HAND OUT

PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

(Ns. Yunita Wulandari, M.Kep)

Sebagai seorang perawat kita harus mempunyai kemampuan berfirkir kritis dan
interpretasi perilaku klien. Hal ini dapat dilakukan dengan ketrampilan pengkajian dan
pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan fisik adalah tinjauan system tubuh dari kepala sampai kaki untuk
memperoleh informasi objektif tentang klien, sehingga dapat dilakukan pengkajian
klinis. Keteapatan pemeriksaan fisik akan mempengaruhi pilihan terapi dan evalausi
respon pasien.
Tujuan pemeriksaan fisik
1. Mengumpulkan data dasar tentang status kesehatan klien
2. Melengkapi, menginformasi, atau menolak data yang diperoleh pada anamnesis
3. Menginformasi dan mengidentifikasi diagnosis keperawatan
4. Mengkaji perubahan status dan penanganan klien secara klinis
5. Evaluasi hasil perawatan

KETERAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik yang lengkap meliputi penggunaan keterampilan inspeksi, palpasi,
perkusi, auskultasi
A. INSPEKSI
Inspeksi melibatkan penggunaan penglihatan dan pendengaran untuk membedakan
temuan normal dan abnormal. Mahasiswa harus mengetahui standar normal bagi
klien pada kelompok usia tertentu. Mahasiswa membutuhkan pengalaman dalam
mengenali variasi normal diantara klien. Untuk menginspeksi bagian tubuh dengan
tepat, ikuti prinsip berikut:
1. Pastikan pencahayaan telah cukup
2. Posisikan dan pajankan bagian tubuh agar dapat dilakukan pemeriksaan seluruh
permukaan
3. Inspeksi tiap area untuk ukuran, bentuk, warna, kesimetrisan, posisi dan
kelainan
4. Bandingkan temuan dengan sisi tubuh lainnya
5. Gunakan cahaya tambahan (senter) untuk menginspeksi organ tubuh
6. Jangan terburu buru
7. Perhatikan detail pemeriksaan

B. PALPASI
Palpasi melibatkan penggunaan tangan untuk menyentuh bagian tubuh agar dapat
dilakukan pemeriksaan yang sensitif. Palpasi digunakan untuk pemeriksaan seluruh
bagian tubuh yang dapat dijangkau. Gunakan tangan yang berbeda untuk
mendeteksi karakteristik seperti tekstur, suhu, dan persepsi gerakan.
Misalnya :
 1. Palpasi kulit untuk memeriksa suhu, kelembaban, tekstur, turgor, nyeri tekan, dan
ketebalan
2. Palpasi abdomen untuk mengkaji nyeri tekan, distensi, atau massa.

Tabel 1. Contoh pemeriksaan dengan metode palpasi

Anda harus memiliki tangan yang hangat, jari kuku pendek dan pendekatan yang
lembut untuk melakukan teknik palpasi. Lakukan palpasi secara perlahan, lembut, dan
teliti.
Palpasi ringan pada struktur seperti abdomen digunakan untuk menentukan area
sensitif
Gambar 1.

Gambar 1.A selama palpasi

ringan, penekanan lembut pada kulit
dan jaringan di bawahnya dapat
mendeteksi area yang tidak normal dan
rasa nyeri B. Selama palpasi dalam,
tekan jaringan untuk mengkaji kondisi
organ dibawahnya.

A. Cara melakukan pemeriksaan palapsi ringan Letakkan tangan pada area

pemeriksaan dan tekan sedalam 1 cm. Periksa area yang lembut lebih jauh
untuk mendeteksi kelainan yang serius. Penekanan yang ringan dan
intermitten sangat baik dilakukan pada palpasi, penekanan yang berat dan
lama akan menghilangkan sensitivitas pada tangan.
 B. Cara melakukan pemeriksaan palpasi dalam dilakukan setelah palpasi
ringan, digunakan palpasi yang lebih dalam untuk memeriksa kondisi organ.
Tekan area pemeriksaan sedalam 4 cm. Lakukan dengan hati-hati. Lakukan
palapsi dalam dengan satu atau dua kedua tangan (bimanual). Pada palapsi
bimanual, tangan yang meraba dirilekskan dan diletakkan secara lembut pada
kulit klien. Gunakan tangan yang lain (tangan aktif) untuk memberikan
tekanan pada tangan yang meraba.
Gunakan area tangan yang paling sensitif yaitu permukaan palmar jari jari dan
bantalannya untuk menentukan posisi, tekstur, ukuran, konsistensi, massa,
cairan dan krepitus (Gambar 2.A). Ukurlah suhu dnegan permukaan dorsal
(punggung) tangan (B) permukaan ulnar dari tangan dan jari lebih sensitif
terhadap getaran (C). Ukur posisi, konsistensi, dan turgor dengan menggenggam
lembut bagian tubuh dengan ujung jari (D).
Gambar 2

PERHATIKAN KONDISI KLIEN PADA SAAT PALPASI (MISAL : FR.IGA)

Gambar 3. Area tangan yang digunakan untuk palpasi.

C. PERKUSI
Perkusi, langkah ketiga pemeriksaan pasien adalah menepuk permukaan tubuh secara
ringan dan tajam, untuk menentukan posisi, ukuran dan densitas struktur atau cairan
atau udara di bawahnya. Menepuk permukaan akan menghasilkan gelombang suara
yang berjalan sepanjang 5-7 cm (2-3 inci) di bawahnya. Pantulan suara akan berbeda-
beda karakteristiknya tergantung sifat struktur yang dilewati oleh suara itu.
Tabel 2 menunjukkan kualitas dan karakter suara yang keluar pada saat perkusi sesuai
dengan tipe dan densitas jaringan dan sifat lapisan di bawahnya. Terdapat lima macam
perkusi seperti yang tercantum di bawah ini:
Tabel 2. Suara Perkusi

Prinsip dasarnya adalah jika suatu struktur berisi lebih banyak udara (misalnya paru-
paru) akan menghasilkan suara yang lebih keras, rendah dan panjang daripada struktur
yang lebih padat (misalnya otot paha), yang menghasilkan suara yang lebih lembut,
tinggi dan pendek. Densitas jaringan atau massa yang tebal akan menyerap suara,
seperti proteksi akustik menyerap suara pada ruang “kedap suara”.
Ada dua metode perkusi, langsung (segera) dan tak langsung (diperantarai). Perkusi
diperantarai (tak langsung) adalah metode yang menggunakan alat pleksimeter untuk
menimbulkan perkusi. Dari sejarahnya, pleksimeter adalah palu karet kecil, dan
digunakan untuk mengetuk plessimeter, suatu obyek padat kecil (biasanya terbuat dari
gading), yang dipegang erat di depan permukaan tubuh. Ini merupakan metode yang
disukai selama hampir 100 tahun, tetapi pemeriksa merasa repot untuk membawa
peralatan ekstra ini. Sehingga, perkusi tak langsung, menggunakan jari telunjuk dan jari
tengah atau hanya jari tengah satu tangan bertindak sebagai pleksimeter, yang
mengetuk jari tengah tangan yang lain sebagai plessimeter, berkembang
menjadi metode pilihan sekarang (Gambar 4).
Gambar 4. Perkusi jari tak langsung.

Kini, jari pasif (plessimeter) diletakkan dengan lembut dan erat pada permukaan tubuh,
dan jari-jari lainnya agak terangkat di atas permukaan tubuh untuk menghindari
berkurangnya suara. Pleksimeter, mengetuk plessimeter dengan kuat dan tajam, di
antara ruas interphalangeal proksimal. Setelah melakukan ketukan cepat, jari segera
diangkat, agar tidak menyerap suara. Perkusi langsung dan tak langsung juga dapat
dilakukan dengan kepalan tangan (Gambar 5). Perkusi langsung kepalan tangan
melibatkan kepalan dari tangan yang dominan yang kemudian mengetuk permukaan
tubuh langsung. Perkusi langsung kepalan bermanfaat untuk toraks posterior, terutama
jika perkusi jari tidak berhasil. Pada perkusi tak langsung dengan kepalan, plessimeter
menjadi tangan yang pasif, diletakkan pada tubuh ketika pleksimeter (kepalan dari
tangan yang dominan) mengetuk. Kedua metode prekusi bermanfaat untuk menilai,
misalnya, nyeri tekan costovertebral angle (CVA) ginjal.
Gambar 5. Perkusi kepalan tangan. (A) Perkusi tak langsung pada daerah
costovertebral (CVA). (B) Perkusi langsung pada CVA.

