Anda di halaman 1dari 9

Bedside Teaching

KERATITIS PUNGTATA ODS DAN


PTERIGIUM NASALIS GRADE II ODS

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik


di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:

Ainindia Rahma, S. Ked

04054821820139

Pembimbing:
dr. Yulida Evlyn, Sp.M

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA


RUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2018
STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. DF
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Palembang
Tanggal Pemeriksaan : 28 September 2018

2. Anamnesis (Autoanamnesis)
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri dan penglihatan kabur pada kedua mata
sejak ± 3 hari yang lalu.
b. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien mengeluh nyeri dan pandangan kabur pada kedua mata sejak
± 3 hari yang lalu. Mata terlihat merah, dirasakan selalu berair dan
mengganjal seperti ada pasir. Pasien merasa silau saat berada di tempat-
tempat terang. Pasien juga mengeluhkan timbul selaput pada kedua mata
sejak ± 1 bulan yang lalu, semakin meluas dan terasa mengganjal terutama
pada mata kiri. Keluhan lain seperti kotoran mata (+), mata merah (+),
melihat dalam terowongan (-), sakit kepala (-), gatal (-) dan seperti melihat
asap (-). Pasien belum pernah berobat mata sebelumnya.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma / operasi mata (-)
Riwayat mata merah sebelumnya (-)
Riwayat menderita darah tinggi (-)
Riwayat menderita kencing manis (-)
Riwayat alergi (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga (+)
2

3. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 75 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,5o C
Status Gizi : Baik

b. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 6/30 6/24


Ph: 6/15 Ph: 6/15
Tekanan intraocular 13,0mmHg 11,0mmHg

Kedudukan bola
mata (Hirschberg Ortoforia
test)
GBM

Baik ke segala arah Baik ke segala arah


Palpebra Tenang Tenang
Konjungtiva Terdapat jaringan Terdapat jaringan
fibrovaskular berbentuk segi fibrovaskular berbentuk
tiga dari kantus media dengan segi tiga dari kantus media
puncak telah melewati limbus dengan puncak telah
3

kurang dari 2 mm melewati limbus kurang


Injeksi siliaris (+) dari 2 mm
Injeksi siliaris (+)
Infiltrat pungtata Infiltrat pungtata
Kornea
FT (+) FT (+)
BMD Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, sentral, Refleks Bulat, sentral, Refleks
Cahaya (+), diameter 3 mm cahaya (+), diameter 3 mm

Lensa Jernih Jernih


4. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Slit lamp
 Flouresense Test
 Swab apusan gram
 Swab apusan KOH
 Kultur swab

5. Diagnosis Banding
 Keratitis pungtata ODS ec bakteri
 Keratitis pungtata ODS ec virus
 Keratitis pungtata ODS ec jamur
 Pseudopterigium ODS

6. Diagnosis Kerja
Keratitis pungtata ODS dan Pterygium nasalis grade II ODS + suspek anomali
refraksi

7. Tatalaksana
1. Informed Consent
2. KIE
 Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya yang
merupakan peradangan pada kornea disertai selaput putih pada
konjungtiva
 Menjelaskan bahwa peradangan tersebut kemungkinan disebabkan
oleh infeksi bakteri sehingga diberikan terapi tetes mata antibiotic
 Menjelaskan bahwa selaput putih pada mata saat ini belum
memerlukan tindakan ataupun pengobatan, dan meminta pasien
menghindari faktor risiko seperti paparan sinar UV dengan
4

melindungi mata saat bepergian keluar rumah dengan memakai


kacamata hitam
 Menyarankan pasien untuk tidak menggunakan eye liner ataupun
maskara
3. Farmakoterapi:
LFX 1 tetes/3 jam ODS
Protagenta 1 tetes/3 jam ODS
Asam mefenamat tablet 500 mg/8 jam

8. Prognosis
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad functionam : bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
5

ANALISA KASUS
Keratitis merupakan kelainan akibat terjadinya infiltrasi sel radang pada kornea yang
akan mengakibatkan kornea menjadi keruh. Kekeruhan pada media kornea yang merupakan
media refraksi mengakibatkan tajam penglihatan akan menurun. Mata akan merah yang
terjadi akibat injeksi pembuluh darah perikorneal yang dalam atau injeksi siliar. Gejala yang
ditimbulkan berupa fotofobia, lakrimasi, dan blefarospasme yang dikenal dengan trias
keratitis.
Keratitis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, virus selain itu dapat juga disebabkan
faktor lain seperti mata kering, keracunan obat, alergi, idiopatik ataupun radiasi sinar
ultraviolet. Komplikasi dari keratitis dapat menyebabkan sikatriks keratitis (berupa nebula,
makula ataupun leukoma), iridosiklitis, dan descematokele. Keratitis dapat di diagnosis
banding dengan konjungtivitis, iridosiklitis, uveitis dan ulkus kornea. Pada konjungtivitis
terdapat gejala berupa mata merah, bengkak, sakit, panas, gatal serta ada sekret, perbedaannya
adalah pada konjungtivitis tidak terdapat infiltrat seperti pada keratitis.
Ulkus kornea juga dapat didiagnosis banding dengan keratitis yaitu dengan tes
fluoresens. Dimana akan memberikan hasil positif pada ulkus kornea dengan adanya defek
pada semua lapisan kornea. Iridosiklitis merupakan peradangan iris dan badan siliar yang
dapat berjalan akut ataupun kronis. Pada iridosiklitis mata merah, visus juga berkurang, iris
keruh, warna kabur, kecoklatan, serta pupil miosis.
Pasien ini didiagnosa dengan keratitis pungtata berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan keluhan berupa nyeri pada kedua mata dengan
penurunan visus, keluhan disertai mata merah yang merupakan tanda adanya sebuah proses
inflamasi di mata dan gejala penurunan visus disebabkan oleh karena kornea merupakan salah
satu media refrakta, sehingga jika terdapat kekeruhan pada kornea maka akan memberikan
gejala berupa penurunan visus disebabkan oleh karena adanya defek pada kornea sehingga
menghalangi refleksi cahaya yang masuk ke media refrakta.
6

Gejala nyeri terjadi oleh karena kornea memiliki banyak serabut saraf yang tidak
bermielin sehingga setiap lesi pada kornea baik luar maupun dalam akan memberikan rasa
sakit dan rasa sakit ini diperhebat oleh adanya gesekan palpebra pada kornea. Pasien juga
mengeluhkan mata berair dan sering silau jika melihat cahaya disertai rasa mata seperti
berpasir.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan :
Terdapat jaringan fibrovaskular nasal yang hiperemis pada kedua mata berbentuk segitiga dari
kantus media dengan puncak telah melewati limbus kurang dari 2 mm. Pterigium merupakan
pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. Berbentuk
segitiga yang tumbuh dari arah temporal maupun nasal konjungtiva menuju kornea pada arah
intrapalpebra, dan umumnya bilateral. Keadaan ini diduga merupakan suatu fenomena iritatif
akibat sinar ultraviolet, daerah yang kering dan lingkungan yang banyak angin, karena sering
terdapat pada orang yang sebagian besar hidupnya berada di lingkungan yang berangin, penuh
sinar matahari, berdebu atau berpasir.
 Pemeriksaan visus:
 VOD : 6/30, PH (+)
 VOS : 6/24, PH (+)
Keratitis merupakan infeksi pada kornea yang bisa disebabkan oleh bakteri, virus, jamur
atau penyebab lainnya. Injeksi konjungtiva dapat terjadi akibat pengaruh infeksi jaringan
konjungtiva. Injeksi perikornea atau injeksi siliar dapat terjadi akibat radang pada kornea,
pada kasusnya ini akibat adanya keratitis.

Hasil pemeriksaan diatas mendukung untuk didiagnosis sebagai suatu keratitis dan
pterigium nasalis grade II ODS. Pada penatalaksanaan diberikan farmakoterapi berupa obat
topikal maupun oral. Obat topikal berupa obat tetes mata LFX yang berisi Levofloxacin HCl
dan protagenta serta obat oral asam mefenamat diberikan sebagai analgesik. Anjuran
pemeriksaan kultur dan sensitivitas serta KOH untuk membantu menegakkan diagnosis
mikroorganisme penyebab dari keratitis serta mengetahui resistensi obat–obat yang diberikan.
7
LAMPIRAN

Jaringan fibrovaskular hiperemis bentuk segitiga

FT (+)