PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBONSARI
Jalan Gajah Mada No. 18 .Pasuruan 67114 Telp. (0343) 5643274
Website: puskesmaskebonsari.wix.com/puskesmaskebonsari
Email: uptpkmkebonsari@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUKESMAS KEBONSARI

KOTA PASURUAN
Nomor : 440/ 39 /SK 423.104.04/2017

TENTANG

PERUBAHAN KETIGA ATAS SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

KEBONSARI TENTANG PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB PADA STRUKTUR
ORGANISASI UPT PUSKESMAS KEBONSARI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONSARI;

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang

berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi
masyarakat merupakan kewajiban yang harus dilakukan oleh
pemerintah;
b. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus
sebagai tolak ukur pelayanan publik di bidang kesehatan,
merupakan salah satu pilar dalam memenuhi tuntutan
reformasi birokrasi.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014

tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
3. Peraturan Walikota Pasuruan Nomor 14 tahun 2013 tentang
petunjuk pelaksanaan Peraturan daerah Kota Pasuruan
nomor 35 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Barang Milik
Daerah;
4. Peraturan walikota Pasuruan nomor 27 tahun 2014 tentang
Pedoman Pengelolaan dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional pada FKTP milik Pemerintah Kota Pasuruan;
5. Peraturan Walikota Pasuruan Nomor 56 tahun 2016 tentang
 Tugas Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan;
6. Peraturan Walikota Pasuruan Nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Kerja dan PenekananTugas Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja negara;
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor
440/15/423.104/2016 tentang Struktur Organisasi
Puskesmas;
8. Keputusan Walikota Pasuruan Nomor 188/2/423.011/2017
tentang Penunjukan dan Pengangkatan Pengguna
Anggaran,Kuasa Pengguna Anggaran,Pejabat
Penatausahaan Keuangan, Pengurus Barang,Penyimpan
Barang,Bendahara Penerimaan, Bendahara Penerimaan
Pembantu, Bendahara Pengeluaran, Bendahara
Pengeluaran Pembantu, dan Pembuat Daftar Gaji pada
Perangkat Daerah di Lingkungan pemerintah Kota Pasuruan
tahun Anggaran 2017;
9. Keputusan Walikota Pasuruan Nomor 188/266/423.011/2017
tentang perubahan Kedua atas Keputusan Walikota
Pasuruan Nomor 188/2/423.011/2017 tentang Penunjukan
dan Pengangkatan Pengguna Anggaran,Kuasa Pengguna
Anggaran,Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pengurus
Barang,Penyimpan Barang,Bendahara Penerimaan,
Bendahara Penerimaan Pembantu, Bendahara Pengeluaran,
Bendahara Pengeluaran Pembantu, dan Pembuat Daftar
Gaji pada Perangkat Daerah di Lingkungan pemerintah Kota
Pasuruan tahun Anggaran 2017;
10. Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kebonsari Nomor
440/28/SK/423.104.04/2017 tentang Pelayanan MTBS di
UPT Puskesmas Kebonsari.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONSARI

TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONSARI TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB PADA STRUKTUR
ORGANISASI UPT PUSKESMAS KEBONSARI.
Kesatu : Perubahan Ketiga Susunan Penanggung Jawab dan Program
dalam Struktur Organisasi UPT Puskesmas Kebonsari
tercantum pada Lampiran I Keputusan ini;
Kedua : Uraian tugas dan tanggung jawab pada masing-masing tugas
tercantum pada lampiran II Keputusan ini;
Ketiga : Dalam penyelenggaraan Puskesmas di bahas dalam
Minilokakarya Bulanan dan Minilokarya Tribulan dengan lintas
sektor terkait;
Keempat : Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada APBD Pemerintah Kota Pasuruan dan Sumber
Dana Lainnya Puskesmas Tahun 2017;
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
akan diperbaiki sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada tanggal : 08 Juni 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONSARI

RUSMALA DEWI

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

KEBONSARI
NOMOR : 440/39 /SK/423.104.04/2017
TENTANG : PERUBAHAN KETIGA ATAS SURAT
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
 KEBONSARI TENTANG PENETAPAN
PENANGGUNGJAWAB PADA STRUKTUR
ORGANISASI PUSKESMAS KEBONSARI