AUSKULTASI

Auskultasi menggunakan pendengaran suara tubuh untuk mendeteksi penyimpangan

dari keadaan normal. Umunya menggunakan alat bantu stetoskop. Awalnya kita harus
mempelajari suara normal yang ditimbulkan jantung, sistem pernapasan dan
pencernaan seperti aliran darah melalui arteri. Kenali suara yang abnormal setelah
mempelajari variasi normal. Keahlian auskultasi akan timbul jika kita mampu
mengetahui jenis suara yang ditimbulkan tiap struktur tubuh lokasi dimana anda
mendengar suara tersebut paling baik. Anda juga harus mempelajari area yang apda
keadaan normal tidak mengeluarkan suara.
Auskultasi yang akurat membutuhkan pendengaran yang baik, stetoskop yang bagus,
dan penggunaan yang tepat. Selalu letakkan stetoskop pada kulit, karena pakaian dapat
mengganggu suara. Bagian BEL sangat baik digunakan untuk suara bernada rendah
seperti suara vaskuler dan jantung; sedangkan DIAFRAGMA sangat baik untuk suara
tinggi seperti usus dan paru paru.
Auskultasi membutuhkan konsentrasi dan latihan. Selalu pertimbangkan bagian tubuh
yang diauskultasi dan penyebab suaranya. Sebagai contoh, penutupan katup mitral
menimbulkan suara jantung pertama. Suara jantung pertama terdengar paling baik saat
diauskultasi pada ruang intercosta kelima disiskiri sepanjang garis midklavikula. Anda
juga harus mempelajari karakteristik suara normal. Suara jantung pertama berbunyi
‘LUB’ keras, sedangkan suara kedua berbunyi ‘DUB’.
PERSIAPAN PEMERIKSAAN
Persiapan lingkungan, perlengkapan, dan klien yang benar akan memungkinkan
pemeriksaan fisik yang lancar.
1. Kontrol infeksi
Beberapa klien mungkin memiliki lesi terbuka atau luka basah. Gunakan sarung
tangan untuk mengurangi kontak dengan mikroorganisme. Ikuti prosedur higiene
tangan sesuai kebijakan institusi sebelum dan setelah pemeriksaan fisik.
2. Lingkungan
Pencahayaan yang cukup, perhatikan privasi pasien, klien merasa nyaman
(kedap suara), hindari kebisingan, cegah gangguan dari pihak lain dan pastikan
ruangan cukup hangat.
3. Perlengkapan

Lakukan higiene tangan sebelum mempersiapkan perlengkapan dan

pemeriksaan. Susun perlengkapan agar mudah digunakan. Pastikan semua
peralatan berfungsi dengan baik (baterai, gosok diafragma stetoskop diantara
tangan
Gambar 6. Perlengkapan selama pemeriksaan fisik, daftar peralatan

Gambar 6. Peralatan yang digunakan selama pemeriksaan fisik: 1)

stetoskop, 2) sphygmomanometer; 3) palu reflex; 4) garpu untuk tuning; 5)
garpu untuk tuning; 6) roda untuk pemeriksaan sensori; 7) kartu untuk
memeriksa penglihatan; 8) peak flow meter; 9) thermometer membrane timpani;
10) thermometer merkuri; 11) thermometer elektronik; 12) alcohol pad; 13) bola
 kapas; 14) sarung tangan sekali pakai; 15), tape measure; 16) specimen cup;
17) otoskop; 18) button (benda tumpul untuk pemeriksaan sensori); 19), kunci
(benda tajam untuk pemeriksaan sensori); 20) oftalmoskop; endpiece (dapat
diganti dengan otoskop endpiece); 21) triceps skinfold caliper;22) 51onofilament;
23) pena cahaya; 24), depressor lidah.

4. Persiapan fisik pada klien

Kenyamanan fisik klien sangat penting untuk berlangsungnya pemeriksaan fisik
yang baik. Minta pasien untuk mengosongkan kandung kemih dan saluran cerna
karena untuk memfasilitasi pemeriksaan abdomen, genitalia dan rektum. Minta
klien untuk mengambil posisi tertentu agar dapat menjangkau bagian tubuh
yang hendak diperiksa. Aturlah pemeriksaan sehingga anda akan melakukan
pemeriksaan pertama pada posisi duduk, lalu posisi supinasi dsb.

Gambar 7. Posisi
 5. Persiapan psikologis pada klien
Banyak klien mengalami stress dan gelisah tentang pemeriksaan dan
kemungkinan hasilnya. penjelasan yang baik akan memberikan klien informasi
tetang hal yang diharapkan dan prosedur yang dilakukan sehingga mereka dapat
bekerjasama. Berikan penjelasan yang sederhana dan mudah dimengerti. Jika
kilen berjenis kelamin berbeda dengan perawat sebaiknya sertakan pihak ketiga
didalam ruangan.
6. Pemeriksaan pda kelompok usia
Perhatikan hal hal khusus terkait usia tertentu, misalnya bayi,anak, remaja,
lansia, dll.

PENGORGANISASIAN PEMERIKSAAN
Lakukan pemeriksaan fisik secara sistematik dan terorganisir sehingga tidak ada bagian
penting yang terlewati. Pemeriksaan dari kepala sampai kaki ( HEAD TO TOE) mencakup
semua sistem tubuh dan membantu antisipasi tiap langkah. Pada klien dewasa,
mulailah dari kepala, leher dan berlanjut ke bawah untuk melibatkan seluruh sistem
tubuh. Tips agar pemeriksaan fiisk terorganisir dengan baik
1. Bandingkan tiap sisi untuk melihat kesimetrisan
2. Jika klien merasa sakit, lakukan pemeriksaan sistem tubuh yang paling beresiko
terlebih dahulu
3. Jika klien kelelahan berikan waktu untuk istirahat
4. Pemeriksaan yang menimbulkan nyeri dilakukan paling terakhir
5. Catat pengkajian dalam istilah yang spesifik pada formulir pengkajian fisik atau
pada catatan perawat
6. Gunakan singkatan medis yang umum untuk membuat catatan yang singkat dan
padat
7. Catat pemeriksaan dengan cepat agar klien tidak menunggu

SURVEI UMUM
1. PENAMPILAN DAN PERILAKU UMUM
a. Gender dan ras
b. Usia
c. Tanda stressindikasi nyeri, ekspresi wajah, kesulitan bernapas

d. Jenis tubuhobesitas, terlalu kurus dll

 e. Postur
f. Gait (gaya berjalan)
g. Gerakan tubuh
h. Hygiene dan dandanan
i. Pakaian
j. Bau tubuh
k. Afek dan mood
l. Bicara
m. Kekerasan terhadap klien
2. TANDA VITAL
Merupakan bagian awal dari pemeriksaan fisik (dibahas di pertemuan tersendiri/ bab
lain)
3. TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN
Kedua hal ini menggambarkan kesehatan umum seseorang. Kelompok usia tertentu
perlu diperhatikan (bayi, lansia dll). Periksa adanya menambahan dan penurunan
BB. Penambahan BB 2,3 kg pehari menandakan masalah retensi cairan. Kehilangan
BB lebih dari 5% dalam 1 bulan atau 10% dalam 6 bulan maka kehilangan tsb
dianggap bermakna.
Gambar 8. (pengukuran panjang badan bayi)

