ANGKET PENGKAJIAN PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS MAHASISWA PROFESI NERS

KEPERAWATAN KOMUNITAS STIKES KARYA HUSADA SEMARANG 2019

Kode Responden :
Tanggal Pengkajian :

Petunjuk Pengisian Angket

A. PETUNJUK UMUM PENGISIAN KUISIONER

1. Kuesioner ini diisi oleh pengambil data
2. Isilah identitas responden dengan lengkap
3. Lingkari jawaban yang sesuai pada pertanyaan multiple choice dan lengkapi jawaban jika dibutuhkan

B. DATA DEMOGRAFI
Data Umum
1. Nama KK :
2. Umur : Tahun
3. Jenis Kelamin :1. 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Alamat :2. RT: RW:
5. Suku : 1. Jawa 3. Betawi
2. Sunda 4. lainnya, sebutkan................
6. Agama : 1. Islam 4. Hindu
2. Katolik 5. Budha
3. Protestan 6. Konghucu
7. a.Penghasilan keluarga : 1. < Rp 3.046.180
per bulan 2. ≥ Rp 3.046.180
8. Status perkawinan : 1. Kawin 3. Janda/ Duda
2. Belum kawin
9. Masalah yang : 1. Hipertensi (dewasa/lansia) 7. Hambatan bergerak/berjalan pada lansia (nyeri sendi) 18. TB Paru
dirasakan saat ini 2. Kencing manis (dewasa/lansia) 8. Psikososial pada lansia 13. Remaja Gizi Lebih
3. Asam urat (dewasa/lansia) 9. Gizi kurang pada AUS 14. DBD AUS
4. Penurunan menahan kencing pada lansia 10. Remaja Seks Bebas 15. Kebersihan Diri & Aktivitas AUS
5. Gangguan Tidur pada lansia 11. Remaja NAPZA & HIV 16. Pencegahan ISPA AUS
6. Resiko jatuh pada lansia 12. Remaja Merokok 17. Risiko Cidera AUS

10. Daftar Anggota Keluarga

Hubungan Keluhan kesehatan 3
No Nama Umur L/P Pendidikan Pekerjaan
dengan KK bulan terakhir
1
2
3
4
5
11. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
12. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
2. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…….
13. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
14. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASKES/JAMKESMAS/BPJS 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. Lain-lain (sebutkan)...... 5. Tidak ada
15. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot 4. Kendaraan pribadi
16. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km 4. > 5 Km
C. LANJUT USIA

a. Sudah berapa lama penyakit dirasakan

1. Kurang dari 3 bulan terakhir 2. Lebih 3 bulan
b. Apakah penyakit yang diderita membuat bapak/ibu sulit untuk tidur:
1. Kadang 2. Sering 3 Jarang 4. Selalu
c. Sudah berapa lama bapak/ibu mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
1. Kurang dari 3 bulan terakhir 2. Lebih 3 bulan

Petunjuk : Untuk jawaban yang bapak/ibu pilih , berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai
B = bila anda menyatakan BENAR terhadap pernyataan
S = bila anda menyatakan SALAH terhadap pernyataan
No Pernyataan B S
1 Gangguan pemenuhan tidur adalah ketidakmampuan untuk memulai tidur, sulit
mempertahanakan tidur, kesulitan tidur malam atau rasa mengantuk berlebihan disiang hari
2 Seseorang yang mengalami sakit akan menjadikan kurang nyenyak saat tidur atau tidak
dapat tidur
4 Seseorang yang mengalami cemas akan menjadikan kurang tidur atau tidak dapat tidur
5 Efek dari minum obat hipertensi dapat menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan tidur
6 Akibat dari kekurangan kebutuhan tidur adalah kepala pusing dan sulit konsentrasi

Petunjuk : untuk jawaban yang bapak/ibu pilih berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai
Keterangan :
SS = bila anda menyatakan Sangat Setuju terhadap pernyataan
S = bila anda menyatakan Setuju terhadap pernyataan
TS = bila anda menyatakan Tidak Setuju terhadap pernyataan
STS= bila anda menyatakan Sangat Tidak Setuju terhadap pernyataan
No Pernyataan SS S TS STS
1 Mengurangi konsumsi kopi dapat mencegah terjadinya gangguan
pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
2 Aktif dalam melakukan olah raga dapat menurunkan gejala gangguan tidur
3 Menghindari stres tidak dapat mengurangi gangguan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur
4 Mengkonsumsi susu sebelum tidur dapat membuat tidur lebih nyenyak
5 Mengatur suhu ruang tidur dapat membuat tidur lebih nyenyak

Berilah tanda () pada kolom pilihan jawaban yang tersedia dari pernyataan di bawah ini.
Selalu : Jika kegiatan dilakukan setiap hari
Sering : Jika kegiatan dilakukan minimal 3 kali dalam seminggu
Kadang-kadang: Jika kegiatan dilakukan dalam 1 minggu sekali
Tidak pernah : Jika kegiatan tidak pernah dilakukan
Kadang- Tidak
No Pernyataan Selalu Sering
kadang pernah
1 Saya mengkonsumsi kopi
2 Saya membiasakan untuk meminum susu hangat sebelum tidur
3 Saya mengikuti latihan fisik (senam lansia atau olahraga
lainnya)
4 Saya mendengarkan musik yang saya sukai untuk
memudahkan tidur
5 Saya mengkonsumsi obat tidur untuk memudahkan tidur
D. KELUARGA

Petunjuk : Untuk jawaban yang bapak/ibu pilih , berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai
B = bila anda menyatakan BENAR terhadap pernyataan
S = bila anda menyatakan SALAH terhadap pernyataan
No Pernyataan B S
1 Lingkungan yang tenang dan nyaman dapat menyebabkan tidur tidak nyenyak
2 Kamar yang bersih dan rapi dapat meningkatkan kualitas tidur/tidur yang nyenyak
3 Minum kopi atau minum alkohol tidak akan menyebabkan gangguan tidur
4 Gangguan pemenuhan kebutuhan tidur dapat diatasi dengan latihan latihan fisik
(relaksasi progresif atau olahraga ringan) atau dengan mendengarkan musik
5 Semua orang yang sudah tua akan mengalami gangguan tidur

Petunjuk : untuk jawaban yang bapak/ibu pilih berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai
Keterangan :
SS = bila anda menyatakan Sangat Setuju terhadap pernyataan
S = bila anda menyatakan Setuju terhadap pernyataan
TS = bila anda menyatakan Tidak Setuju terhadap pernyataan
STS= bila anda menyatakan Sangat Tidak Setuju terhadap pernyataan
No Pernyataan SS S TS STS
1 Minuman kopi tidak boleh diberikan pada lansia yang mempunyai
gangguan tidur
2 Minum susu hangat pada malam hari dapat membantu untuk mengatasi
gangguan pemenuhan kebutuhan tidur
3 Bila lansia mengalami gangguan tidur maka dibiarkan saja
4 Memberikan lingkungan yang nyaman dapat membantu lansia untuk
tidur
5 Lanjut usia yang mengalami gangguan pemenuhan tidur tidak perlu
berhenti merokok

Berilah tanda () pada kolom pilihan jawaban yang tersedia dari pernyataan di bawah ini.
Selalu : Jika kegiatan dilakukan setiap hari
Sering : Jika kegiatan dilakukan minimal 3 kali dalam seminggu
Kadang-kadang : Jika kegiatan dilakukan dalam 1 minggu sekali
Tidak pernah : Jika kegiatan tidak pernah dilakukan
Kadang- Tidak
No Pernyataan Selalu Sering
kadang pernah
1 Keluarga mengingatkan lansia untuk tidak mengkonsumsi kopi
2 Keluarga membantu menyiapkan minuman susu hangat untuk
lansia sebelum tidur
3 Keluarga mendukung lansia untuk latihan fisik (senam lansia
atau olahraga lainnya)
4 Keluarga memberikan lingkungan kamar yang nyaman untuk
lansia
5 Keluarga memberikan lingkungan rumah yang aman dan
nyaman untuk lansia