PROGRAM NASIONAL

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
MANDIRI PERKOTAAN ( PNPM MP )

NAMA BKM : MUTIARA MANDAU

KELURAHAN : AIR JAMBAN

JENIS 1. BETONISASI JALAN

KEGIATAN 2. LINGKUNGAN

JUMLAH 1. SWADAYA Rp. 5.000.000,-

BIAYA 2. PNPM/BLM Rp. 30.000.000,-

NAMA KSM : KSM GG PATIN

ALAMAT : JL PINTU ANGIN GG PATIN RT 004 / RW 010

CAKUPAN ISI :
F-1 USULAN KEGIATAN F-5 UJI IDENTIFIKASI DAMPAK
F-1 F-5
PERNYATAAN KONTRIBUSI LAHAN DAFTAR KUANTITAS PEKERJAAN
F-2
F-2 RAB-2
RAB-2
DAFTAR CALON TENAGA KERJA RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
TK-1
TK-1 RAB-4
RAB-4
KESEPAKATAN SWADAYA JADWAL PELAKSANAAN
F-3
F-3 F-6
F-6
KESEPAKATAN HARGA DAFTAR RENCANA PENGADAAN
RAB-1
RAB-1 F-7
F-7
GAMBAR TIM PELAKSANA
F-Gbr
F-Gbr F-8
F-8
PHOTO PERNYATAAN KESANGGUPAN
F-Photo
F-Photo
LIST NEGATIF
F-9
F-9 OPERASI & PEMELIHARAAN (O&P)
F-4
F-4
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
( PNPM MP )
A. USULAN KEGIATAN

Kabupaten/Kota : BENGKALIS
Kecamatan : MANDAU
Kelurahan : AIR JAMBAN
Nama BKM : MUTIARA MANDAU
Jumlah Pengurus & Anggota
Nama KSM/Panitia
KSM/Panitia (Org)
KSM/Panitia : L P Jumlah
KSM GG APTIN
6 2 8
Kegiatan : Lingkungan

Nama Pekerjaan : BETONISASI JALAN

Volume
Pekerjaan
: 100 M x 2 M x 0,15 M = 30 M3

Alasan
Pembangunan : JALAN TANAH ( RUSAK )
Prasarana

Lokasi RT / RW : 004 / 010

Pekerjaan
:
KELURAHAN : AIR JAMBAN

Penerima
Manfaat
: Jumlah : 50 KK Miskin : 30 KK Miskin : 75 %

Gotong Semi Gotong Kerjasama

Metode : X Royong Pihak Ketiga
Konstruksi Royong

Status
Tanah
Lokasi
: UMUM
Kegiatan
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
( PNPM MP )
Format Usulan Kegiatan Lingkungan
Identitas KSM/Panitia

Nama KSM/Panitia : GG PATIN

Alamat Sekretariat : JL PINTU ANGIN GG PATIN RT 004 / RW 010
Kelurahan : AIR JAMBAN
Kecamatan : MANDAU
Kabupaten/Kota : BENGKALIS
Propinsi : RIAU

Susunan Anggota KSM/Panitia:

Status
Alamat di KTP
Perkawinan Jumlah
No Nama L/P Umur ( copy KTP
(Kawin/Belum Tanggungan
dilampirkan )
/Janda/Duda)
1 S SINAGA L 50 Thn K 4 Orang
2 L 50 Thn K 4 Orang
3 L 58 Thn K 2 Orang
4 L 38 Thn K 1 Orang
5 ROSINTA SAGALA P 46 Thn K 4 Orang
6 P 65 Thn K 4 Orang
7 L 42 Thn K 2 Orang
8 L 45 Thn K 2 Orang

*)Fotocopy KTP dilampirkan

**)Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda

Informasi Usulan Kegiatan *)

Pertanyaan Jawaban
Apa nama usulan kegiatan sarana prasarana
BETONISASI JALAN
lingkungan yang diusulkan ?
Dimana lokasi kegiatan sarana prasarana
RT 004 / RW 010
lingkungan yang diusulkan ?
Apa dasar pertimbangan usulan kegiatan dan
JALAN TANAH ( RUSAK )
lokasi kegiatan tersebut diusulkan ?
Apa saja lingkup kegiatan yang terkait dengan Kerangka
sarana prasarana lingkungan yang diusulkan, No Lingkup Kegiatan waktu
bagaimana tata urutan kegiatannya dan rencana kegiatan
pelaksanaannya ? 1 Perencanaan 10 hari
2 Pelaksanaan 10 hari
3 Penyelesaian 10 hari

