ASUHAN KEPERAWATAN “MIOMA UTERUS”

RSUD POLEWALI MANDAR

NAMA : ST.AISYA
NIM : B0216303
PROGRAM : S1 KEPERAWATAN

PRECEPTOR LAHAN PRECEPTOR INSTITUSI

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
2019
 PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Tanggal Masuk Rs :26 November 2019

Tanggal operasi :26 November 2019
Tanggal pengkajian :26 November 2019
Ruangan /RS :GSR (RSUD POLEWALI MANDAR)
NAMA Mahasiswa : ST.AISYA
NIM :B0216303

I. Data umum klien

No Reg :07 .18.85
Initial :Ny. S
Umur :36 th
Alamat :
II. Masalah utama
Keluhan utama : Pasien mengatakan merasakan nyeri pada abdomen
setelah operasi tumor uteri
Riwayat keluhan utama
Mulai timbulnya : Pasien mengatakan nyeri pertama kali timbul
saat pertama kali haid sebelum post op
Sifat keluhan : Pasien Megatakan Nyeri timbul setelah obat bius
selesai
Lokasi keluhan : Pasien mengatakan nyeri pada abdomen
Faktor pencetus : Pasien mengatakan nyeri timbul setelah postop
Keluhan lain : -
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh : Pasien
mengatakan tidak mampu beraktivitas saat nyeri timbul
Usaha klien untuk mengatasinya : melakukan tekhnik nafas
dalam dan bantuan obat anti nyeri yang terpasang di infus
Pengkajian
Seksualitas
Subyektif :
 Usia menarche : 15 tahun
Siklus haid : 28-30 hari
Durasi haid : 3-4 hari
Dismenorea Polimenorea Oligomenorea
j
j Menometroragie Amenorea
j
Rabas pervagina : warna : -
j
n Jumlah : -
Berapa lama : -
Metode kontrasepsi terakhir : -tidak ada
Status obstetri : G : - P:- A:-
Riwayat persalinan : tidak pernah melahirkan
Term penuh : - Prematur : -
Multiple : -
Riwayat persalinan terakhir :
Tahun : - tempat : -
Lama gestasi : - lama persalinan : -
Jenis persalinan : -
Berat badan bayi : - gr
Komplikasi maternal/bayi : -
Obyektif :
PAP smear terakhir (tgl dan hasil) : -
Tes serologi (tgl dan hasil) : -
Makanan dan Cairan
Subyektif :
Masukan oral 4 jam terakhir : pasien belum bisa makan dan minum karna
baru sudah operasi
Mual /muntah Hilang nafsu makan Masalah mengunyah
Pola makan : belum bisa makan
Frekuensi : tidak ada
Konsumsi cairan : 1000 cc setelah operasi melalui infus
Obyektif :
TD : 130/70 mmHg
 N : 85 × menit
S : 26,8 Oc
P :24 × menit
BB : 60 kg
TB : 155 cm
Turgor kulit : turgor kulit tampak kotor karana belum maandi setelah
operasi
Mulut dan gigi:Membran mukosa mulut : membran mukosa mulut terlihat
kurang bersih, bibir terlihat pecah-pecah
Kepala :Inspeksi :nampak kotor karna belum mandi sebelum operasi
sampai setelah operasi palpasi: tidak ada benjolan di kepala
Wajah :tidak tampak oedem,ekspresi wajah meringis terutama jika
bergerak.
Mata: inspeksi:konjungtiva pucat dan skelera tidak ikterus (putih)
Hidung:inspeksisimeetris kiri dan kanan palpasi:sekret tidak ada
Leher :palpasi:tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid dan vena
jogularis
Payudara:inspeksi:simetris kiri dan kanan
Palpasi :tidak ada nyeri tekan pada putting susu terbentuk
Abdomen:inspeksi :tampak luka bekas operasi yang tertutup dengan kasa
steril
Genetalia :inspeksi:tampak beersih dan personal hygiene terpasang kateter
Tetap
Ekstremitas :atas :inpeksi –tamapak terpasang infus cairan
RL(oyxcodone)di lengan kanan bawah :inpeksi-tidak ada oedema dan
varices
Nyeri
Subyektif :
Lokasi : Pasien mengatakan lokasi nyeri pada Abdomen pasca operasi
Intensitas (skala 0-10): -10
Frekuensi : -setelah obat bius dalam tubuh hilang timbul perih dan nyeri
hebat
 Durasi : -lama
Faktor pencetus : -
Cara mengatasi : -tekhnik napas dalam dan pemberian obat anti nyeri
Faktor yang berhubungan : -

Objektif :
Wajah meringis
Melindungi area yang sakit
Fokus menyempit
Pernafasan
Subyektif :
Dispnoe Batuk/sputum m Riwayat Bronkhitis
Asma Tuberkulosis m Emfisema
m
Pneumonia berulang Perokok, lamanya : m tahun
Penggunaan alat bantu pernafasan (O2) : ........L/menit
Obyektif :
Frekuensi : 20 x/menit
Irama : Eupnoe Tachipnoe Bradipnoe
Apnoe Hiperventilasi Cheynestokes
Kusmaul Biots
Bunyi nafas : Bronchovesikuler Vesikuler Bronchial
Karakteristik sputum : -
Hasil rontgen : -
Interaksi sosial
Subyaktif
Status pernikahan : Belum menikah
Lama pernikahan : -tidak ada
Tinggal serumah dengan : Pasien mengatakan tinggal serumah dengan
ayah, ibu dan adik
Obyektif
Komunikasi verbal/non verbal : komunikasi verbal pasien lancar
Integritas ego
Subyektif
Perencanaan kehamilan : -tidak ada
Perasaan klien/keluarga tentang penyakit : Pasien mengatakan masih
cemas setelah operasi
Status hubungan : -baik
Masalah keuangan : Pasien mengatakan tidak mengalami kendala pada
keuangan karena biaya operasinya ditanggung oleh BPJS
Cara mengatasi stres : Pasien mengatakan tidak ada cara tertentu untuk
mengatasi stress.hanya berdo’a kepada allah

Obyektif
Status emosional (cemas, apatis dll) : Pasien terlihat cemas
Respon fisiologis yang teramati : Pasien terlihat gelisah
Agama : Islam
Muncul perasaan ( tidak berdaya, putus asa, tidak mampu )
Neurosensori
Subyaktif
Pusing ( ada / tidak ada) : -pasien mngatakan tidak mengalami pusing
Kesemutan/kebas/kelembaban ( lokasi) : -pasien mengatakan lelah tdk bisa
bergerak memperbaiki posisi tidur
Keamanan
Subyaktif
Alergi/sensitivitas : -
Penyakit masa kanak-kanak : -
Riwayat imunisasi : -tdk pernah di imunisasi
Infeksi virus terakhir : -tidak ada
Binatang peliharaan dirumah : Ayam
Masalah obstetrik sebelumnya : -
Jarak waktu kehamilan terakhir : -
Riwayat kecelakaan : -
Fraktur dislokasi : -
Pembesaran kelenjar : -
Obyektif
Integritas kulit : turgor kulit pasien terlihat kotor
Cara berjalan : belum bisa berjalan karna sudah di operasi
Penyuluhan/pembelajaran
Subyaktif
Bahasa dominan : Bahasa Mandar
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan suami : -tidak ada suami masih nona
Faktor penyakit dari keluarga : -tidak ada
Sumber pendidikan tentang penyakit : -tidak mengetahui tentang
penyakitnya
Pertimbangan rencana pulang : -
Tanggal informasi diambil : -
Pertimbangan rencana pulang : -
Tanggal perkiraan pulang : -
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat : -puskesmas
Pemeriksaan diagnostik :
Pemeriksaan thorax foto lab interna

Terapi dan penngobatan :

 DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny”S” Dx. Medik : mioma uteri

Umur : 36 th Ruangan : GSR
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 26november 2019

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 Klien mengatakan nyeri perut bagian  Klien tampak kesakitan

bawah yang dialami sejak Postop  Klien tampak gelisa dan lemah

 Klien mengatakan tidak mampu  Terpasang kateter

brgerak di tempat tidur  KU baik

 Klien mengatakan cemas dengan  Terpasang infus

keadaannya  Klien BAB di tempat tidur

 Klien mengatakan lapar dan haus  Klien tampak cemas dan

namun belum bisa makan dan melindungi bagian luka operasi

minum  TTV :

TD : 130/100

Nadi : 74 x / mnt

R : 20 x / mnt

S : 36 o C
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny’S” Dx. Medik : Mioma uteri

Umur : 36 tahun Ruangan : GSR
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 26 November 2019

No DATA MASALAH
KEPERAWATAN
1  DS: - Klien mengatakan nyeri Gangguan rasa nyaman b.d nyeri

abdomen bagian bawah

- Klien mengatakan nyeri tak

tertahankan

 DO : - Klien tampak kesakitan

dan gelisah

 TTV :

TD : 130/100

Nadi : 74 x / mnt

R : 20 x / mnt

S : 36 o C

2  DS : - Klien mengatakan Resiko tinggi gangguan perfusi

jaringan berhubungan dengan
keluar darah di vagina
perdarahan pasca operasi
- Klien mengatakan BAK

tidak lancar

 DO : - Terpasang kateter
 -urine tampak bercampur

darah

 - TTV :

TD : 130/100

Nadi : 74 x / mnt

R : 20 x / mnt

S : 36 o C

3  DS :-pasien mengatakan Hambatan mobilitas fisik

tidak mampu bergerak

 -DO :-Pasien tampak lemah

-pasien tampak meelindungi

bagian luka operasi

 - TTV :

TD : 130/100

Nadi : 74 x / mnt

R : 20 x / mnt

S : 36 o C

4  -DS :-Pasien mengatakan Ansietas

merasa cemas dengan

kondisinya saat ini

 -DO :-Pasien tampak

gelisah

-pasien tampak melindungi

bagian luka operasi

 - TTV :

TD : 130/100

Nadi : 74 x / mnt

R : 20 x / mnt

S : 36 o C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny”S” Dx. Medik : mioma uteri
Umur : 36 Ruangan : GSR
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 26 November 2019
NO DIAGNOSA KPERAWATAN TGL DI TEMUKAN TGL TERATASI

1 Gangguan rasa nyaman b.d nyeri 26 november 2019

2 Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan 26 november 2019

berhubungan dengan perdarahan pasca

operasi

3 Hambatan mobilitas fisik 26 november 2019

4 Ansieetas 26 november 2019

Rencana Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Keperaw
Tujuan dan
atan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil

Gangguan Setelah dilakukan Pain management 1. Untuk mengetahui

rasa tindakan 1. Lakukan pengkajian tingkat nyeri
nyaman keperawatan nyeri secara pasien
b.d nyeri diharapkan komprehensif 2. Agar pasien
gangguan rasa termasuk lokasi, terbuka untuk
nyaman teratasi karakteristik, durasi, mengungkapkan
dengan, Kriteria frekuensi, kualitas rasa nyerinya
Hasil : dan faktor 3. Untuk mengetahui
- Mampu presipitasi. pengalaman nyeri
mengontrol 2. Gunakan teknik pasien sebelumnya
nyeri, mampu komunikasi 4. Tehnik
menggunakan terapiutik untuk farmakologi dapat
tehnik mengetahui mengurangi rasa
farmakologi pengalaman nyeri nyeri yang
untuk pasien dirasakan pasien
mengurangi 3. Evaluasi
Pemahaman pasien
nyeri, mencari pengalaman nyeri
tentang faktor-faktor
bantuan) masa lampau nyeri yang terjadi
akan mengurangi
- Melaporkan 4. Pilih dan lakukan
ketegangan pasien
bahwa nyeri penanganan nyeri dan memudahkan
pasien untuk
berkurang (farakologi,
bekerjasama dalam
dengan farmakologi,daninte melakukan tindakan
menggunakan rpersonal) ajarkan
manajemen nyeri tentang teknik non
- Mampu farmakologi
 mengenali nyeri, 5. Jelaskan faktor-
skala nyeri, faktor yang dapat
intensitas dan mempengaruhi nyeri
tanda nyeri)

Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang

Resiko tindakan -Pantau tanda-tanda -Untuk mengetahui

tinggi keperawatan Resiko vital resiko tinggi
gangguan tinggi gangguan perdarahan post
perfusi perfusi jaringan -palpasi denyut nadoi operasi
jaringan berhubungan dengan periver dan
berhubung perdarahan pasca pngeluaran urine -untuk mengetahui
an dengan operasi diharapkan luka oprasi apakah
perdaraha teratasi dengan, Kolaborasi pemberian mengeluarkan darah
n pasca Kriteria adanya cairan IV /produk-
operasi denyut nadi perifer produk darah sesuai
yang kuat kulit kebutuhan
hangat / kering
kesadaran normal -berikan obat
pengeluaran urine antibiotik ssuai
sesuai dengan indikasi
individu
-gunakan tekhnik
aseptic

- gunakan perekat
yanag halus untuk
luka oprasi

-Periksa tegangan
balutan

Periksa luka operasi

scara teratur

-catat karakteristik
integritas kulit

-kaji jumlah dan

karakteristik cairan
 luka

Hambatan tindakan  Joint -agar pasien mampu

mobilitas keperawatan movemement: meningkatkan
fisik hambatan mobilitas active aktivitas fisik
fisik diharapkan  Mobility level
teratasi dengan,  Self care
Kriteria hasil : :ADLS
 Transfer
-penurunan waktu performance
reaksi
-Klien meningkat
-keesulitan dalam aktivitas fisik
membolak balik
posisi -Mengerti tujuan
dalam dari
-melakukan aktivitas peningkatan mobilitas
lain sebagai
pengganti -memperbalisasikan
pergerakan (mis, perasaan dalam
meningkatkan meningkatkan
perhatian pada kekuatan dan
aktivitas orang lain , kemampuan
mengendalikanperila berpindah
ku )

-perubahaan cara
berjalan

-gerakan bergetar

-keterbatasan
rentang pergerakan
sendi

-ketidak stabilan
postur

Pergerakan lambat

Ansietas  Anxiety self- Anxiety reduction 1. Untuk mengetahui

control
(penurunan tingkat kecemasan
 Anxiety
 level kecemasan) pasien
 Coping
1. Kaji tingkat 2. Agar pasien
Kriteria kecemasan pasien mudah
hasil
2. Gunakan mengungkapkanke
 Klen mampu
mngidentifik pendekatan yang luhannya
asi dan
menenangkan 3. Agar pasien
mengungkap
kan gejala 3. Jelaskan semua mengetahui
cemas
prosedur dan apa prosedur yang
 Mengidentifi
kasi yang dirasakan akan dilakukan
,mengungka
selama prosedur serta apa yang
pkan dan
menunjukka 4. Pahami prespektif akan dirasakan
n tekhnik
pasien terhadap pasien selama
untuk
mengontrol situasi stress prosedur
cemas
5. Temani pasin untuk dilaksanakan
 Vital sign
dalam batas memberikan sehingga
normal
keamanan dan mengurangi
 Postur tubuh
,ekspresi mengurangi takut ansietas
wajah,bahasa
6. Dorong keluarga 4. Untuk membantu
tubuh dan
tingkat untuk menemani pasien agar
aktivitas
pasien terbuka sehingga
menunjukka
n 7. Dengarkan Dengan dapat
berkurangny
dengan penuh mengungkapkan
a kecemasan
perhatian dan
8. Bantu pasien mendiskusikan
mengenal situasi perasaannya
yang menimbulkan 5. Dukungan yang
kecemasan teus menerus
9. Dorong pasien mungkin
mengungkapkan membantu pasien
perasaan, mengurangi
ketakuatan, persepsi ansietas ke tingkat
 yang dapat diatasi
6. Dukungan
keluarga dapat
mengurangi
ansietas pasien
7. Agar pasien
merasa diterima
sehingga
mengurangi
ansietas
8. Dapat mengurangi
rasa cemas pasien
akan penyakitnya
9. Agar pasien
merasa diterima