STRUKTUR ORGANISASI UPT PUSKESMAS KEBONSARI

KEPALA PUSKESMAS

Kasubag Tata Usaha

Sistem
Rumah
Informasi Kepagawaian keuangan
Tangga
Puskesmas

Penanggungjawab
Penanggungjawab Penanggungjawab
Penanggungjawab jaringan pelayanan
UKM Esensial dan UKP,Kefarmasian, dan
UKM Pengembangan puskesamas dan
perkesmas Laboraturium
Jejaring fasyankes

Pj. Pelayanan Pj. Pelayanan Pj. Pelayanan Pj. Puskesmas

Promkes termasuk Kesehatan Jiwa Pemeriksaan Umum Pembantu
UKS
Pj. Pelayanan Pj. Pelayanan Pj. Puskesmas
Kesehatan Gigi Kesehatan Gigi dan Keliling
Pj. Pelayanan Masyarakat Mulut
Kesling Pj. Jejaring
Pj. Pelayanan Pj. Pelayanan KIA-KB Fasyankes
Pj. Pelayanan KIA- Kesehatan Olahraga
Pj. Pelayanan Gawat
KB
Pj. Pelayanan Darurat
Kesehatan Indera
Pj. Pelayanan Gizi Pj. Pelayanan Gizi
Pj.Pelayanan
Kesehatan Lansia Pj. Pelayanan
Pj.Pelayanan Kefarmasian
Pencegahan dan Pj. Pelayanan
Pengendalian Kesehatan Kerja KEPALAPj.UPT PUSKESMAS KEBONSARI
Pelayanan
Penyakit Laboraturium

Pj. Pelayanan MTBS

Pj. Pelayanan
Perkesmas

RUSMALA DEWI
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
KEBONSARI
NOMOR : 440/39/ SK/423.104.04/ 2017
TENTANG : PERUBAHAN KETIGA ATAS SURAT
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
KEBONSARI TENTANG PENETAPAN
 PENANGGUNGJAWAB PADA STRUKTUR
ORGANISASI UPT PUSKESMAS KEBONSARI.

PERUBAHAN PENANGGUNGJAWAB UPAYA PELAYANAN DAN PROGRAM

NO. KEDUDUKAN
NAMA PEJABAT/ PELAKSANA
1. KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONSARI dr. Rusmala Dewi
2. SUB BAGIAN TATA USAHA

Kepala Sub Bagian Tata Usaha Lilik Agustinah

Sistem Informasi Puskesmas M. Amma Yasifun,A.Md.Gz

Kepegawaian Lilik Agustinah

Umum dan Urusan Rumah Tangga Basori

Keuangan :
a. Bendahara Pengeluaran Pembantu Feny Purnama S.,A.Md.Keb
b. Bendahara Penerimaan Pembantu Yeni Susilowati A.Md Kep
c. Bendahara Kapitasi Luluk Choiriyah,A.Md.Kl
d. Bendahara Pengurus Barang Dwi Hesti H.,A.Md.Kep
Pembantu
e. Bendahara Penyimpan Barang M. Amma Yasifun,A.Md.Gz
Pembantu
3. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Sugianto,A.Md.Kep
Masyarakat Esensial dan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
a. Pj Pelayanan Promosi Kesehatan Sugianto,A.Md.Kep
b. Pj Pelayanan Kesehatan Lingkungan Luluk Choiriyah,A.Md.Kl
c. Pj Pelayanan KIA-KB yang bersifat Tutut Anugerahwati A.Md Keb
UKM
d. Pj Pelayanan Gizi yang bersifat UKM M. Amma Yasifun,A.Md.Gz
e. Pj Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
 P2 TB Nuril Istiqomah S.Kep.Ners
 P2 Kusta Nuril Istiqomah S.Kep.Ners
 P2 DBD Suwartik,A.Md.Keb
 P2 Diare Yeni Susilowati,A.Md.Kep
 P2 ISPA Yeni Susilowati,A.Md.Kep
 P2 PMTS-AIDS Nanik Kurniawati,A.Md.Kep
 P2 BINDU PTM Ma’rifatul Azizah,A.Md.Keb
 P2 Imunisasi Diana Tri Hidayati,A.Md.Keb
  P2 UKK Dwi Saprila R.,A.Md.Keb
 Surveilan Epidemologi Dwi Hesti H.,A.Md.Kep
f. Pj Pelayanan Keperawatan Tri Larasati,A.Md.Kep
Kesehatan Masyarakat
g. Pj Usaha Kesehatan Sekolah Nora Susanti,A.Md.Kes.Gi
4.
Penanggung Jawab UKM Pengembangan drg. Rury Edwindrasari
a. Pj Pelayanan Kesehatan Jiwa Hardiyah Novita A,A.Md.Kep
b. Pj Pelayanan Kesehatan Gigi Nora Susanti,A.Md.Kes.Gi
Masyarakat
c. Pj Pelayanan Kesehatan Tradisional Yanti Yuanita,A.Md.Keb
Komplementer
d. Pj Pelayanan Kesehatan Olah Raga M. Amma Yasifun,A.Md.Gz
e. Pj Pelayanan Kesehatan Indera Sri Neneng Nengsih,S.Kep
f. Pj Pelayanan Kesehatan Lansia Hardiyah Novita A.,A.Md.Kep
g. Pj Pelayanan Kesehatan Kerja Dwi Saprilla R.,A.Md.Keb
5. Penanggung Jawab UKP,Kefarmasian dan dr. Asmaul Husnah
Laboratorium
a. Pj Pelayanan Pemeriksaan Umum Nanik Kurniawati,A.Md.Kep
b. Pj Pelayanan Kesehatan Gigi dan drg. Rury Edwindrasari
Mulut
c. Pj Pelayanan KIA-KB yang bersifat Tutut Anugerahwati,A.Md.Keb
UKP
d. Pj Pelayanan Tindakan dan Gawat Sri Neneng Nengsih,S.Kep
Darurat
e. Pj Pelayanan Gizi yang bersifat UKP M. Amma Yasifun,AMd.Gz
f. Pj Pelayanan Kefarmasian Miftahul Uluma,A.Md
g. Pj Pelayanan MTBS Diana Tri Hidayati ,A.Md keb
h. Pj Pelayanan Laboratorium -
6. Penanggung Jawab UKM Jaringan dr. Sis Hartini Santoso
Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan kesehatan
a. Puskesmas Pembantu
 Pj Puskesmas Pembantu Karang Sugianto,A.Md.Kep
Anyar
 Pj Puskesmas Pembantu Bangilan Tri Larasati,A.Md.Kep
b. Pembina Kelurahan
 Pembina Kelurahan Kebonsari Dwi Hesti H,A.Md.Kep
 Pembina Kelurahan Karang Anyar Hardiyah Novita A.,A.Md.Kep
 Pembina Kelurahan Bangilan Yeni Susilowati,A.Md.Kep
 c. Bidan Kelurahan
 Bidan Kelurahan Kebonsari Dwi Saprilla R.,A.Md.Keb
Ma’rifatul Azizah,A.Md.Keb
 Bidan Kelurahan Karang Anyar Suwartik,A.Md.Keb
 Bidan Kelurahan Bangilan Yanti Yuanita,A.Md.Keb
d. Puskesmas Keliling / P3K Nuril Istiqomah S.Kep.Ners
e. Posbindu Ma’rifatul Azizah,A.Md.Keb
f. Poskestren Dwi Hesti H.,A.Md.Kep
K
KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONSARI

RUSMALA DEWI

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

KEBONSARI
NOMOR : 440/39/ SK/423.104.04/ 2017
TENTANG : PERUBAHAN KETIGA ATAS SURAT
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
KEBONSARI TENTANG PENETAPAN
PENANGGUNGJAWAB PADA STRUKTUR
ORGANISASI UPT PUSKESMAS KEBONSARI