Apa manfaat yang dapat dirasakan oleh warga

miskin, terkait dengan kegiatan sarana TRANSPORTASI
prasarana lingkungan yang diusulkan ?
Berapa banyak perkiraan jumlah warga yang Jumlah keseluruhan Jumlah warga miskin
dapat memperoleh manfaat sebagaimana warga penerima sebagai penerima
maksud diatas ? manfaat manfaat
 50 orang 30 orang
Berapa Rp total kebutuhan biaya untuk
melakukan kegiatan sarana prasarana Rp.                        35.000.000,­
lingkungan yang diusulkan ?**)
Berapa Rp swadaya masyarakat (termasuk nilai
Rp.                           5.000.000,­
tenaga dan natura) yang dapat dihimpun untuk
mendukung kegiatan sarana prasarana
lingkungan yang diusulkan ?
Rp.                 30.000.000,­
Berapa dana kegiatan sarana prasarana
lingkungan yang diusulkan ke P2KP ?
Apakah kegiatan sarana prasarana lingkungan
yang diusulkan berpotensi merusak lingkungan ?
TIDAK
*) Wajib dilampirkan gambar sederhana berikut volume bangunan rencana kegiatan sarana dan prasarana
lingkungan yang diusulkan, lokasi kegiatannya, dan bila perlu dilampirkan pula foto kondisi lokasi yang akan
diusulkan.
**) Kebutuhan biaya secara terperinci hendaknya dilampirkan pula.

Demikian usulan kegiatan ini kami susun dengan sebenar-benarnya,

Air Jamban , 11 Mei 2013

Nama-nama Anggota KSM Koordinator Justifikasi

UPL Lurah
( Pengusul ) BKM Faskel Teknik
S Sinaga
R Br Sagala

( …………… ) ( H Sukardi Amda ) ( …………… ) ( …………….… )

 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
( PNPM MP )
SURAT PERNYATAN TIDAK ADA GANTI RUGI

Yang betanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : SAMPIN SINAGA
Jabatan : Ketua Panitia KSM : GG JAMBU
Alamat : RT/RW 004 / 010 Kelurahan Air Jamban

Dengan ini menyatakan bahwa untuk usulan jenis kegiatan Tahun Anggaran 2013 yang berupa :
BETONISASI JALAN lokasi di Jl/RT/RW/Dusun Pintu Angin Gg Patin 004 / 010 Kelurahan Air
Jamban , TIDAK ADA GANTI RUGI berupa apapun terkait dengan usulan kegiatan tersebut.

Lokasi lahan kegiatan tersebut merupakan tanah yang dihibahkan secara ikhlas kedesa
guna dibangun Jalan Setapak dan bersama ini pula disertakan Surat Hibah dari pihak tanah.
Demikianl surat pernyataan ini dibuat yntuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Air Jamban , 11 Mei , 2013

Ketua KSM/Panitia Gg Jambu

S SINAGA

Mengetahui :

1. …………………………………. ( Lurah ) ………………………….

2. …………………………………. ( RW ) ………………………….

4. …………………………………. ( RT ) ………………………….

5. …………………………………. ( Tokoh Masyarakat ) ………………………….

Surat Hibah Harus dilampirkan

 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
( PNPM MP )
Berita Acara Pembentukan / Revitalisasi KSM *)

KabupatenKota : Bengkalis Nama KSM : Gg Patin

Kecamatan : Mandau Alamat Sekretariat KSM : RT 004 / RW 010
Kelurahan : Air Jamban Nama Ketua KSM : S Sinaga
Nama BKM : Mutiara Mandau Jml Anggota KSM :L= ,P=

Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari ini Jum’at
tanggal 10 Bulan Mei Tahun 2013, bertempat di RT 004 / RW 010 dihadiri oleh 18 orang,
ditetapkan pembentukan/revitalisasi *) KSM bernama Gg Patin, dengan susunan seperti berikut ini
:

