BAB II

PENYAJIAN KASUS

I.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 58 tahun
Alamat : Dsn Semawing 3/1 Kamuh Kec Tujuh Belas Kab
Bengkayang
Agama : Khatolik
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Tanggal Masuk RS : 24 Agustus 2019; 11.00 WIB
No. Rekam Medik : 501486

I.2 Anamnesis
I.2.1 Keluhan Utama
Nyeri kepala sejak ± 3 bulan SMRS.
I.2.2 Keluhan Tambahan
Batuk berdahak ± 2 bulan.
Demam hilang timbul
1.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien laki-laki 58 tahun rujukan dari RS. Santo Vincentius dengan keluhan
nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan sejak ± 3 bulan terakhir, awalnya nyeri dirasakan
hilang timbul, semakin memberat hingga dirasakan terus menerus seminggu terakhir.
Nyeri kepala dirasakan sangat berat, disertai muntah-muntah menyembur. Nyeri tidak
berkurang dengan pemberian obat paracetamol yang dibeli di warung.
Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak ± 2 bulan terakhir.
Dahak berwarna bening, kental, tidak didapatkan bercak darah. Keluhan batuk
berkurang selama beberapa hari dengan pemberian obat dari puskesmas, kemudian
kambuh kembali. Di puskesmas setempat pasien disarankan untuk memeriksakan
dahaknya, menurut keterangan pasien hasil pemeriksaan dahak menunjukkan hasil

1
BTA positif, namun pihak puskesmas menyarankan dirujuk ke rumah sakit untuk
memulai pemberian OAT.
Pasien juga mengeluhkan sering demam selama 2 bulan terakhir. Demam hilang
timbul, terutama dikeluhkan saat malam, disertai dengan berkeringat walaupun tidak
sedang beraktivitas. Demam turun dengan pemberian paracetamol. Berat badan
menurut pasien tidak ada penurunan maupun kenaikan selama 2 bulan terakhir.
1.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah terkena infeksi TB Paru ± 18 tahun yang lalu. Pasien meminum
OAT selama 6 bulan dan pengobatan dinyatakan tuntas. 9 tahun yang lalu pasien
pernah dirawat di RSUD Bengkayang dengan keluhan batuk-batuk, menurut pasien ia
didiagnosa dokter dengan paru-paru basah dan diberikan obat paru-paru selama 1
bulan.
1.2.5 Riwayat Kebiasaan, Sosial dan Ekonomi
Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani padi, jagung dan sayuran. Pasien sering
menyemprot herbisida dan insektisida di lahan pertanian tanpa memakai masker
pelindung. Pasien bukan seorang perokok.
1.2.6 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa di rumah.
1.2.7 Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi makanan ataupun obat-obatan.

1.3 Pemeriksaan Fisik (27 Agustus 2019)

− Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
− Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
− Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/80mmHg
b. Nadi : 60x/m, reguler, kuat angkat
c. Frekuensi Napas : 20x/m
d. Suhu Tubuh : 36,7 C
e. Saturasi O2 : 98% dengan udara ruangan.
− Status Gizi

2
 a. Berat badan : 45 kg
b. Tinggi badan : 157 cm
c. IMT : 18.3
d. Kesimpulan : Gizi kurang (underweight)
− Status Generalis
1. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung
(+/+).
2. Telinga : Sekret (-), aurikula hiperemis (-/-)
3. Mulut : Bibir sianosis (-),mukosa bibir kering (-), atrofi papil
lidah (-)
4. Hidung : Sekret (-), deformitas (-)
5. Tenggorokan : Faring hiperemis (-/-), tonsil T1/T1hiperemis (-)
6. Leher : Pembesaran KGB (-), hepatojugular reflex (-), JVP
5+2 cmH2O
7. Paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri baik statis maupun
dinamis,retraksi (-)
Palpasi : Fremitus taktil paru kanan dan kiri sama, massa (-),
nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara napas dasar vesikuler (+/+), rhonki (+/+) pada
apeks, parakardial dan basal paru kanan dan parakardial dan basal paru kiri
, wheezing (-/-).
8. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis ICS IV linea midclavicula sinistra, trhill (-
)
Perkusi : Batas pinggang jantung pada ICS II linea parasternalis
sinistra, batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri pada ICS IV linea midclavicula sinistra

3
 Auskultasi : SI/SII regular, murmur (-), S3 gallop (-)
9. Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, sikatrik (-)
Auskultasi : bising usus normal, 6 kali per menit
Palpasi : soepel, massa (-), nyeri tekan (+) at regio epigastrium,
hepar dan limpa tidak teraba
Perkusi : timpani
10. Ekstremitas : hangat, piting edema (-/-), CRT <2 detik.
− Status Neurologis
− GCS : E4 M6 V5
− Motorik : 55555/55555
− Tanda rangsang meningeal: (-)
− Kaku kuduk : (-)
− Tanda laseq : >70o / >70o
− Tanda kerniq : >135o / >135o
− Brudzinski I : (-)
− Brudzinski II : (-)
− Reflek fisiologis
− Bisep : +2/+2
− Trisep : +2/+2
− Patella : +2/+2
− Achiles : +2/+2
− Reflek patologis
− Babinsky / Gordon : (-)
− Hoffman-Tromner : (-)