4. PEMERIKSAAN KULIT, RAMBUT DAN KUKU

a) KULIT
Pemeriksaan kulit meliputi kulit itu sendri, kelembaban, suhu, edema, lesi
1)Kulit
  Kulit dapat memperlihatkan perubahan oksigenasi, sirkulasi, gizi, kerusakan
jaringan lokal, dan hidrasi.
 Lingkungan lingkungan misalnya ruangan yang panas akan mempengaruhi
pengkajian kulit, ruangan yang terlalu hangat menyebabkan vasodilatasi
superfisial sehingga terjadi kemerahan pada kulit. Lingkungan yang dingin dapat
menimbulkan sianosis pada bibir dan bantalan kuku.
 Gunakan sarung tangan untuk palpasi kulit jika terdapat lesi terbuka, lembab
atau basah. Tetapi pastikan anda melihat keseluruhan tubuh secara ringkas dan
cermat untuk memberikan gambaran tentang distribusi dan ukuran lesi serta
kesimetrisan warna kulit.
 Perhatikan perubahan pigmentasi terutama pada lansia
 Lihat adanya warna pucat/ gelap. Warna dapat terlihat paling baik pada telapak
tangan dan kaki, bibir, lidah dan bantalan kuku.
 Perhatikan adanya sianosis (warna kebiruan)pada bibir, bantalan kuku,
konjungtiva palpebral, dan telapak tangan.
 Lokasi terbaik untuk menginspeksi jaundice (warna kuning orange) adalah sclera.
 Inspeksi hyperemia reaktif normal pada area yang sering terpajan tekanan
seperti sacrum, tumit dan trokanter mayor
 Inspeksi adanya noda atau area variasi kulit, perubahan kulit lokal seperti pucat
atau eritema (warna merah) menandakan perubahan sirkulasiarea eritema
diakibatkan vasodilatasi lokal oleh luka terbakar matahari, inflamasi atau demam.
 Area ekstremitas yang tampak pucat diakibatkan oklusi arteri atau edema.

Gambar 9. potongan melintang kulit

Tabel 2. Tabel variasi warna kulit

Warna Kondisi Penyebab Lokasi

pemeriksaan
Kebiruan Peningkatan hemoglobin Penyakit jantung/ Bantalan kuku, bibir,
(sianosis) yang tidak teroksigenasi paru-paru, mulut, kulit (kasus
(dihubungkan dengan lingkungan dingin berat)
hipoksia)
Pallor (warna Kadar oksihemboglobin anemia Wajah, konjungtiva,
kulit yang menurun bnatalan kuku,
memucat) telapak tangan
Visibilitas syok Kulit, bantalan kuku,
oksihemoglobin yang konjungtiva, bibir
menurun akibat
penurunan aliran darah
Hilangnya vitiligo Kondisi kongenital Area bercak pada
pigmentasi atau otoimun yang kulit di wajah, tangan
mneyebabkan dan lengan
hilangnya pigmen
Kuning Peningkatan deposit Penyakit hati, Sclera, membrane
orange bilirubin jaringan penghancuran sel mukosa, kulit
(jaundice) darah merah
Merah Peningkatan visibilitas Demam, trauma Wajah, area trauma,
(eritema) oksihemoglobin akibat langsung, bersemu sacrum, bahu, lokasi
dilatasi atau merah, masukan lain untuk ulkus
peningkatan aliran alkohol tekan
darah
Coklat Peningkatan kadar Berjemur Area yang terpajan,
terbakar melamin matahari, sinar matahari:
matahari kehamilan wajah, lengan,
areola, putting susu

2) Kelembaban

 Hidrasi kulit dan membrane mukosa menggambarkan keseimbangan cairan

tubuh, perubahan lingkungan kulit, dan regulasi suhu tubuh.
 Kelembaban merujuk kepada tingkat basah dan kandungan minyak. Kulit
normal tampak halus dan kering
 Keringat yang meningkat dihubungkan dengan aktivitas, lingkungan
hangat, obesitas, kegelisahan atau perasaan tegang.
3) Suhu

 Suhu kulit dipengaruhi oleh jumlah darah yang bersirkulasi di dermis.

Peningkatan maupun penurunan suhu tubuh mengindikasikan peningkatan
atau penurunan aliran darah.
 Peningkatan suhu tubuh sering dijumpai pada eritema lokal kulit
 Kaji suhu tubuh klien secara akurat dengan memalpasi kulit dengan
punggung tangan
4) Tekstur
 Tentukan tekstur kulit halus/ksara, tipis/tebal, kencang/elastis, dan
mengalami indurasi (pengerasan)/lembut, dengan mempalpasi dengan
ujung jari.
 Tekstur kulit normal adalah halus, lembut, seimbang, serta fleksibel pada
anak-anak dan dewasa.
5) Turgor/ elastisitas kulit
 Edema ataud ehidrasi akan mengruangi turgor
 Kulit yang normal akan kehilangan elastisitasnya seiring usia.
 Untuk mengkaji turgor kulit, cubit kulit dipunggung lengan atau area
sternum dengan ujung jari lalu lepaskan
 Gambar 10. Pengkajian untuk turgor kulit

6)Vaskularitas
 Sirkulasi kulit mempengaruhi warna lokal dan tampilan pembuluh darah
superfisial
 Seiring penuaan, kapiler menjadi mudah pecah
 Area tekan lokal yang ditemukan setelah klien berada pada posisi tertentu,
tampak merah, merah muda, atau pucat
 Petekie adalah bintik sebesar ajrum berwarna merah/ ungu dikulit yang
diakibatkan perdarahan kecil. Petekie tidak dapat memutih tetapi dapat
mengindikasikan kelainan darah yang serius, reaksi obat dan penyakit hati.
7)Edema
 Area kulit menjadi bengkak akibat penumpukan cairan didalam jaringan
 Trauma langsung dan gangguan aliran vena merupakan penyebab utama
edema
 Lakukan inspeksi edema untuk melihat lokasi, warna dan bentuk
 Edema akan memisahkan permukaan kulit dari lapisan pigmen dan
vaskuler sehingga menyembunyikan warna kulit
 Kulit edema juga tampak teregang dan mengilat
 Lakukan palpasi untuk menentukan mobilitas, konsistensi, dan nyeri tekan
 Saat tekanan dari jari pemeriksa meninggalkan lekukan ini disebut
PITTING EDEMA
 cara mengkaji derajat pitting edema, tekan area pitting edema tekan area
edema dengan kuat memakai ibu jari selama beberapa detik lalu lepaskan.
Kedalaman lekukan, dicatat dalam millimeter untuk menentukan tingkat
edema. Contohnya edema 1+ sesuai dengan kedalaman 2 mm; 2+ sesuai
dengan kedalaman 4 mm; 3+ sesuai dengan kedalaman 6 mm; 4+ sesuai
kedalaman 8 mm.

Gambar 11. Derajat pitting edema

8) Lesi/ luka
 Saat mendeteksi lesi, lakukan inspeksi warna, lokasi, tekstur, ukuran,
bentuk, tipe, pengelompokan (berkeompok atau linear) dan distribusi (lokal
atau generalisata).
 Jika ada eksudat amati warna, bau, jumlah dan konsistensi, ukur lesi dan
jelaskan dalam ukuran cm, ukur lesi dalam dimensi tinggi, lebar dan
kedalaman
 Palpasi akan menentukan mobilitas, kontur, (rata, elevasi, depresi), dan
konsistensi (lembut atau keras).


 Identifikasi luka pada kulit

 Tipe Primer

a. Makula : Perubahan warna kulit, tidak teraba, batas jelas, bentuk

melingkar kurang dari 1 Cm, Patch : bentuk melingkar lebih dari 1
Cm
b. Papula : Menonjol, batas jelas, elevasi kulit padat, kurang dari 1 Cm,
Plaque lebih dari 1 Cm
c. Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas, lebih dalam dan lebih jelas
dari pada papula ukuran 1-2 Cm, Tumor lebih dari 2 Cm
d. Vesikula : Penonjolan pada kulit, bentuk bundar, berisi cairan serosa,
diameter kurang dari 1 Cm, Bulla diameter lebih dari 1 Cm
 Tipe Sekunder

a. Pustula : Vesical / Bulla yang berisi nanah

 b. Ulkus : Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula/bulla yang pecah
c. Crusta : Cairan tubuh yang mongering ( serum, darah / nanah )
d. Exsoriasi : Pengelupasan epidermis
e. Scar : Pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan
f. Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus

 Kelainan- kelainan pada kulit :

a. Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas

b. ( tahi lalat )
c. Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang
lain ( Cloasma Gravidarum )
d. Vitiligo / Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigment
e. Tatto : Hiperpigmentasi buatan
f. Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah, dapat
g. merupakan tumor jinak atau tahi lalat
h. Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasi
i. yang berlebihan dari pembuluh darah
j. Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk
k. aliran yang khasseperto kalajengking dan bila ditekan hlang
l. Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit,
dapat ditemui pada ibu hamil

b) RAMBUT DAN KULIT KEPALA

 Berikut ini adalah rambut yang ada pada tubuh : rambut terminal (rambut
panjang, kasar, tebal, yang mudah terlihat pada kulit kepala, aksila, pubis dan
janggut) dan rambut vellus (rambut kecil, lembut, halus, dan terdapat
diseluruh tubuh kecuali telapk tangan dan kaki).
 Inspeksi kondisi dan distribusi rambut serta integritas kulit kepala dengan
pencahayaaan yang baik
1) Inspeksi dan palpasi

 Pertama lakukan inspeksi warna, distribusi, kuantitas, ketebalan, tekstur,

dan lubrikasi rambut tubuh
 Rambut kulit kepala tampak kasar/halus, keriting/luurs, berkilau, halus dan
lentur
 Penyakit tiroid dapat mengubah kondisi rambut menjadi halus dan rapuh
 Alopesia (hilang/ menipisnya rambut) biasanya bersifat genetic dan terkait
dengan diabetes, tiroiditis, bahkan menopause
 Gizi buruk menyebabkan rambut tipis, suram, kering
  Rambut kering dan rapuh seiring penuaan dan penggunaan agen kimia
yang berlebihan
 Kenali adanya luka dikulit kepala, periksa dengan telitibenjolan, lebam,
tahi lalat, ketombe dan kekeringan kulit kepala, awasi luka gigitan kutu
2) Kuku
Gambar kuku
 Bagian kuku
Nail plate: lapisan transparan sel epitel yang menutupi kulit dibantalan
kuku
Lunula : vaskularitas di bantalan kuku memberikan warna dasar kuku

 Inspeksi dan palpasi

 Inspeksi warna area bantalan kuku, kebersihannya dan
panjangnya; ketebalan, dan bentuk kuku; kondisi lipatan kuku
proksimal dan lateral di sekita kuku.
 Kuku normal tampak transparan, mulus, melekuk dan cembung
dengan sudut 160 derajat.
 Trauma, sirosis, diabetes mellitus dan hipertensi menyebabkan
perdarahan splinter.
 Perubahan vitamin, protein dan elektrolit menyebabkan
pembentukan garis garis pada bantalan kuku.
 Seiring penuaan kuku menjadi rapuh, suram, opak dan menguning
karena kurangnya kalsium, kutikula menjadi lebih tipis dan lebar.
 Sudut yang lebih besar melembutnya area di bantalan kuku
mengindikasikan maslah oksigenasi kronik
 Lakukan palpasi dasar kuku untuk menentukan kekerasan dan
kondisi sirkulasi. Dasar kuku normalnya terasa keras
 Cara palpasi dengan pegang jari klien dengan lembut dan amati
warna bantalan kuku. Selanjutnya berikan tekanan lembut, tegas,
kuat dengan ibu ajri ke bantalan kuku dan lepaskanlah, amati
 pengisian ulang kapiler. Saat ditekan, bantalan kuku akan tampak
putih, namun warna merah muda akan kembali jika penekanan
dihilangkan. Pengisian ulang kapiler (capilerry refill) diukur dalam
detik; kurang dari 2 detik dianggap baik; sedangkan lebih dari 4
detik dianggap lambat. Kegagalan kembalinya warna merah muda
menandakan insufisiensi sirkulasi. Warna bantalan kuku berupa
biru/ ungu terjadi pada sianosis. Warna putih timbul akibat
anemia.
 kaji terkait timbulnya callus (penebalan epidermis dan tidak nyeri)
 kaji adanya jaringan tanduk (corn) tejadi karena friksi dan tekanan
dari sepatu, terutama pada penonjolan tulang
 Gambar 14. abnormalitas pada bantalan kuku

5. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

Pemeriksaan ini mencakup kepala, mata, telinga, hidung, mulut, faring dan leher
(nodus limfa, arteri karotis, kelenjar tiroid dan trakea)
a. KEPALA
 Inspeksi & Palpasi
 Inspeksi posisi, ukuran, bentuk dan kontur kepala klien
 Kepala yang normal tampak tegak dan berada digaris tengah tubuh
 Kepala yang dimiringkan ke satu sisi dapat menjadi tanda kehilangan
pendengaran atau penglihatan unilateral
 Gerakan mendadak horizontal mengindikasikan tremor
  Pada wajah perhatikan kelopak mata, alis mata, lipatan nasolabial,
serta bentuk dan kesimetrisan mulut
 Jika wajah asimetris, perhatikan apakan apakah ini terdapat pada I
salahsatu sisi wajah atau sebagian kecil saja. Berbagai kelainan
neurologis (paralisis saraf fasialis) mempengaruhi saraf wajah yang
berbeda
 Periksa ukuran, bentuk dan kontur tulang kepala. Umumnya tulang
tampak bulat dengan penonjolan area frontalis anterior dan oksipitalis
posterior
b. MATA
 Pemeriksaan mata meliputi ketajaman penglihatan, lapangan pandang,
pergerakan otot ekstraokuler, dan struktur dalam dan luar.
 Ketajaman penglihatan menggunakan kartu snellen, klien duduk dengan
jarak 6m (20 kaki) dari kartu, nilai normal penglihatan 20/20
 Dengan jarak 5-6 M dengan snellen card periksa visus OD / OS = 5/5 atau
6/6 = normal, 1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari, 1/300 =
Mampu melihat dengan lambaian tangan, 1/ = Mampu melihat gelap
dan terang, 0 = Tidak mampu melihat
 Pergerakan ototekstraokular cara mengkaji klien duduk atau berdiri 60
cm dari pemeriksa. Acungkan jari dengan jarak 15-30 cm dari mata klien.
Minta klien untuk tidak menggerakkan kepala dan mengikuti pergerakan
jari dengan mata saja. Klien harus melihat kekanan, kiri, diagonal atas dan
bawah, serta diagonal kanan dan kiri. Gerakkan jari dengan perlahan
dalam lapangan pandang yang normal.
 Gambar 15. Enam arah lirikan

