FORMULIR REGISTRASI

SEKOLAH PEMUDA DESA 2019

INFORMASI DIRI PESERTA

Nama Lengkap

Peserta (1)
Peserta (2)
Peserta (3)

No. KTP

Peserta (1)
Peserta (2)
Peserta (3)

Tempat/Tanggal Lahir

Peserta (1)
Peserta (2)
Peserta (3)

Alamat Lengkao

Peserta (1)
Peserta (2)
Peserta (3)

Kabupatan

Peserta (1)
Peserta (2)
Peserta (3)

Email

Peserta (1)
Peserta (2)
Peserta (3)

No. Kontak (HP)

Peserta (1)
Peserta (2)
Peserta (3)
 Pendidikan Terakhir

Peserta (1)
Peserta (2)
Peserta (3)

INFORMASI ORGANISASI/LEMBAGA KEPEMUDAAN

Nama Organisasi/Lembaga
Kepemudaan

Alamat Organisasi/Lembaga
Kepemudaan

Tema yang diangkat oleh

Organisasi/Lembaga Kepemudaan

PENGALAMAN ORGANISASI/KOMUNITAS/AKTOVOTAS LAINNYA

Peserta (1)
Peserta (2)
Peserta (3)

** Apa motivasi kamu mengikuti Sekolah Pemuda 2019?

** Apa harapan yang kamu capai melalui Sekolah Pemua 2019?

Kesepakatan dalam Berpartisipasi

Jika terpilih untuk berpartisipasi dalam Sekolah Pemuda Desa, dengan ini saya berkomitmen
untuk menghadiri setiap sesi dalm pelatihan secara penuh pada tanggal 22-24 November 2019
di Yogyakarta.
(tanda tangan kandidat peserta Sekolah Pemuda Desa 2019):

(nama peserta 1)

(nama peserta 2)

(nama peserta 3)