1.4 Pemeriksaan Penunjang

1.4.1 Hematologi Rutin

4
 Tanggal 24/06/2019
− Hemoglobin : 14,5 g/dl
− Eritrosit : 4.58 x 106/µl
− Leukosit : 13.790/µl
− Hematokrit : 42.4 %
− Trombosit : 404.000/µl
Tanggal 28/08/2019
− Hemoglobin : 13,7 g/dl
− Eritrosit : 4.47 x 106/µl
− Leukosit : 21.520/µl
− Hematokrit : 41,3 %
− Trombosit : 242.000/µl
1.4.2 Kimia Klinik (24/08/201)
− GDS : 212 mg/dl
− Ureum : 39 mg/dl
− Creatinin : 1,32 mg/dl
− SGOT : 14 U/L
− SGPT : 36 U/L
1.4.3 Elektrolit (24/08/201)
− Natrium : 138 mmol/L
− Kalium : 3,84 mmol/L
− Klorida : 103,46 mmol/L
1.4.4 Serologi & Imunologi (24/08/201)
− CEA : (-)
− HbsAg : non-reaktif (-)
− HIV : non-reaktif (-)

1.4.5 Electrocardiography (24/08/201)

5
 Interpretasi
− Irama : Sinus
− Frekuensi : 53 bpm
− Regularitas : reguler
− Aksis QRS : antara 0°-90°
− Gelombang P: durasi 0,08 s, amplitudo 1 mm (sadapan II)
− Interval PR : 0,08 s (2 kotak kecil)
− Komplek QRS : Sempit (durasi 0.12 S)
− Segmen ST : isoelektrik di semua sadapan
− Interval QTc : 0.26 s
− Gelombang T : durasi 0,16 s, T hiperakut (-), T inverted di aVR
− Kesimpulan : dalam batas normal
1.4.6 Foto X-Ray Thorax

Interprestasi

6
 − Identitas : Tn. K/58 thn
− Derajat inspirasi : cukup
− Proyeksi : AP
− Orientasi : terdapat marker R di sisi kanan
− Penetrasi : cukup
− Jaringan lunak : dalam batas normal
− Jaringan tulang : kesan intak
− Sudut costophrenicus: kanan tumpul, kiri lancip
− Diafragma : kanan&kiri licin
− Trakea : letak di tengah
− CTR : <50%
− Hilus : kedua hilus kesan tidak menebal
− Parenkim paru : corakan bronkovaskular meningkat dengan infiltrat di
apeks, parakardial dan basal paru kanan serta parakardial dam basal paru kiri.
− Kesan : Pneumonia dd TB paru. Efusi pleura kanan
minimal.
1.4.7 CT Scan Kepala Tanpa dan Dengan Kontras (19/08/2019)

Kesimpulan: terdapat lesi intraparenkim temporo-occipito-parietal dextra

kemungkinan dengan perdarahan disertai perifocal edema berbentuk seperti jari yang
mendesak ke kiri dan menyebabkan penyempitan ventrikel lateralis dextra terutama

7
bagian posterior dan ventrike III, serta menyebabkan pergeserak struktur midline
sejauh 1 cm. DD: Abses serebri dd TBC brain absses dd Tumor solid & kistik
serebri.
CT Scan Kepala Dengan Kontras (30/08/2019)

Kesimpulan: Tampak lesi hipodens di lobus temporal dan occipital kanan

berbatas tegas dengan tepi iregular ukuran AP 2,22 cm X LL 2,4 c X CC 1,78 cm,
dengan CT Number pre kontras 18 HU. Paska kontras tidak tampak enhancement. DD:
kista serebri dd abses serebri.
1.4.8 Sputum Tes Cepat Molekuler GeneXpert®
Hasil: M. Tuberkulosis tidak terdeteksi.
1.4.9 Saran Pemeriksaan Penunjang
− Biakan sputum MO gram dan MO TB
− USG Thorax
− Spirometri

1.5 Diagnosis

8
 − Cephalgia kronis e.c. Space Occupying Lesion (SOL) susp. Tuberkuloma
Intrakranial dd Abses serebri dd Tumor solid.
− Pneumonia Komunitas
− TB Paru Klinis Kasus Baru

1.6 Tatalaksana
Farmakologis:
− IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
− Antibiotik=>Inj. Meropenem 1 gr/8 jam IV
− Analgesik & antipiretik =>Inj. Ketolorac 30 mg/8 jam IV, P.O Paracetamol
3x500 mg
− Kortikosteroid=>Inj. Dexamethasone 5 mg/8 jam IV
− OAT=> 4FDC (R 150 mg/INH 75 mg/Z 400 mg/ E 275 mg) 1x3 tab.
− Mukolitik=> P.O. N-Acetylcysteine 3x200 mg
− Gastroprotektif=>Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV
Non-farmakologis
− Edukasi mengenai penyakit pasien.
− Edukasi mengenai etika batuk.

1.7 Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam.