I.

ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. S
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Mojorejo, Wonogiri
No. RM : 0147****
Pekerjaan : Petani
Suku : Jawa
Status : Sudah menikah
Tanggal masuk RS : 30 September 2019
Tanggal pemeriksaan : 1 Oktober 2019

B. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal
Wing Melati 3 Kamar 1 F RSUD DR. Moewardi, Surakarta.

Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSDM dengan sesak nafas sejak sejak 1 hari
SMRS. Sesak nafas dirasakan terus menerus memberat saat aktivitas dan
berkurang dengan posisi duduk dan istirahat. Sesak nafas dirasakan saat tidur
terlentang dan sering terbangun di malam hari karena sesak. Pasien juga
mengatakan sesak nafas saat berjalan 25 meter. Pasien mengatakan merasa
nyaman tidur dengan lebih dari 2 bantal. Pasien mengatakan sesak nafas
dirasakan saat pasien minum terlalu banyak. Karena cuaca panas pasien merasa
haus dan minum tidak terkendali. Pasien merupakan pasien HD rutin di RSDM
setiap hari rabu seminggu sekali.

1
 Pasien juga merasakan mual tidak disertai muntah, mual dirasakan sejak
2 hari yang lalu. Mual dirasakan saat pasien akan makan atau melihat makanan
sehingga nafsu makan pasien sedikit menurun. BAK pasien sedikit hanya 1-2 x
sehari dan hanya sekitar 200 cc berwarna kuning, tidak disertai nyeri BAK atau
panas. BAB pasien dalam batas normal berwarna kuning, tidak ada darah
maupun lendir dan tidak berwarna hitam. Riwayat DM diakui pernah GDS
400, riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu rutin minum obat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat sakit ginjal (+)
Riwayat infeksi Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
Riwayat pengobatan lama Disangkal
Riwayat mondok (+)
Riwayat operasi Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Keterangan
Riwayat darah tinggi Disangkal
Riwayat diabetes mellitus Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
Riwayat penyakit jantung Disangkal

Riwayat kebiasaan
Pola makan Pasien makan 3 kali sehari dengan porsi
cukup. Minum 8 kali sehari sebanyak
setengah gelas belimbing setiap minum.
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal

2
 Olahraga Jarang
Minum obat bebas Disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani, dan tinggal bersama keluarga.
Pasien berobat dengan BPJS kelas III.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 1 Oktober 2019 dengan hasil sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang, GCS E4V5M6 composmentis.
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 140/90 mmHg lengan kanan, posisi supine
b. Nadi : 78 kali/menit regular, kuat angkat
c. Frekuensi nafas : 20 kali/menit pernapasan thorax
d. Suhu : 36.4 0C per axilla
3. Status Gizi
a. Berat Badan : 62 kg
b. Tinggi Badan : 162 cm
c. IMT : 24.2 kg/m2
d. Kesan : Normal
4. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi bekas garukan gatal (-), kering (-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam keputihan, mudah
rontok (-), luka (-), atrofi m. Temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-
/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra
(-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan

3
 tragus (-), chvostek sign (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Bibir pucat (-), mukosa kering (-), sianosis (-), gusi berdarah
(-), papil lidah atrofi (-), merot ke kanan (+)
10. Leher : JVP R + 4 cmH2O, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-
)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal,
sela iga melebar (-), pembesaran limfonodi axilla (-/-)
12 Jantung :
a. Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI
linea mid clavicularis sinistra, 2 cm ke lateral
c. Perkusi :
Batas Jantung
Kanan : SIC II linea sternalis sinistra
Kiri : SIC VI linea mid clavicularis sinistra, 2 cm ke
lateral
Pinggang : SIC III linea mid clavicularis sinistra
jantung
Kesan : Ukuran jantung kesan melebar ke caudolateral
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, gallop (-), murmur (-).

13. Pulmo :
Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)

4
 Palpasi
1. Statis : Simetris
2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus
raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi
1. Kanan : Sonor
2. Kiri : Sonor
Auskultasi
1 Kanan : Suara dasar vesikuler meningkat, wheezing (-),
. ronkhi basah halus (+), ronkhi basah kasar (-)
2 Kiri : Suara dasar vesikuler meningkat, wheezing (-),
. ronkhi basah halus (+), ronkhi basah kasar (-)
14. Abdomen :
a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorax,
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae
(-), ikterik (-), papul (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) 14 x / menit, bruit hepar (-)
c. Perkusi : Timpani, pekak alih (-)
d. Palpasi : Supel, hepar dan lien sulit dievaluasi

15. Ekstremitas : Akral Dingin Oedem

- - - -
- - + +

Superior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (-/-), ikterik
(-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan
nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)
: Oedem (+/+), sianosis (+/-) ibu jari, akral dingin(-
/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon
nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri (-

5
 /-), deformitas (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Hasil Laboratorium Darah (30 September 2019) RSUD Dr. Moewardi,

Surakarta.

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin 9.3 g/dL 13.5-17.5
Hematokrit 30 % 33 – 45
Leukosit 8.1 ribu/µl 4,5 – 11.0
Trombosit 271 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 3.44 juta/µl 4.10 – 5.90
Indeks Eritrosit
MCV 88.5 /um 80.0 – 96.0
MCH 27.1 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 30.6 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 174.7 % 11.6 – 14.6
MPV 8.5 Fl 7.2 – 11.1
PDW 16 % 25-65
Hitung Jenis
Eosinofil 3.50 % 0.00-4.00
Basofil 1.90 % 0.00-2.00
Netrofil 72.60 % 55.00-80.00
Limfosit 66.70 % 22.00-44.00
Monosit 5.30 % 0.00-7.00
Kimia Klinik
SGPT 19 u/l <45
Albumin 3.2 g/dl 3.5-5.2
Kreatinin 10.4 mg/dl 0.9-1.3
Ureum 157 mg/dl < 50
Elektrolit
Natrium darah 133 mmol/L 136-145
Kalium darah 5.7 mmol/L 3.3-5.1
Kalsium Ion 1.05 mmol/L 1.17 – 1.29

6
B. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax PA (30 September 2019) di RSUD Dr.
Moewardi, Surakarta.

Foto rontgen PA
Cor : Ukuran membesar dengan CTR 61%
Paru : Tampak perihilar hazzines di kedua lapang paru
Sinus costophrenicus kanan kiri tumpul
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan :
1. Cardiomegaly dengan edema paru disertai efusi pleura bilateral minimal

7
C. Hasil Pemeriksaan EKG (30 September 2019) di RSUD Dr. Moewardi,
Surakarta.

Kesan:
Irama: sinus
Heart rate: 75x/menit
Axis: Normoaxis
Gelombang P normal
PR interval Normal
Segmen PR normal
Kompleks QRS sempit

8
 QT normal
Segmen ST: isoelektis
Zona transisi V-V5

IV. RESUME
1. Keluhan utama:
Sesak napas sejak 1 hari SMRS
2. Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
 Sesak napas sejak 1 hari SMRS, terus menerus, memberat dengan
aktivitas, membaik dengan posisi duduk.
 Sesak saat pasien jalan sekitar 25m, saat tidur terlentang, saat minum
terlalu banyak
 Pasien memiliki riwayat rutin HD di RSDM setiap minggu.
 Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang lalu,
rutin minum obat
 Pasien memiliki riwayat penyakit gula, GDS 400.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat merokok dan mondok diakui.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.
Riwayat Sosial Ekonomi dan kebiasaan
Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani, dan tinggal bersama keluarga.
Pasien berobat dengan BPJS kelas III.
3. Pemeriksaan fisik:
● KU: Tampak sakit sedang, GCS E4V5M6.
● Vital sign: Tekanan darah 180/80 mmHg, RR 20x/ menit, HR 87x/menit,
suhu 36.40C
● Mata: konjungtiva pucat (+/+)
● Leher : JVP R+4 cmH2O

9
 ● Jantung : batas jantung kesan melebar
● Pulmo: Auskultasi: RBH pada dada kanan dan kiri
● Ekstremitas inferior: oedem (+/+)

4. Pemeriksaan penunjang:
A. Laboratorium darah
- Hematologi rutin: Hemoglobin 9.3 (↓), Hematokrit 30 (↓), Eritrosit 3.44
(↓)
- Indeks eritrosit: MCH 27.1 (↓), MCHC 30.6 (↓), RDW 17.47 (↑),PDW
16 (↓)
- Hitung jenis: Limfosit 66.70 (↑).
- Kimia Klinik: Albumin 3.2 (↓), Kreatinin 10.4 (↑), Ureum 157(↑)
- Elektrolit: Natrium darah 133 (↓), Kalium darah 5.7 (↑), Kalsium ion 1.05
(↓).
C. Foto Thorax PA
Kesimpulan: efusi pleura bilateral minimal, cardiomegaly dengan oedem
pulmo
D. EKG
Kesimpulan: Sinus rhythm, HR 75x/menit, normoaksis 40o

V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. DKD V HD Rutin dengan oedem pulmo
2. DM tipe 2 obese
3. Hiperkalemia ringan
4. Hipokalsemia ringan
5. Hyponatremia ringan

10