o Saat klien melihat ke tiap arah, amati gerakan paralel mata, posisi
kelopak atas terhadap iris, dan adanya gerakan abnormal
o Kaji adanya nistagmus, yaitu suatu gerakan bolak balik ritmis dan
involunter dari mata, dengan menghentikan gerakan jari secara
periodik
 o Gangguan gerakan mata menggamabrkan cedera lokal pada otot mata
dan struktur pendukungnya, atau kelainan saraf kranial yang
mensarafi otot
 Lapangan pandanguntuk mengkaji lapangan pandang klien berdiri atau
duduk dengan jarak 60cm dari pemeriksa setinggi mata. Klien menutup
sebelah mata (misalnya mata kiri) dan melihat ke mata pemeriksa yang
tepat berada didepannya (mata yang berlawanann dari mata klien). Tutup
mata (sebelah kanan) sehingga lapangan pandang anda akan sama
dengan klien. Gerakkan jari dari kejauhan yg sama dari anda dan klien
kelaur lapangan pandang, lalu gerakkan memasuki lapangan pandang.
Tanyakan pada klien kapan ia mulai dapat melihat jari.
 Struktur mata eksternalposisi pemeriksa berdiri tepat didepan klien, dan
minta klien untuk melihat wajah pemeriksa.
o Posisi dan susunan
 Amati posisi kedua mataormalnya paralel/simetris
 Mata yang menonjol (eksoftalmos) mengindikasikan
hipertiroidisme
 Strabismus (juling) akibat cedera neuromuskuler atau kelainan
bawaan
 Radang/ tumor orbita sering menimbulkan protrusi mata
o Alis mata
 Inspeksi ukuran, tekstur rambut, susunan dan pergerakan
 Normalnya kedua lais tampak simetris
 Rambut yang kasar dan tidak sejajar diluar kantus temporal
mengindikasikan hipotiroidisme
o Kelopak mata
 Inspeksi posisi, warna, permukaan, kondisi dan arah bulu mata,
dan kemampuan klien untek membuka, menutup dan berkedip
 Penurunan kelopak mencapai pupil (ptosis)disebabkan karena
edema/ gangguan saraf kranial III, Pada lansia ptosis diakibatkan
hilangnya elastisitas karena penuaan
 Untuk menginspeksi permukaan kelopak atas, minta klien untuk
menutup matanya. Angkat kedua alis perlahan dnegan ibu jari dan
jari telunjuk untuk meregangkan kulit. Warna kemerahan
mengindikasikan radang/ infeksi. Edema kelopak terjdang
diakibatkan alergi/ gagal jantung/ginjalmenyebabkan
klien sulit menutup mata
  Kelopak yang normal akan menutups ecara simetris. Berkedip
secara involunter dan bilateral sebanyak 20 kali per menit. Reflek
kedip akan melicinkan kornea
o Aparatus lakrimalinspeksi area ini untuk melihat edema dan warna
kemerahan, palapsi kelenjar secra perlahan untuk mendeteksi nyeri
tekan. Normalnya kelenjar tidak teraba.
o Konjungtiva dan sklera
 Sklera normal memiliki warna putih
 Sklera mengalami pigmentasi dan tampak kuning atau hijau jika
ada penyakit hati (sklera ikterik)
 Cara menginspeksi konjungtiva tarik kelopak tanpa menekan bola
mata. Tarik kedua kelopka dengan ibu jari dan ajri telunjuk di orbita
bawah dan atas. Minta klien melihat ke atas, kebawah, dan
kesamping.
 Inspeksi warna, tekstur, dan adanya edema atau lesi. Konjungtiva
normal tidak ada eritema. Adanya kemerahan mengindikasikan
alergi/ konjungtivitis infeksius.

o Kornea  merupakan bagian transparan dna tidka berwarna diatas

pupil dan iris.
 Saat klien melihat lurus kedepan inspeksi kejernihan dan tekstur
kornea sambil menyinari permukaan kornea dari sudut miring.
 Kornea normal tampak berkilau, trasnparan, dan mulus
 Pada lansia kornea kehilangan kilaunya
o Pupil dan iris
 Amati ukuran, bentuk, kesamaan, akomdasi dan reaksi cahaya pada
pupil.
  Pupil normal tampak hitam, bulat, reguler, dan sama ukurannya
pada kedua mata (diamter 3-7 mm)
 Pupil yang berawan menandakan katarak
 Pupil yang dilatasi diakibatkan glaukoma, trauma, kelainan
neurologis, pengobatan mata (atropin) atau berhenti mengonsumsi
opioid
 Inflamasi iris atau penggunaan obat (pilokarpin, morfin, kokain)
menyebabkan kontriksi pupil
 Pupil kecil (pin point) merupakan tanda umum intoksikasi opioid
 Periksa reflek pupil (terhadap cahaya dan akomodasi). Saat klien
melihat lurus kedepan, arahkan sinar ke pupil, jika kklien melihat ke
sinar, akan terdapat reaksi akomodasi palsu. Pupil yang disianri
langsung akan berkontriksi dan pupil sebelahnya akan ikut
berkontriksi. Amati kesamaan reflek kedua pupil.
 Untuk memeriksa akomodasi, minta klien melihat objek jauh lalu ke
objek tes (jari/pencil) yang dipeagnag 10 cm dari hidung klien.
Pupil normal akan berkonvergensi dan berakomodasi dengan
berkonstriksi saat melihat objek jarak dekat. Respon kedua pupil
bersifat sama
 Pemeriksaan akomodasi hanya dilakukan jika klien memiliki
kelainan pada respon pupil terhadap cahaya. Jika reaksi pupil
normal catat singkatan PERRLA (pupils equal, round, reactive to
light, and accomodation, pupil sama, bulat, raktif terhadap cahaya
dan akomodasi)
o Struktur mata internal menggunakan OFTALMOSKOP untuk
menginspeksi fundus yang mencakup retina, koroid, papil optik
makula, fovea sentralis dan pembuluh darah retina.
 Klien yang membutuhkan pemeriksaan ini adalah penderita
diabetes, hipertensi dan kelainan intrakranial
o Pemeriksaan tekanan bola mata
 Dengan mengunakan tonometri atau palpasi bola mata
untuk mengetahui adanya nyeri tekan atau konsistensi bola
mata.
o Pemeriks a a n dengan Oft a lmos kop
Oftalmoskop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk melihat
anatomi interna dari mata. Ada dua cakram pada oftalmoskop: satu
untuk mengatur lubang cahaya (dan filter), dan satu lagi untuk
merubah lensa untuk mengoreksi kesalahan refraktif baik dari
pemeriksa maupun pasien.
Lubang-lubang dan filter-filter yang paling penting adalah lubang
kecil, lubang besar, dan filter bebas-merah. Lubang kecil adalah
untuk pupil yang tidak berdilatasi; lubang besar untuk pupil yang
berdilatasi; dan filter bebas-merah menyingkirkan sinar merah dan
dirancang untuk melihat pembuluh darah serta perdarahan. Dengan
filter ini, retina tampak abu-abu, diskus berwarna putih, makula
kuning, dan darah tampak berwarna hitam
 Menggunakan oftalmoskop
Oftalmoskop dipegang dengan tangan kanan di depan mata
kanan pemeriksa, untuk memeriksa mata kanan pasien. Pasien
diminta untuk melihat lurus ke depan dan mata terfiksasi pada
sasaran yang jauh. Jika pemeriksa menggunakan kaca mata, maka
kaca mata harus dilepas supaya dapat melihat retina dengan lebih
baik. Lampu oftalmoskop dinyalakan, lubang dipindahkan ke lubang
kecil. Pemeriksa harus memulai dengan diopter lensa diatur pada
angka "0" jika ia tidak menggunakan kaca mata. Pemeriksa yang
miopia harus memulai dengan lensa "minus", yang ditunjukkan oleh
angka-angka berwarna merah; pemeriksa yang hiperopia akan
memerlukan lensa "plus", yang ditunjukkan oleh angka-angka
berwarna hitam. Jari telunjuk tetap pada cakram untuk
memudahkan mengatur fokus.
Oftalmoskop diletakkan berlawanan dengan dahi pemeriksa,
sedangkan ibu jari kiri pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan
atas pasien. Oftalmoskop dan kepala pemeriksa harus berfungsi
sebagai satu unit. Pemeriksa yang melihat melalui oftalmoskop,
harus mendekati pasien setinggi mata sejauh sekitar 15 inci pada
sudut 20° lateral dari pusat, seperti yang terlihat pada gambar 3.15.
Cahaya harus menyinari pupil. Pantulan sinar berwarna merah,
refleks merah, dapat terlihat pada pupil. Pemeriksa harus
memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea atau lensa.
Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20° yang sama,
pemeriksa akan mulai melihat pembuluh darah retina. Pemeriksa
harus bergerak lebih dekat ke pasien, membawa lengan yang
memegang oftalmoskop berlawanan dengan dagu pasien. Jika
sudah terjadi kontak dengan pasien, maka akan terlihat papil saraf
optikus atau pembuluh darah. Dengan memutar roda diopter . Unit
tenaga optik dari lensa untuk sinar cahaya divergen atau konver-
gen.
 Gambar 16. Cara menggunakan oftalamoskop