Posisi dalam Alamat Tempat

No. Nama Pekerjaan Tanda tangan
KSM**) Tinggal
1 S SINAGA KETUA BURUH

2 SEKRETARIS

3 ROSINTA SAGALA BENDAHARA IRT

4 ANGGOTA

5 ANGGOTA

6 ANGGOTA

7 ANGGOTA

8 ANGGOTA

*) Pilih salah satu yang sesuai

**)Posisi dalam KSM sesuai dengan kelaziman dalam kaidah kepengurusan kelompok

Air Jamban , 11 Mei 2013

Yang Menyatakan Pembentukan,

1. Drs H Sukardi Amda ( Koordinator BKM) (....................................)

2. Jawalis ( UPL ) (....................................)

3. Suwandi ( Anggota BKM ) (....................................)

4. Erizal Chan ( Anggota BKM ) (....................................)

 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
( PNPM MP )

DAFTAR HADIR
Kabupaten/Kota : Bengkalis
Kecamatan : Mandau
Kelurahan : Air Jamban
Hari/Tanggal : Jum’at / 10 Mei 2013
Tempat : Jl Pintu Angin ( Rumah Ketua RT )
Kegiatan : Betonisasi Jalan

No
Nama Alamat L/P TTD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN

( PNPM MP )

Riau Air Jamban

Bengkalis Gg Patin
Mandau 30 M3
 Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :
Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

( .........….................. ) (........…………............) ( ........…….................. )

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
( PNPM MP )
BERITA ACARA
HASIL KESEPAKATAN SWADAYA MASYARAKAT

Pada hari ini Jum’at tanggal 10 bulan Mei tahun 2013 bertempat di Rumah Ketua RT 004
/ RW 010 Kelurahan Air Jamban, telah dilaksanakan Rembug Kesepakatan Swadaya
Masyarakat untuk pelaksanaan kegiatan : Betonisasi Jalan oleh KSM : Gg Patin
Atas nama warga masyarakat penerima manfaat kegiatan, disepakati bahwa jika usulan
kegiatan KSM tersebut, disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan
sanggup untuk memberikan swadaya sebagai berikuti :
Jenis Jenis
Volume Sat. Volume Sat.
Swadaya Swadaya
1. Tenaga Kerja : 3. Peralatan :
a. Mandor HOK a.
b. Kepala Tukang HOK b.
c. Tukang HOK c.
d. Pekerja HOK d.
Juml. Laki-laki (L) Org
4. Administrasi
Juml. Perempuan (P) Org
2. Bahan/Material : 5. Dana/Uang
a. Tunai
b. 6. Tanah/ Tanaman :
c. a. Tanah M2
d. b. Tanaman
Btg
e. Produktif
f. c. Asset Lainnya
g.
h.
7. Konsumsi
i. dll
Daftar Rincian Nama-nama dan bentuk Swadaya terlampir.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Air Jamban , 11 Mei 2013

Mengetahui, Dibuat,
Lurah Air Jamban Koordinator BKM Ketua KSM/Panitia

(..………….…….…..………) (………………......………) (………..…....………………)

Atas nama warga masyarakat ,

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan
1. Ketua RT …..
2. Ketua RT …..
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
( PNPM MP )
PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)
Apakah usulan kegiatan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk
dibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan ?
No BUTIR / ITEM YA TIDAK
1. Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM
√
2. Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya
yang secara langsung berada didalam lokasi rumah ibadah; √
 No BUTIR / ITEM YA TIDAK
3. Pembebasan Lahan;
√
4. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi,
sumbangan politik, dll); √
5. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan
sejenisnya); √
6. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti :
 Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang
dilindungi seperti : Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan
pantai berhutan bakau (Mangrove), Kawasan Resapan Air, Cagar Alam,
Suaka Marga Satwa, Hutan Wisata, Daerah Pengungsian Satwa, Taman
Nasional, Taman Wisata Alam, Cagar Budaya & Ilmu Pengetahuan, Lokasi
Situs Purbakala, lokasi peninggalan sejarah;
 Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes; .
 Kegiatan produksi dan pengolahan yang menghasilkan emisi atau effluent
cair dan gas kecuali kegiatan dalam skala kecil dan kegiatan-kegiatn yang
telah direview dan diberikan sertifikat oleh Bappedalda berdasarkan standar
kontrol polusi air dan udara.
 Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya,
termasuk pestisida dan herbisida, dan produk terkait lainnya;
 Memproduksi, memproses, pengolahan, penyimpanan atau penjualan
produk tembakau atau produk yang mengandung tembakau.
 Memproduksi atau menggunakan bahan yang membahayakan ozon;
√
 Memproduksi, menyimpan dan pengangkutan cairan, gas atau emisi yang
berbahaya (termasuk kategori limbah berbahaya- B3);
 Kegiatan yang terkait dengan pengelolaan, pengadaan kayu dan peralatan
perkayuan. Pengadaan Kayu diatas 3M3 per kegiatan harus memiliki
SKSHH/FAKO
 Pembangunan MCK, Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan;
 Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem
persampahan kota yang sudah ada;
 Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah
ada atau drainase tanpa pembuangan akhir;.
 Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya
bukan oleh masyarakat;
 Berdampak 11egative terhadap penduduk asli;
 Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal;
7. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank;
√
8. Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi,
baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak
ketiga lainnya;
√
9. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan
kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai PNPM
Mandiri Perkotaan
√
Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :
Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