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1. Kepala Puskesmas
a. Menyusun rencana kerja UPT Puskesmas.
b. Melaksnakan pelayanan kesehatan dasar/tingkat pertama yang
meliputipelayanan kesehatan perorangan dan pelayanan kesehatan
masyarakat.
c. Menyelenggarakan upaya kesehatan wajib yang meliputi promosi
kesehatan, kesehatan lingkungan, kesehatan ibu dan anak, perbaikan gizi,
 pencegahan dan pemberantasan penyakit menular dan kebutuhan di
wilayah UPT Puskesmas.
d. Menyelenggarakan upaya kesehatan pengembangan sesuai dengan
kemampuan dan kebutuhan di wilayah UPT Puskesmas.
e. Melaksanakan pelayanan kesehatan penunjang.
f. Melaksnakan pembinaan terhadap pusat kesehatan masyarakat pembantu
dan upaya kesehatan sumber daya masyarakat yang berada di wilayah
UPT Puskesmas.
g. Melaksanakan ketatausahaan UPT Puskesmas.
h. Melaksanakan evaluasi dan pelaporan kegiatan UPT Puskesmas.
i. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.

2. Kepala Tata Usaha

a. Menyusun rencana kerja subbagian UPT Puskesmas.
b. Melaksanakan pengelolaan administrasi perkantoran UPT Puskesmas.
c. Melaksanakan pengelolaan administrasi kepegawaian UPT Puskesmas.
d. Melaksanakan pengelolaan administrasi keuangan UPT Puskesmas.
e. Menyelenggarakan evaluasi dan pela[poran pelaksanaan kegiatan UPT
Puskesmas.
f. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.

3. Sistem Informasi Puskesmas

a. Mengumpulkan,mengolah dan menganalisa data yang ada Puskesmas
menjadi Informasi
b. Menyimpan data yang ada di Puskesmas
c. Memberikan informasi tentang data Puskesmas kepada pihak-pihak yang
membutuhkan,atas sepengetahuan Kepala Puskesmas

4. Kepegawaian
a. Membuat perencanaan kebutuhan kepegawaian
b. Membuat daftar/catatan tentang kepegawaian petugas
c. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab sesuai dengan tugas,wewenang
dan tanggung jawab
d. Membuat penilaian DP3 tepat waktu berdasarkan konsultasi dengan Kepala
Puskesmas
e. Mengarsipkan dokumen kepegawaian dengan baik
5. Umum dan Urusan Rumah Tangga
a. Mengkoordinir kebutuhan dalam pelaksanaan Kegiatan
b. Mengkoordinir urusan yang berhubungan dengan Keperluan umum
Puskesmas

6. Bendahara Pengeluaran Pembantu

a. Membantu menerima, menyimpan, membayarkan, menatausahakan, dan
mempertanggungjawabkan uang keperluan belanja daerah dalam rangka
pelaksanaan APBD pada perangkat daerah dan bertanggungjawab kepada
bendahara pengeluaran.

7. Bendahara Penerimaan Pembantu

a. Mencatat penerimaan pendapatan daerah (retribusi) harian.
b. Menyetorkan pendapatan daerah (retribusi) harian.
c. Membuat laporan dan melaporkan pertanggungjawaban uang pendapatan
daerah.
d. Mengarsipkan dokumen.

8. Bendahara Kapitasi
a. Membuka rekening dana kapitasi JKN atas persetujuan kepala FKTP
b. Melakukan pencatatan/pembukuan atas realisasi pendapatan/penerimaan
dana kapitasi JKN pada FKTP dari BPJS.
c. Melakukan pencatatan/pembukuan atas realisasi penggunaan/elanja dana
kapitasi JKN pada FKTP.
d. Memberi uang panjar kepada PPTK atas persetujuan dari kepala FKTP
e. Melakukan verifikasi atas pertanggungjawaban uang panjar ataupun
pertanggungjawaban tanpa uang panjar dari PPTK.
f. Melakukan pembayaran atas beban dana kapitasi JKN pada FKTP sesuai
aturan.
g. Membuat laporan realisasi pendapatan danbelanja dana kapitasi JKN pda
FKTP secara periodic (bulanan) dan menyampaiakn kepada kepala FKTP.
h. Melakukan pemungutan dan penyetoran ke Kas Negara/daerah atas
kewajiban perpajakan sesuai peraturan perundang-undangan.

9. Bendahara Pengurus Barang Pembantu

a. Mencatat seluruh barang Milik Daerah yang berada di Puskesmas yang
berasal dari APBD maupun perolehan lain yang sah kedalam Kartu
Inventaris Barang (KIB),Kartu Inventaris Ruangan (KIR), Buku Inventaris
 (BI) dan Buku Induk Inventaris (BII), sesuai dengan kodefikasi dan
penggolongan Barang Milik Daerah
b. Melakukan pencatatan Barang Milik Daerah yang dipelihara/diperbaiki
kedalam kartu pemeliharaan
c. Menyiapkan laporan barang Pengguna Sementara (LBPS) dan Laporan
Barang Pengguna Tahunan (LBPT) serta Laporan Inventarisasi 5 (lima)
tahunan yang berada di SKPD kepada pengelola
d. Menyiapkan usulan penghapusan barang Milik Daerah yang rusak atau
tidak dipergunakan lagi.
e. melaksanakan rencana kegiatan logistik barang

10. Bendahara Penyimpan Barang Pembantu

a. Menerima, menyimpan dan menyalurkan Barang ke pelaksana Kegiatan
b. Membuat catatan penerimaan dan pemakaian barang
c. Mengontrol pemakaian barang pada pelaksanaan Kegiatan

11. Penangung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Melakukan monitoring terhadap pelaksanaan pelayanan yang bersifat
UKM di Puskesmas
b. Membuat analisa, dan evaluasi terhadap pelaksanaan pelayanan yang
bersifat UKM
c. Melaporkan hasil monitoring dan evaluasi pelaksaan pelayanan yang
bersifat UKM kepada Kepala Puskesmas
12. Penanggung jawab Pelayanan Bersifat UKM (Program Puskesmas)
a. Membuat perencanaan kegiatan program sesuai dengan data yang ada di
Puskesmas
b. Melakukan pelaksanaan kegiatan program dan melakukan menganalisa
c. Memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran
d. Melaksanakan tugas yang di berikan oleh penanggung jawab Upaya
e. Membuat pencatatan dan pelaporan hasil pelaksanaan kegiatan
pelayanan bersifat UKM
f. Melakukan koordinasi antar Penanggungjawab pelayanan kesehatan
(antar program)
g. Melaporkan hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan kepada
penanggungjawab Upaya Kesehatan dan pihak-pihak terkait yang
membutuhkan atas sepengetahuan Kepala puskesmas

13. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Melakukan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan pelayanan
kesehatan di Puskesmas
b. Mengevaluasi hasil pelaksanaan kegiatan pelayanan di Puskesmas
 c. Melaporkan hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan pelayanan
kesehatan kepada kepala Puskesmas

14. Penanggungjawab pelayanan yang bersifat UKP

a. Melaksanakan tugas sesuai dengan jenis ketenagaannya
b. Melaksanakan tugas pelayanan sesuai dengan SOP yang ada
c. Membuat catatan/dokumentasi setiap kegiatan pelayanan
d. Melakukan koordinasi antar pelaksanan pelayanan yang ada di
puskesmas

15. Penanggung jawab Jaringan pelayanan dan Jejaring Pelayanan kesehatan

Puskesmas
a. Melakukan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan Jaringan Pelayanan
Kesehatan Puskesmas
b. Membuat analisa dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
jaringanPelayanan Kesehatan Puskesmas
c. Melaporkan hasil monitoring dan evaluasi pelaksaan Kegiatan jaringan
Pelayanan Kesehatan kepada Kepala Puskesmas

16. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Kesehatan Puskesmas

a. Melaksanakan Pelayanan kesehatan pada jaringan Pelayanan kesehatan
Puskesmas,baik pelayanan yang bersifat UKM maupun UKP
b. Membuat pencatatan dan pelaporan dari hasil kegiatan jaringan pelayanan
kesehatan

17. Jejaring Pelayanan kesehatan Puskesmas

a. Sebagai jejaring pelayanan Puskesmas,jejaring harus melaporkan hasil
pelayanan kesehatan kepada Puskesmas
b. Bekerjasama dengan Puskesmas untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat.

KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONSARI

RUSMALA DEWI