 Gambar 17. Pengkajian reflek pupil

c. TELINGA
 Inspeksi dan palpasi
o Amati bagian teliga luar: bentuk, ukuran, warna, lesi, nyeri tekan, adakah
peradangan, penumpukan serumen.
o Dengan otoskop periksa amati, warna, bentuk, transparansi, perdarahan,
dan perforasi.
o Uji kemampuan kepekaan telinga :
 dengan bisikan pada jarak 4,5 – 6 M untuk menguji kemampuan
pendengaran telinga kiri dan kanan
 dengan arloji dengan jarak 30 Cm, bandingkan kemampuan
mendengar telinga kanan dan kiri
  dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan
konduksi suara yang didengar klien, normalnya klien mendengar
seimbang antara kanan dan kiri
 dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan
kemampuan pendengaran antara konduksi tulang dan konduksi
udara, normalnya klien mampu mendengarkan suara garpu tala dari
kondusi udara setelah suara dari kondusi tulang
 dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan
kemampuan hantaran konduksi udara antara pemeriksa dan klien,
dengan syarat pendengaran pemeriksa normal.
 Gambar 18. Pemeriksaan otoskopik

Gambar 19. Uji garputala

19 A Pemeriksaan weber (lateralisasi suara)

19 B pemeriksaan Rinne (perbandingan konduksi udara dan tulang)
19 C pemeriksaan Swabacah

d. HIDUNG
 Inspeksi dan palpasi
o Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah
pembengkokan atau tidak )
o Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa
hidung, adakah pembesaran ( polip )
  Sinus diperiksa dengan palpasi. Pada ksusu alergi atau infeksi, interior
sinus menjadi bengkaka dan meradang. Cara paling efektif mengkaji nyeri
tekan adalah dengan palpasi eksternal area wajah frontalis dan maksilaris
 Gambar 20 Palpasi sinus maksilaris

e. MULUT DAN FARING

 Inspeksi dan Palpasi

o Amati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal ( labioseisis,
palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir pucat, atau merah
,adakah lesi dan massa.
o Amati gigi ,gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi
palsu, gingivitis,warna lidah, perdarahan dan abses.
o Amati orofaring atau rongga mulut, bau mulut, uvula simetris atau tidak
o Adakah pembesaran tonsil, T : 0, Sudah dioperasi, T : 1, Ukuran normal, T
: 2, Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah, T : 3, Pembesaran
sampai garis tengah, T : 4 , Pembesaran melewati garis tengah
- Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak
- Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak
Gambar 21. Inpeksi mukosa mulut bagian dalam pada bibir bawah

Gambar 22. Inspeksi mukosa mulut bagian dalam pada bibir bawah
Gambar 23. Retraksi mukosa oral memungkinkan visualisais yang jelas

Gambar 24. Permukaan lidah mempunyai banyak pembuluh darah

Gambar 25. Palatum yang keras terletak anterior pada atap mulut

Gambar 26. Senter dan spekulum lidah meungkinkan visulasisasi uvula

dan palatum lunak psoterior
f. WAJAH
 Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna dan kondisi wajah klien,
struktur wajah klien, sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis
atau tidak.
g. LEHER
Pemeriksaan leher mencakup otot leher, nodus limfa kepala leher,
arteri karotis, vena jugularis, kelenjar tiroid dan trakea

 Lakukan inspeksi dan palpasi leher untuk menentukan integritas struktur leher
dan memeriksa sistem limfatik
 Lakukan pemeriksaan dengan klien dalam kondisi duduk
 Otot sternokledomastoideus dan trapezius membagi tiap sisi leher menjadi dua
segitiga. Segitiga bagian depan mengandung trakea, kelenjar tiroid, arteri
karotis, dan nodus limfa servikal anterior; segitiga bagian belakang
mengandung nodus limfa posterior
 OTOT LEHER
o Lakukan inspeksi leher pada posisi anatomis dengan sedikit hiperekstensi,
perhatikan kesimetrisan otot leher
o Minta klien menekuku leher kearah dada, hiperekstensi ke belakang, dan
gerakkan kepala ke setiap sisi dan samping dengan telinga bergrak ke
arah bahu. Posisi ini untuk memeriksa otot sternokledomastoideus dan
trapezius. Leher normalnya bergrak dengan nyaman
 NODUS LIMFA
o Pemeriksaan ini dilakukan saat ada kecurigaan imunosupresi yangs ering
dihubungkan dengan alergi, infeksi HIV, penyakit autoimun (lupus) atau
infeksi serius
 o Dagu dinaikkan dan kepala sedikit miring, pertama inspeksi area dimana
nodus limfa terdistribusi dan bandingkan kedua sisi. Inspeksi nodus yang
terlihat untuk mendeteksi edema, eritema, garis merah. Normalnya nodus
tidak terlihat
o Urutan pemeriksaan nodus oksipital pada dars tulang kepala, nodus post
artikular di atas mastoid, nodus preaurikuler didepan telinga, nodus
retrofaringeal pada sudut mandibula, nodus submandibular dan nodus sub
mental pda garis tengah belakang ujung mandibula
o Deteksi pembesaran, perhatikan lokasi, ukuran, bnetuk, permukaan,
konsistensi, mobilitas, nyeri tekan, dan kehangat nodus
o Nyeri hampir selalu mengindikasikan inflamasi. Masalah yang melibatkan
nodus limfa kepala dan leher berarti ada kelainan di mulut, tenggorokan,
abdomen, paydara, toraks dan lengan

Gamabr palpasi nodus limfa supraklavikula

 KELENJAR TIROID
o Terletak dileher bawah bagian depan dan samping dari trakea
o Inspeksi leher didaerah atas kelenjar tiroid untuk melihat masa,
kesimetrisan, dan pembengkakan dasar leher
 o Minta klien untuk melakukan hiperekstensi leher yang akan membuat kulit
lebih ketat untuk visualisasi yang lebih baik, minta klien menelan sambil
mengamati leher, untuk melihat pembesaran tiroid
o Tiroid yang normal tidak dpat tervisualisasi
 TRAKEA
Minta klien untuk duduk atau berbaring selama palpasi
Tentukan posisi trakea dengan palpasi di penonjolan suprasternal, gerakkan
ibu jari dan telunjuk ke stiap sisi samping. Perhatikan apakah ajri bergeser ke
lateral
o Vena jugularis, ada pembesaran atau tidak, dengan cara lakukan
pembendungan pada supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal
vena jugularis sambil melepaskan bendungan pada supraclavikula, ukurlah
jarak vertical permukaan atas kolom darah terhadap bidang horizontal,
katakanlah jaraknya a Cm di atas atau di bawah bidang horisontal. Maka
nilai tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 – a Cm,( bila di bawah
bidang horizontal ) JVP = 5 – a CmHg ( bila di atas bidang horizontal),
normalnya JVP = 5 – 2 CmHg
o Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan
memasukan cateter pada vena ,tekanan normal CVP = 5 – 15 CmHg
o Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe, kelenjar
tiroid dan posisi trakea
o Pembesarn kelenjar limfe leher ( Adenopati limfe )menandakan adanya
peradangan pada daerah kepala, orofaring, infeksi TBC, atau syphilis.
o Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium
o Perhatikan posisi trakea, bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi
karena proses desak ruang atau fibrosis pada paru atau mediastinum

 PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

o Inspeksi
 Ukuran payudara, bentuk, dan kesimetrisan, dan adakah
pembengkakan. Normalnya melingkar dan simetris dengan ukuran kecil,
sedang atau besar.
 Kulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi,oedema.
 Areola : Adakah perubahan warna, pada wanita hamil lebih gelap.
 Putting : Adakah cairan yang keluar, ulkus, pembengkakan
 Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula
o Palpasi
 Adakah secret dari putting, adakah nyri tekan, dan kekenyalan.
  Adakah benjolan massa atau tidak
 PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
o Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam
pemeriksaan torak yaitu :
1. Garis midsternalis : garis yang ditarik dari garis tengah sternal ke

bawah

2. Garis midclavikula : garis yang ditarik dari pertegahan clavikula ke

bawah

3. Garis mid axillaries : Garis yang ditarik dari pertengahan axilla ke

bawah

4. Garis mid spinalis : garris yang ditarik dari pertengahan spinal ke

bawah

5. Garis mid scapula : Garis yang ditarik dari pertengahan scapula ke

bawah

 Sebelum pemeriksaan lokalisasi posisi iga sangat penting untuk

visualisasi paru apru yang akan diperiksa. Pertama temukan sudut louis
pada pertemuan manubriosternal. Merupakan titik pertemuan iga kedua
dengan sternum
 Hitung iga dan ruangan intercostal dari titik ini
 Angka tiap ruang interkostal sama dengan angka iga diatasnya
  Penonjolan pada vertebrae torakal ketiga dan iga keempat, kelima,
keenam membantu lokalisasi lobus paru apru di altreal
 Lobus bawah berproyeksi ke lateral dan anterior
 Diposterior ujung atau batas bawah skapula terketak setinggi iga
ketujuh, hitung ke atas untuk melokalisasi vertevra thorakal ketiga, dan
samakan dengan batas dalam skapula untuk melokalisasi lobus posterior
 Pada pemeriksaan ini, klien harus membuka pakaian sampia batas
pinggang dnegan pencahayaan baik. Perhatikan klien yangb eresiko
menderita maslaah paru paru, sperti klien harus tirah baring atau klien
dengan nyeri dada yang tidak dapat melebarkan paru apru
 Pemeriksaan dimulai dengan klien duduk untuk pengkajian dada
postrior dan lateral
 Minta klien duduk atau berbaring untuk menjalani pemeriksaand ada
anterior
o Toraks posterior
 Dimulai dengan mengamati tanda dan gejalan sisitem lain yang
mengindikasikan masalah pulmonal. Penurunan kesadaran, pernapsan
cuping hidung, somonlen, dan sianosis merupakan contoh masalah
oksigenasi
 Inspeksi bentuk dan kesimterisan dada dari bagian depan(punggung)
dan depan
 Perhatikan diameter anterioposterior
 Bentuk dan postur badan sangat mempengaruhi gerakan ventilasi
 Kontur dada normal tampak simetris, dengan diamter
anterioposterior sepertiga sampai setengah dari diameter lateral ke lateral
 Berdiri digaris tengah di belkenag klien lihat adanya deformitas,
posisi tulang belakang, lekukan iga, retraksi ruang interkostal selama
inspirasi, dan pelebaran ruang interkostal selama inspirasi.
 Skapula normalnya tampak simetris dan melekat ke dinding toraks
 Perhatikan kecepatan dan ritme pernapasan
 Thoraks normalnya mengembang dan rileks berkala dengan gerakan
yang sama pada kedua sisi
 Pad dewasa sehat frekuensi napas normal adalah 12-20 kali permenit
atau 18-23 x/menit
 Palpasi otot thoraks dan tulang untuk mendeteksi benjolan, massa,
pulsasi dan gerakan yang tidak normal
 Jika mendeteksi nyeri, hindari palpasi dalam
 Fragmen iga yang patah dapat melukai organ vital
 Jika menemukan masa,pembengkakan palapsi untuk mengkaji ukran,
bentuk dan kualitas lesi
 Untuk mengkaji pergerakan dada atau dalamnya pernapasan, berdiri
dibelakang klien dan letakkan ibu jari di sepanjang penonjolan spinal di
iga ke-10, telapak tangan menyentuh permukaan posterolateral. Letakkan
ibu jari 5 cm jaraknya, mengarah ke tulang belakang dan jari mengarah
kelateral. Tekan tangan ke arah tulang belakang sehingga muncul lipatan
kulit kecil diantara ibu jari. Jangan menggeser tangan diatas kulit. Minta
klien untuk menarik napas dalam setelah membuang napas, lihat
pergerakan ibu jari. Pergerakan dada tampak simetris, memisahkan ibu
jari 3-5 cm. Pergerakan yang terhambat dapat diakibatkan nyeri,
deformitas postural atau kelelahan.
 Gambar posisi tangan untuk palpasi pergerakan thoraks posterior
dan gambar saat klien menarik napas, pergerakan dada memisahkan ibu
jari

 Saat berbicara, suara yang dihasilkan pita suara ditransmisikan

melalui apru ke dinding dada. Ini menimbulkan vibrasi yang dapat
dipalpasi dari luar. Vibrasi ini disebut fremitus vokal/ fremitus taktil.
 Penumpukan mukus, kolapnya jaringan paru atau adanya lesi paru
akan menghalangi vibrasi mencapai dinding dada
 Untuk mempalpasi fremitus taktil, letakkan permukaan palmar jari
atau bagian ulnar tangan pada ruang interkosta simetris, dimulai dari
apeks paru, minta klien mengucapkan “tujuh puluh tujuh”. Palpasi kedua
sisi bersamaan dan secara simetris (dari atas ke bawah) untuk
perbandingan atau gunakan satu tangan dengan cepat berpindah ke
kedua sisi. Normlanya vibrasi terasa saat klien berbicara.
  Auskultasi mengkaji pergerakan udara melalui trakea-bronkus dan
mendeteksi mukus atau osbtruksi jalan napas. Letakkan diafragma
stetoskop pada kulit diatas dinding dada posterior diantara iga. Klien
melipat tangan sambil menarik napas dalam perlahan dengan mulut
sedikit terbuka. Dengarkan inspirasi dan ekspirasi pada tiap posisi
stetoskop. Suara napas normal adalah bronkovesikuler dan vesikuler pada
area toraks posterior.

 Suara napas abnormal (suara adventisius) dapat diakibatkan oleh

aliran udara melalui saluran yang lembab, mukus, saluran yang
menyempit, alveoli yang mengembang tiba tiba atau akibat inflamasi
paru. Suara adventisius sering terdengar bersama dengan suara normal.
Empat jenis suara tambahan adalah krekels, ronki, mengi/ wheezing, dan
gesekan friksi pleura/ pleural friction rub. Tiap suara tersebut ditimbulkan
oleh penyakit tertentu dan mmiliki ciri khusus. Selama auskultasi,
perhatikan lokasi dan karakteristik suara dan dengarkan ketiadaan suara
napas pada klien dnegan lobus paru yang kolaps atau telah diangkat
secara operatif
 Jika terdapat abnormalitas pada fremitus taktil atau auskultasi,
lakukan pemeriksaan resonansi vokla (suara bicara dab bisikan). Letakkan
stetoskop pada lokasi yang sama, minta klien mengucapkan “tujuh pulu
tujuh’ dengan nada suara normal. Normalnya suara terdengar redup. Jika
terdapat cairan yanga menekan paru, vibrasi akan menghasilkan suara
yang jelas (bronkofoni)
Tabel suara napas normal
Deskripsi Lokasi Sumber
VVESIKULER Paling jelas terdengar di Akibat pergerakan udara
Terdengar lembut dan perifer paru (kecuali diatas melalui jalan napas kecil
bernada rendah, fase skapula)
inspirasi 3 kali lebih
panjang dari ekspirasi
BRONKOVESIKULER Paling jelas terdengar Akibat pergrakan udara
Terdengar seperti suara diposterior anatra skapula melalui jalan napas besar
bertiup dengan nada dan dianterior pada
dan intensitas bronkioli lateral dari
menengah. Fase sternum pada ruang
inspirasi sama dnegan interkostal pertama dan
ekspirasi kedua
BRONKIAL Hanya terdengar ditrakea Akibat pergerakan udara
Terdengar keras dan melalui trakea yang dekat
bernada tinggi. dinding dada
Ekspirasi lebih lama
dibadningkan inspirasi
(rasio 3:2)

