BAB III

LAOPRAN KASUS

KETERANGAN PRIBADI PASIEN

Nama : Rusni

Jenis Kelamin : perempuan

Umur : 45 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Bangsa : Indonesia

Suku : Aceh

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Alamat dan Telepon : Bener Meriah

KETERANGAN DIRI ALLO / INFORMAN

Nama : sugiarto

Jenis Kelamin : Laki- laki

Umur : 50 tahun

Pekerjaan : Bengkel

Pendidikan : STM

Alamat dan Telepon : Bener meriah

Hubungan dengan pasien : Suami

20
Keakraban dengan pasien : Akrab

Sudah berapa lama mengenal pasien : Sejak menikah

Kesan pemeriksa / dokter terhadap

keterangan yang diberikannya : Bisa dipercaya

I. Anamnesis

Keterangan / anamnesis diperoleh dari pasien sendiri (autoanamnesis) dan

informan (alloanamnesis).

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan (Rumah Sakit Datu Beru) atas

keinginan pasien sendiri

2. Sebab utama pasien dibawa ke rumah sakit karena OS susah tidur, kadang

gemetar saat asam lambungnya naik, lemas, kurang semangat, dan kadang-

kadang gelisah.

3. Keluhan utama (Chief Complaint) adalah cemas, nyeri ulu hati, dan nafsu

makan berkurang.

4. Riwayat perjalanan penyakit sekarang ini

OS sudah mengalami hal seperti ini sejak 2 minggu ini, keluhan lemas,

gemetar, susah tidur, dan nyeri ulu hati semakin berat ketika asam

lambung naik, Os juga terkadang lemas, nafsu makan berkurang, kurang

semangat, dan gelisah.

21
5. Riwayat penyakit sebelumnya

OS sudah mengalami keluhan seperti ini kurang lebih 4 tahun, namun

gejala nya tidak separah yang sekarang ini. OS belum pernah berobat

menganai keluhan OS yang seperti ini.

6. Riwayat keluarga OS

a. Identitas orangtua / pengganti

Identitas Orang tua / Pengganti

Bangsa
Indonesia Indonesia
Suku
Aceh Aceh
Agama
Islam Islam
Pendidikan
SMA SMA
Pekerjaan Petani IRT

Umur - 68 tahun

Alamat Sigli Sigli

Hubungan OS Akrab Akrab

Dan lain-lain - -

22
b. Kepribadian

Kepribadian Bapak dijelaskan oleh OS bahwa ia banyak teman, dan

baik.

Kepribadian ibu dijelaskan oleh OS bahwa ia bersifat baik, ramah dan

banyak teman

c. OS bersaudara 4 orang dan OS anak ke 1

d. Urutan bersaudara dan usianya

1. Perempuan ( OS)

2. Laki- laki

3. Laki- laki

4. Laki- laki

e. Gambaran kepribadian masing-masing saudara OS

Saudara Gambaran Kepribadian Hubungan dengan saudara

ke
1 OS OS
2 Baik Akrab
3 Baik Akrab
4 Ramah Akrab

f. Orang lain yang tinggal di rumah OS

- Tidak ada orang lain yang tinggal di rumah OS

g. Riwayat penyakit jiwa kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik (yang

ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada keluarga OS

23
 - Tidak ada Riwayat penyakit jiwa kebiasaan-kebiasaan dan

penyakit fisik (yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada

keluarga OS

h. Riwayat Tempat tinggal yang pernah didiami OS

Rumah Keadaan Rumah

No Tempat Tak
Tinggal Tenang Cocok Nyaman
Menentu
1 Sentosa Ya Ya Ya -

7. Gambaran seluruh faktor-faktor fisik dan mental yang bersangkut paut

dengan perkembangan kejiwaan OS selama masa sebelum sakit

(pramorbid) yang meliputi:

a. Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan :

 Keadaan ibu sewaktu hamil :

a.1.) : kesehatan fisik : Baik

a.2.) : kesehatan mental : Baik

 Keadaan melahirkan :

Aterm

 OS anak yang direncanakan

b. Riwayat masa bayi dan kanak-kanak

Pertumbuhan Fisik : Baik

Minum ASI : Ya, usia 0-2 tahun

Usia mulai bicara : 2 tahun

24
 Usia mulai berjalan : 1 tahun 5 bulan

c. Simptom-simptom sehubungan dengan problem perilaku yang

dijumpai pada masa kanak-kanak : informan tidak mengetahui

d. Toilet training

Umur : Informan tidak mengetahui

Tingkah laku orang tua : Informan tidak mengetahui

Perasaan terhadap hal ini : Informan tidak mengetahui

e. Kesehatan fisik masa kanak-kanak : Sehat

f. Kepribadian serta temperamen sewaktu anak-anak adalah pemalu

g. Masa sekolah

Perihal SD SMP SMA PT

Umur 7 tahun 13 tahun - -
Prestasi Kurang Baik - -

Aktivitas Sekolah Baik Baik - -

Sikap terhadap Baik -
Baik -
teman
Sikap terhadap Baik -
Baik -
guru
Kemampuan Tidak ada -
Tidak ada -
khusus
Tingkah Laku Baik Baik - -

h. Masa remaja

Kenakalan remaja : Tidak ada

i. Riwayat pekerjaan

Usia mulai bekerja : Tidak pernah bekerja

25
 Keadaan ekonomi : Kurang

Konflik dengan pekerjaan : Tidak ada

j. Percintaan, , perkawinan, kehidupan seksual dan rumah tangga :

Usia haid pertama : 14 tahun

Baik

Keterangan pribadi dari suami / isteri :

Nama : Sugiarto Umur : 50

Bangsa / suku : Jawa Agama : Islam

Pendidikan : STM Pekerjaan : Bengkel

k. Situasi sosial saat ini

1. Tempat tinggal : Rumah sendiri

2. Polusi lingkungan : Ramai

l. Perihal anak-anak OS meliputi :

Kesehatan Sikap OS
No Kelamin Umur Pendidikan Kepribadian Fisik Mental pada
anak
1 Laki- laki 23 thn SMA Biasa Sehat Sehat Baik

2 Perempuan 14 thn SMP Ramah Sehat Sehat Baik

3 Perempuan 11 thn SD Ramah Sehat Sehat Baik

8. Stressor psikososial : Tidak ada

26
 9. Riwayat penyakit fisik yang pernah di derita OS yang mungkin ada

kaitannya dengan gangguan kejiwaan (setelah melewati usia kanak-

kanak): dispepsia + colic abdomen

10. Tidak pernah suicide.

Tidak pernah berhubungan dengan polisi atau penegak hukum.

11. Riwayat penggunaan alkohol / obat bius / zat adiktif lainnya : Tidak ada

II. Pemeriksaan Psikiatri Khusus

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

- Sikap tubuh : Biasa

- Cara berpakaian : Rapi

- Kesehatan fisik : Lemas

2. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor : Lemah lembut

Cara berjalan : Biasa

3. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Pembicaraan dan Fragmen Pembicaraan

- Arus pembicaraan : Biasa

- Produktifitas : Biasa

- Perbendaharaan : Biasa

- Isi pembicaraan : Sesuai

27
C. Afek, Mood dan Emosi lainnya

- Afek : Tumpul

- Mood : Disforik, depresi

- Emosi lainnya : Takut

D. Pikiran

1. Gangguan bentuk

- Umum : Tidak ada

- Spesifik : Tidak ada

2. Gangguan isi : Tidak ada

E. Persepsi

- Halusinasi pendengaran : Tidak ada

- Ilusi : Tidak ada

- Depersonalisasi : Tidak ada

- Derealisasi : Tidak ada

F. Mimpi dan Fantasi

- Mimpi : Tidak ada

- Fantasi : Tidak ada

G. Sensorium

1. Alertnes : Compos Mentis

2. Orientasi

- Orientasi Waktu : Tidak terdapat gangguan orientasi

28
 - Orientasi Tempat : Tidak terdapat gangguan orientasi

- Orientasi Personal : Tidak terdapat gangguan orientasi

3. Konsentrasi dan kalkulasi : Terganggu

4. Memori

- Gangguan memori jauh : Tidak terganggu

- Gangguan memori agak lama : Tidak terganggu

- Gangguan memori baru saja : Tidak terganggu

- Gangguan memori segera : Terganggu

5. Pengetahuan Umum : Tidak terganggu

6. Pikiran Abstrak : Tidak terganggu

H. Insight : Derajat 1

I. Judgement

- Judgement sosial : Tidak terganggu

- Judgement test : Tidak terganggu

J. Kemampuan mengendalikan rangsang dari dalam diri sendiri : Baik

III. Pemeriksaan Internal

Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. Pemeriksaan Neurologik

Tidak dilakukan pemeriksaan

V. Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik khusus lainnya

Darah rutin

29
VI. Pemeriksaan oleh psikolog / petugas sosial dan lain-lain

Tidak dilakukan

VII. Resume

Seorang pasien bernama Rusni ( 45 tahun), datang ke RSUD Datu Beru

karena OS susah tidur, lemas, gemetaran, nyeri uluhati, gelisah, cemas dan nafsu

makan berkurang. Gejala OS memberat 2 minggu terakhir, OS belum pernah

berobat kemanapun, awal mula seperti ini 4 tahun yang lalu namun tidak parah

seperti sekarang ini.

Hubungan OS dengan keluarga dan kedua orang tuanya akrab. Kepribadian

OS pendiam dan banyak teman. Ibu OS seorang yang ramah dan mudah bergaul.

OS merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara.

Untuk informasi OS waktu kecil, sewaktu masa kehamilan ibu OS memiliki

kesehatan fisik dan mental yang baik. Pertumbuhan fisik OS saat kanak-kanak

seperti biasa pada umumnya, OS minum ASI sampai usia 2 tahun, mulai bicara

usia 2 tahun, dan mulai berjalan usia 1 tahun 5 bulan. OS hanya sekolah sampai

SMP. OS masuk SD pada usia 6 tahun, dan masuk SMP usia 13 tahun. Saat ini

OS sudah menikah dan tidak bekerja. OS tinggal dirumah sendiri dengan keadaan

nyaman. OS tidak memiliki stresor psikososial, tidak pernah mencoba bunuh diri,

tidak pernah berhubungan dengan polisi dan tidak pernah menggunakan zat

addiktif.

30
 VIII. Diagnosis Banding

1. Episode depresi sedang dengan gejala somatik

 F.32.1 EPISODE DEPRESI SEDANG

Pedoman diagnosis :

 Sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala utama depresi seperti

pada episode ringan

 Ditambah sekurang-kurangnya ada tiga (dan sebaiknya empat) dari gejala

lainnya

 Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar dua minggu

 Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan

dan urusan rumah tangga

 Dapat dengan gejala somatik atau tanpa gejala somatik

Karakter kelima :

- F32.00 = Tanpa gejala somatik

- F32.01 = Dengan gejala somatik

2. Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)

Pedoman diagnostik:

 Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi,dimana masing-

masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat

untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa

31
 gejala otonomik,harus ditemukan walaupun hasus tidak terus

menerus,disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.

 Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan,

maka harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya

atau gangguan anxietas fobik.

 Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat

untuk menegakkan diagnosis maka kedua diagnosis tersebut harus

dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat

digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu

diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.

 Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan

yang jelas maka harus digunakan kategori F.43.2 gangguan

penyesuaian

IX. Diagnosis

Aksis I : Episode deprsi sedang dengan gejala somatik

Aksis II : Tidak Ada Diagnosis

Aksis III : Penyakit sistem pencernaan ( dyspepsia dan colic abdomen )

Aksis IV : Tidak Ada Diagnosis

Aksis V : 70- 61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik.

32
X. Prognosis

- Baik

- Dukungan dari keluarga

XI. Terapi

Teori

- Sandepril 50 mg 2 X ½

FOLLOW UP

28 September 2018

S O A P

Nyeri kepala, a. Gambaran umum Aksis I : Episode Sandepril 50 mg 2

mual. 1. Penampilan : X½
deprsi sedang
biasa
dengan gejala
2. Tingkah laku
dan aktivitas somatik
psikomotor :
baik
Aksis II :
3. Sikap terhadap
pemeriksa : tidak ada
kooperatif
diagnosis
b. Pembicaraan
Aksis III :
1. Arus : biasa
2. Produktifitas : dyspepsia
biasa
Aksis IV :
3. Perbendaharaan

33
 : biasa tidak ada
4. Isi : biasa
diagnosis
c. Afek, mood dan
Aksis V :
emosi lainnya
70- 61
1. Afek : serasi
2. Mood : disforik
3. Emosi lainnya :
tidak ada
d. Pikiran
1. Gangguan
bentuk :
- Umum: -
- Spesifik : -
2. Gangguan isi :-
e. Persepsi
1. Halusinasi : -
2. Ilusi :-
f. Mimpi :-
g. Sensorium
1. Compos mentis
2. Orientasi baik
3. Konsentrasi baik
4. Memori baik
5. Pengetahuan
umum baik
6. Pikiran abstrak
baik
h. Insight : I
i. Judgement tidak

34
 terganggu
j. Kemampuan
mengendalikan
rangsangan diri baik
k. Px. Interna baik
l. Px. Neurologik tdk
dilakukan
Px. Lab tidak dilakukan

35