PROGRAM NASIONAL
( ...................................... ) PEMBERDAYAAN MASYARAKAT( ................…………......
(...........……………..........) MANDIRI PERKOTAAN )
(PNPM-MP)
DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN
Hasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis
potensi dampak dan Rencana Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana diuraikan
pada tabel berikut. Kemudian kami akan melakukan pemantauan atas pelaksanaan
pengamanan tersebut, pada saat perkembangan kegiatan kira-kira mencapai kemajuan
50% dan 100% guna memastikan bahwa seluruh pengamanan dampak telah kami
lakukan.
PEMANTAUAN
POTENSI/SUMBER DAMPAK UPAYA PENANGGULANGAN/ PENYELESAIAN
No
NEGATIF MITIGASI
(50%) (100%)

Air Jamban, 11 Mei 2013

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

( .................................. ) (.............…………….....) ( .................................... )

(Lihat Referensi Daftar Uji Dampak Lingkungan-Lampiran 4)

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN

(PNPM-MP)

PERHITUNGAN KUANTITAS PEKERJAAN

Provinsi : Riau KSM / Panitia : Gg Patin

Kabupaten/Kota : Bengkalis Jenis Kegiatan : Betonisasi Jalan
Kecamatan : Mandau Volume : 30 M3
Kelurahan : Air Jamban Lokasi : RT 004 / RW 010

Volume /
No. Jenis Kegiatan Satuan Kuantitas

1. PEMBERSIHAN LAHAN M2 200

2. PEMBUATAN MAL M2 200
3. PEMASANGAN WIRE MESH LBR 25
4. BETONISASI M3 30
5. FINISHING M3 200

Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh :

Faskel Teknik Ketua KSM/Panitia

(………..…….......) (………..……..........)
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM – MP)
JADWAL RENCANA KEGIATAN
NAMA KSM : Gg Patin
JENIS KEGIATAN : Betonisasi
VOLUME : 30 M3
LOKASI : RT 004 / RW 010
BIAYA : Rp. 35.000.000,- BULAN :

WAKTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Lahan X X
2 Pembuatan Mal X X
3 Pasang Wiremesh X X X
4 Betonisasi Jalan X X X X X
5 Finishing X X X X X

Air Jambani , ……………………..… 20 …….

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat oleh

Faskel Teknik BKM UPL Ketua/KSM

(…………………….) ( ……………………. ) (…………………….) (……………..…….. )

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM – MP)

 HASIL KESEPAKATAN HARGA SATUAN UPAH/BAHAN/ALAT
Provinsi : Riau KSM/Panitia : Gg Patin Tanggal Survey : ___________
Kabupaten/Kota : Bengkalis Jenis Kegiatan : Betonisasi Jalan Tanggal dibuat : ___________
Kecamatan : Mandau Volume : 30 M3 No. Lembar : ____dari____
Kelurahan/Desa : Air Jamban Lokasi : RT 004 / RW 010
REKOMENDASI HARGA TERENDAH
HARGA HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)
YANG DIPILIH UNTUK BULAN INI
SATUAN
SESUAI Kelp.Masy. – 1 Kelp.Masy.-2 Kelp.Masy.-3
Uraian Tenaga
No. Satuan STANDAR Nama: ___________ Nama: ___________ Nama: ___________ HARGA
Kerja KETERANGAN
KOTA Almt : ___________ Almt : ___________ Almt : ___________ SATUAN*)
(Rupiah)
Telp : Telp : Telp :
I. TENAGA KERJA :
1. Ketua Klp/Mandor HOK
2. Tukang HOK Rp. 125.000,- Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-
3. Pekerja HOK Rp. 75.000,- Rp. 75.000,- Rp. 80.000,- Rp. 75.000,-
REKOMENDASI HARGA TERENDAH
HARGA HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)
YANG DIPILIH UNTUK BULAN INI
SATUAN
Toko/Pemasok-1 Toko/Pemasok-2 Toko/Pemasok-3
SESUAI
No. Uraian Bahan/Alat Satuan Nama: ___________ Nama: ___________ Nama: ___________
STANDAR HARGA Nama
KOTA Almt : ___________ Almt : ___________ Almt : ___________ SATUAN*) Toko/Pemasok
(Rupiah) Telp : Telp : Telp :
1 SEMEN SAK Rp. 59.000,- Rp. 58.000,- Rp. 59.000,- Rp. 58.000,-
2 PASIR M3 Rp. 185.000,- Rp. 180.000,- Rp. 182.000,- Rp. 180.000,-
3 KREKEL M3 Rp. 285.000,- Rp. 270.000,- Rp. 280.000,- Rp. 270.000,- “ TOKO ANDALAS
4 WIRE MESH LBR Rp. 285.000,- Rp. 280.000,- Rp. 280.000,- Rp. 280.000,- BANGUNAN “
5 PAPAN + KAYU M3 Rp. 1.800.000,- Rp. 1.800.000,- Rp. 1.800.000,- Rp. 1.800.000,-
6 PLASTIK MTR Rp. 15.000, Rp. 15.000,- Rp. 15.000,- Rp. 15.000,-
7 PAKU KG Rp. 18.000, Rp. 18.000,- Rp. 18.000,- Rp. 18.000,-