o Toraks lateral
 Minta klien mengangkat lengan agar mudah meriksa suara apas
normal adalah vesikuler
 Gunakan ketrampialn inspeksi, palpasi, auskultasi
o Toraks anterior
 Inspeksi sama dngan torak posterior
 Palpasi untuk mendeteksi benjolan, massa, nyeri, pergrakan
abnormalkaji fremitus taktil didada anterior, kan berkruang di jantung,
toraks bawah, dan jaringan payudara.
 Auskultasi toraks anterior memiliki pola sistematik. Minta klien duudk
jika mampu untuk memaksimalkan perkembangan dada. Beri
perhatian khusus pada lobus bawah di mana sekresi mukus banyak
menumpuk. Cari suara bronkovesikuler dan vesikuler diatas dan
dibawah klavikula dan sepanjang perifer paru paru. Aukultasi juga
suara bronkus yang terdengar keras, bernada tinggi dan kosong
dengan ekspirasi yang lebih panjang dari pada inspirasi (3;2).
Normalnya didengar ditrakea. Auskultasi secaramembandingkan suara
apru pada salahsatu regio di sisi tubuh dengan suara di regio yag
sama pada sisi tubuh yang berlwanan
o Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit.
 Normal chest : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal
 Pigeon chest : diameter anteroposterior lebih panjang dari
proximodistal
 Funnel chest : diameter anteroposterior lebih pendek dari
proximodistal
 Barrel chest : diameter anteroposteriol sama denga proximodistal
 Kyposis : tulang belakang bengkok ke depan
 Scoliosis : Tulang belakang bengkok ke sanping
 Lordosis : tulang belakang bengkok ke belakang
 Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 – 24 X per-menit ), retraksi
intercosta, retraksi suprasternal, pernafasan cuping hidung.
 Macam-macam pola pernafasan :
 Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal
 Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan
 Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal
 Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan
 Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap lebih cepat dan dalam,
dan melambat diseligi pereode apnea
 Biot’s : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba .
 Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti
 Amati ada / tidak cianosis, batuk produktif atau kering.
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus ;membandingkan getaran dinding

torak antara kanan dan kiri, dengan cara menepelkan kedua telapak

tangan pemeriksa pada punggung klien dan klien diminta

mengucapkan kata tujuh puluh tujuh, telapak tangan digeser ke

bawah dan bandingkan getarannya, normalnya getaran antara kanan

da kiri teraba sama

 Perkusi
Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan

mengetuk dengan jari tangan yang satunya, normalnya suara dinding

torak saat diperkusi adalah sonor. Hipersonor menandakan adanya

pemadatan jaringan paru atau prnimbunan cairan dalam dinding torak

( pnemotorak )

 Auskultasi
 Suara nafas Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan
intensitas suara rendah ,lembut dan bersih.
 Bronchial : di atas manubrium sterni, suara tinggi, keras dan bersih
Bronkovesikuler : Intercosta 1 dan 2, dan antara scapula, intensitas
sedang dan bersih
 Trakeal : di atas trakea pada leher, imtensitas sangat tinggi ,keras
dan bersih
 Suara Ucapan
Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang,

dengan stetoskop dengarkan pada area torak, normalnya intensitas

suara kakan dan kiri sama

Kelainan yang dapat ditemuka :

Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain

Egophoni : Suara bergema ( sengau )

Pectoriloqy : Suara terdengar jauh dan tidak jelas

 Suara tambahan
- Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat

inspirasi

- Rales halus , terdengar merintik halus pada akhir inspirasi

- Rales kasar , terdengar merintik sepanjang inspirasi

- Rales tidak hilang dengan batuk

- Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus

besar, terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi, hilang

bila klien batuk

- Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat inspirasi akibat

penyempitan bronkus

- Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti gosokan amplas

akibat peradangan pleura terdengar sepanjang pernafasan

lebih jelas pada antero lateral bawah dinding torak

 Tabel suara napas tambahan

 PEMERIKSAAN JANTUNG
o Kaji fungsi jantung melalui toraks anterior. Jantung pda dewasa terletak di
pusat dada (prekoridum), dibelakang dan kiri dari sternum dengan bagian
kecil atrium kanan melebar ke bagian kanan sternum. Dasarjantung
merupakan bagian atas, dan apeksnya merupakan bagian bawah. Apeks
menyentuh dinding dada anterior pada SIC 4 dan 5, medial dari garis
midklavikula kiri. Ini merupakan impuls apikal atau titik impuls maskimal
(point of maximal impuls/ PMI).
 o Pada bayi jantung lebih horisontal, apkes jantung terletak di sic 3 dan 4
dikiri garis midklavikula. Saat 7 tahun PMI anak samam dengan dewasa.
o Pada individu yang tinggi dan langsing jantung terletak lebih vertikal dan
sentral, semakin gemuk dan pendek seseorang, jantungcenerung terletak
lebih kekiri dan horisontal.
o Untuk mengkaji fungsi jantung. Pahami siklus jantung dan peristiwa
fisiologis yang penting. Jantung normalnya memompa darah melalui
keempat ruangan secara metodis dan berurutan. Proses dibagian kiri
terjadi sebelum dibagian kanan. Saat darah mengalir melalui tiap ruangan,
katup terbuka dan menutup, tekanan dalam ruangan naik dan turun, dan
ruangan akan berkontraksi. Tiap proses menghasilkan tanda fisiologis.
Kedua sisi jantung berfungsi secara terkoordinasi
o Terdapat dua fase siklus jantung yaitu sistole dan diastole. Aelama
sistole ventrikel berkontraksi dan mengelaurkan darah dari ventrikel kiri ke
aorta dan dari ventrikel kanan ke arteri pulomonal. Selama diastole
ventrikel berelaksasi dan atrium berkontraksi untuk memindahkan darah
dari vnetrikel dan mengisi arteri koroner.
o
B. PEMERIKSAAN JANTUNG

a. Inspeksi

Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak,

normalnya pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1 Cm, sulit ditemukan pada klien yang gemuk.

b. Palpasi

Adanya pulsasi pada dinding torak, normalnya pulsasi tidak ada :

ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri )

ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan )

ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis )

c. Perkusi

Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar, batas-batas

jantung normal adalah :

Batas atas : ICS II Mid sternalis

Batas bawah : ICS V

 Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra

Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra

d. Auskultasi

Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis,

dan pada ICS V Mid Clavicula / Apeks BJ I bicuspidalis terdengar LUB lebih keras akibat

penutupan katub mitral da tricuspidalis.

Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aorta, dan ICS II atai III linea sternalis kiri

BJ II aorta , terdengar DUB akibat penutupankatup aorta dan pulmonal.

Dengarkan BJ III ( kalau ada ) terdengar di daerah mitral, pada awal diastolic terdengar LUB-

DUB-EE, BJ III terdengar normal pada anak-anak,dewasa muda dan orang hamil. Bila ada BJ III

pada orang dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti abnormal. BJ III pada klien

decompensasi cordis disebut Gallop Rhythm, yang terjadi akibat getaran karena derasnya

pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar.

Dengarkan adanya suara murmur, suara tambahan pada fase sistolik, diastolic akibat dari

getaran jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah.

Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar

2 : Terdengar lemah

3 : Agak keras

4 : Keras

5 : Sangat keras

6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar