Sampit, 12 November 2019

Kepada Yth.:
Ketua Pengadilan Negeri Sampit
Jl. HM. Arsyad Nomor 36,
Kabupaten Kotawaringin Timur,
Provinsi Kalimantan Tengah.

Perihal : Gugatan Perceraian

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai “Penggugat”

Bermaksud mengajukan gugatan cerai di Pengadilan Agama Sampit, Kabupaten

Kotawaringin Timur, terhadap suami dengan identitas :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai “Tergugat”

Adapun yang menjadi dasar-dasar diajukannya gugatan perceraian ini adalah

sebagai berikut :
1. Bahwa pada tanggal ............, Penggugat dan Tergugat telah melangsungkan
perkawinan berdasarkan agama dan telah dicatatkan berdasarkan Kutipan
Akta Perkawinan Nomor : ............ tertanggal .............. yang dikelurkan oleh
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab.........;
2. Bahwa pada awal masa perkawinan, Penggugat dan Tergugat telah tinggal
bersama dan hidup rukun, bahkan Penggugat dan Tergugat telah dikaruniai
seorang anak ............. yang bernama ............, lahir di .............. pada tanggal
............... dengan Akta Kelahiran Nomor : .............................;
3. Bahwa sejak kurang lebih 1 (satu) tahun terakhir, diantara Penggugat dan
Tergugat telah sering terjadi perselisihan dan pertengkaran. Dan meskipun
perselisihan dan pertengkaran tersebut sering berujung pada perdamaian,
namun perselisihan dan pertengkaran tersebut tetap terulang secara terus
menerus;
4. Bahwa Penggugat telah berusaha untuk mengatasi perselisihan dan
pertengkaran tersebut, Penggugat dan Tergugat telah melakukan berbagai
upaya untuk menghindari terjadinya keretakan rumah tangga; namun
perselisihan yang terjadi diantara Penggugat dan Tergugat terus saja
berlangsung dan mengakibatkan keretakan rumah tangga Penggugat dan
Tergugat;
5. Bahwa oleh karena hubungan rumah tangga Penggugat dan Tergugat tidak
dapat dipertahankan lagi, maka Penggugat mengajukan Gugatan Perceraian
ini;
6. Bahwa dengan demikian tujuan dari perkawinan untuk membentuk rumah
tangga yang bahagia dan kekal sebagaimana diamanatkan dalam Pasal 1 UU
Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan tidaklah tercapai dan bahkan tidak
mungkin dapat dipertahankan lagi; untuk itu cukup beralasan bagi
Penggugat untuk mengajukan gugatan perceraian berdasarkan ketentuan
Pasal 19 huruf f Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 1975 tentang
Pelaksanaan UU Nomor 1 Tahun 1974 dan agar kiranya Pengadilan Negeri
........ menyatakan perkawinan antara Penggugat dan Tergugat putus karena
perceraian dengan segala akibat hukumnya;
7. Bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 35 ayat (1) Peraturan Pemerintah
Nomor 9 Tahun 1975, mohon agar diperintahkan kepada Panitera Pengadilan
Negeri ... untuk mengirimkan salinan putusan perceraian yang telah
berkekuatan hukum tetap kepada Kantor Catatan sopilllll untuk dicatat
dalam buku register yang disediakan untuk itu.
Berdasarkan uraian tersebut diatas, Penggugat dengan ini memohon kepada
Majelis Hakim yang memeriksa perkasra ini untuk memutuskan sebagai
berikutv :
1. Mengabulkan gugatan Penggugat untuk seluruhnya;
2. Menyatakan putusnya perkawinan anatara Penggugat dan Tergugat
sebagaimana dimaksud dalam Akta Nikah Nomor : ............ tertanggal
............ yang tercatat di Kantor Urusan Agama Kecamatan ........, Kabupaten
...........;
3.