III. ALAT :
*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)
Air Jamban, 11 Mei 2013

Air Jamban Mutiara Mandau
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
(PNPM-MP)
RENCANA ANGGARAN BIAYA

Kabupaten/Kota : Bengkalis No.R.A.B :

Kecamatan : Mandau Jenis Kegiatan : BETONISASI JALAN
Kelurahan/Desa : Air Jamban Volume : 30 M3
Nama KSM : Gg Patin Lokasi : RT 004 / RW 010

VOLUME HARGA JUMLAH BIAYA (Rp)

N
URAIAN Satuan Dari Dari SATUAN Dari Dari
O
Total Swadaya PNPM/BLM (Rp) Swadaya PNPM BLM
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4)-(5) (7) (8) =(5) x (7) (9) =(6) x (7)

1. TENAGA KERJA
1. Pekerja HOK 20 15 5 75.000,- 1.125.000,- 375.000,-
2. Tukang HOK 10 5 5 100.000,- 500.000,- 500.000,-
3. Mandor/Kep.Kelompok HOK - - -

Sub Total Upah (1) 1.625.000,- 875.000,-

2. BAHAN
1. SEMEN SAK 180 180 58.000,- 10.440.000,-
2. PASIR M3 18 18 180.000,- 3.240.000,-
3. KREKEL M3 27 27 270.000,- 7.290.000,-
4. WIRE MESH MTR 20 20 280.000,- 5.600.000,-
5. PAKU KG 2 2 18.000,- 36.000,-
6. PAPAN + KAYU M3 0,5 0,5 1.800.000,- 900.000,-
7. PLASTIK MTR 50 50 15.000,- 75.000,-
8.
9.
10.
11.
12.

Sub Total Bahan (2) 27.581.000,-

3. A LA T
1. MOLEN HARI 4 4 250.000,- 1.000.000,-
2. GEROBAK BH 5 250.000,- 1.250.000,-
3. CANGKUL BH 5 50.000,- 250.000,-
4. SKOP BH 5 50.000,- 250.000,-
5. SENDOK SEMEN BH 3 25.000,- 75.000,-
6. EMBER BH 10 5.000,- 50.000,-
7. DRUM AIR BH 4 300.000,- 1.200.000,-
8.
9.
10.
11.
12.
13

Sub Total Alat (3) 3.075.000,- 1.000.000,-

4. ADMINISTRASI
1. Papan Nama Proyek BH 1 200.000,- 200.000,-
2. Administrasi Harian Mingguan LBR 35.000,-
3. Pelaporan KSM (2 Mingguan/Akhir LBR 35.000,-
4. Photo Copy/Penggandaan LBR 74.000,-
5. Biaya Alat Tulis (ATK) BH 100.000,-
6. Photo Kegiatan (0%, 50%, 100%) BH 50.000,-
7. Materai BH 50.000,-
8. Pengujian Kualitas Air Minum PH
 Sub Total Administrasi (4) 544.000,-
5. TANAH/TANAMAN
1. Tanah M2
2. Tanaman Produktif BTG
3. Asset Lainnya
Sub Total Lahan (5)
6. KONSUMSI
1. Konsumsi (The,Kopi,Gula,Kue,dii) Ls/Pkt 300.000,-

Sub Total Konsumsi (6) 300.000,-

TOTAL BIAYA Rp. 35.000.000,-
Dari PNPM/BLM Rp. 30.000.000,-
Sumber Dana
Dari Swadaya Rp. 5.000.000,-

Air Jamban , 11 Mei 2013

Mengetahui, Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh :

Faskel Teknik Koordinator BKM UPL Ketua KSM/Panitia

(.................................) (……………………….) ( ……………….) (……....…..…….....)

