat mencob duduk dengan skala 3 dari 10 pada
bekas luka operasi di atas alat kelamin
DO : - Tampak meringis saat mencoba duduk
-Klien tampak sedikit lemas

15. INTERVENSI KEPERAWATAN POST OPERASI

N Tgl/ja Dx Tujuan Rencana rasional

O m Keperawatan Tindakan
1 04-01- Resiko infeksi Setelah 1. Monitor 1. Infeksi dapat
2019 di tandai dilakukan tanda dan dicegah
dengan klien tindakan gejala apabila tau
15.00 teroasang keperawatan infeksi tanda dan
WIB Dower Kateter selama 1x 24 2. Lakukan gejalanya
jam perawatan 2. Kateter yang
diharapkan kateter bersih akan
resiko infeksi setiap 2 hari mengurangi
teratasi sekali resiko infeksi
dengan 3. Ajarkan dapat dicegah
kriteria : klien dan apabila tau
1.Klien bebas keluarga tanda dan
dari tanda tanda dan gejalanya
dan gejala gejala 3. Infeksi dapat
infeksi infeksi dicegah
(rubor, apabila tau
 kalor, dolor, 4. Kolaborasi tanda dan
tumor, obat gejalanya
fungsiolesa) antibiotic 4. Obat
2.Jumlah ceftriaxone antibiotic
leukosit 1gr bersama dapat
dalam batas dokter melawan
normal bakteri
(3.500- pathogen
10.500) penyebab
infeksi

2. 04-01- Nyeri akut Setelah 1. Monitor 1. Memonitor

2019 berhubungan dilakukan nyeri PQRST dapat
dengan agen tindakan menggunaka mengetahui
15.00 pencedera keperawatan n PQRST perkembanga
WIB fisik (prosedur selama 2x 24 2. Atur posisi n nyeri klien
operasi) jam semi fowler 2. Posisi klien
ditandai diaharapakan 3. Ajarkan yang nyaman
dengan : nyeri akut klien untuk akan
DS :Klien saat pada latihan napas meningkatka
mengataka bekas operasi dalam n
n nyeri saat teratasi 4. Kolaborasi kenyamanan
mencob dengan dengan klien
duduk kriteria : dokter terkait 3. Latihan napas
dengan 1. Skala pemberian dalam dapat
skala 3 dari nyeri klien obat mengurangi
10 pada menjadi 0- ketorolac 30 nyeri dan
bekas luka 1 dari 10 mg meningkatka
 operasi di 2. Klien n
atas alat dapat kenyamanan
kelamin mengontro klien
DO : - Tampak l gejala 4. Obat yang
meringis nyeri tepat akan
saat mengurangi
mencoba keluhan nyeri
duduk klien
-klien
tampak
sedikit
lemas
5.

16. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI POST OPERASI

Catatan Perkembangan hari ke-1

Tanggal/jam Implementasi Evaluasi

04-01-2019 Memonitor uri di urin bag S : keluarga klien
mengatakan sudah
15.00 WIB menguras urin di urin
bag tadi pagi jam 05.30
WIB
O : Tampak urin di urin
bag 500 ml dengan
warna kuning
kecokelatan
 A : Hambatan eliminasi
urin teratasi
P : hentikan intervensi

04-01-2019 Mengecek Tanda tanda S : Klien mengatakan agak

vital klien pusing
15.05 WIB O : TD : 115/80 mmHg
HR : 68x/ menit
RR : 20x/ menit
T : 37,2˚C
A : Resiko penurunan
curah jantung teratasi
P : hentikan intervensi

04-01-2019 Mengkaji nyeri PQRST S : P : nyeri saat mencoba

duduk
15.15 Q : Nyeri ngilu
R : Di area kelamin
S : Skala 3 dari 10
T : Dirasakan hari ini
tanggal 04 Januari 2019
O : klie tampak meringis
saat mencoba duduk
 A : Nyeri akut teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
menganjurkan klien
napas dalam

04-01-2019 Anjurkan klien untuk S : klien mengatakan nyeri

latihan napas dalam berkurang menjadi
15.18 WIB skala 2
O : Klien tampak lebih
tenang
A : Nyeri akut teratasi
sebagian
P : Discharge planning:
1. anjurkan klien napas
dalam di rumah apabila
masih nyeri
2. Anjurkan klien
untuk minum banyak
air putih ,
minimal2500 ml per
hari
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dari hasil pengkajian kepada klien Tn W dengan diagnose batu ureter

dexra, didapatkan 2 diagnosa :

1. Konstipasi berhubungan dengan kebiasaan menekan dorongan defekasi dengan

intervensi monitor cairan intake dan output klien tiap hari sekali, monitor
konsistensi feses, manajemen input cairan seperti memberi cairan infus RL,
anjurkan klien untuk banyak minum air putih minimal 2500ml perhari dan
konsumsi makanan, buah, sayur, yang banyak mengangandung banyak serat.
Contoh :apel, pisang, alpukat, dll, berikan edukasi kepada kepada klien untuk
tidak menahan BAB, Kolaborasi pemberian obat dengan dokter seperti
pemberian obat suposutoria.
2. Hambatan eliminasi urine berhubungan dengan penyebab multiple dengan
intervensi monitor intake dan output cairan klien tiap 1x sehari, catat waktu
eliminasi urin terakhir, manajemen input cairan seperti memberi cairan infus RL,
anjurkan klien untuk banyak minum air putih minimal 2500ml