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN

(PNPM – MP)

DAFTAR RENCANA PENGADAAN

Kabupaten : Bengkalis Nama KSM : Gg Patin
Kecamatan : Mandau Jenis Kegiatan : Betonisasi Jalan
Kelurahan : Air Jamban Volume : 30 M3
Jumlah Nama
Uraian Jenis Volume & Metode Waktu
No Biaya Toko/Pemasok
Pengadaan Satuan Pengadaan Pelaksanaan
( Rp x 1000 ) Alamat/No.Telp
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
50% Tahap I
1 Semen 90 Sak 5.220
2 Pasir 9 M3 1.620
3 Krekel 14 M3 3.780
4 Wire Mesh 10 Lbr 2.800
5 Papan + Kayu 0,5 M3 900
6 Paku 1 Kg 18
7 Plastik 25 Mtr 37,5
Total 14.375,5

50% Tahap II
1 Semen 90 Sak 5.220
2 Pasir 9 M3 1.620
3 Krekel 13 M3 3.510
4 Wire Mesh 10 Lbr 2.800
5 Paku 1 Kg 18
6 Plastik 25 Mtr 37,5
Total 13.205,5

Air Jamban , 11 Mei 2013

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

KSM/PANITIA
Ketua
(………………………..) (.......................) (………………………..)

FORM - 10
STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN
(KSM/Panitia)

ANGGOTA
 SEKRETARIS

BENDAHARA

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

MASYARAKAT

SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM/PANITIA :

No NAMA POSISI
1. Ketua/Penanggungjawab
2. Sekretaris
3. Bendahara

4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota

7. Anggota

8. Anggota
Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
(PNPM – MP)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGOPERASIAN & PEMELIHARAAN PRASARANA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : S SINAGA
Jabatan : Ketua KSM GG JAMBU
Kelurahan Air Jamban Kecamatan Mandau
Kabupaten Bengkalis Propinsi Riau
Alamat : Jl. Pintu Angin Gg Patin RT/RW 004 / 010

Menyatakan kesanggupan untuk mengoperasikan dan memelihara sarana & prasarana yang kamii
bangun, yaitu :

No Jenis Sarana & Prasarana Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)

1. Betonisasi Jalan 004 / 010
2.
3.
dst

Struktur Organisasi & Pengurus Pemanfaatan & Pemeliharaan Sarana & Prasarana tersebut akan
kami sampaikan setelah kami ditetapkan sebagai pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana &
prasarana tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Air Jamban , 11 Mei 2013

Yang Menyatakan ,
Ketua KSM ………………
Materai
Rp.6.000

(……………………………)

Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan
SUWANDI BKM/Mewakili
JAWALIS UPL
Ketua RT/Mewakili
Ketua RT/Mewakili
BERITA ACARA
 Penetapan Harga Satuan
Upah/Bahan/Alat Untuk Pelaksanaan
Kegiatan

Pada hari ini Minggu Tanggal 05 Bulan Mei Tahun 2013 bertempat di RT 004 / RW 002 telah
melaksanakan rapat penetapan harga Satuan Upah/Bahan/Alat yang akan dipergunakan untuk
pekerjaan Betonisasi Jalan
Rapat dibuka pada pukul 19.30 wib oleh Ketua/Sekretaris KSM/Panitia, yang dihadiri oleh :
Jumlah
No Peserta Yang Hadir Keterangan
( Org )
1 Ketua Pengurus dan seluruh anggota KSM / Panitia 18

2 Wakil BKM 1

3 Wakil UPL 1

4 Relawan 1

5 Wakil Pemerintahan Desa / Kelurahan 1

6 Tokoh Masyarakat 1

7 Fasilitator Kelurahan / KMW 2

8
Daftar hadir seluruh Peserta Terlampir

Adapun rangkaian kegiatan acara dalam rapat ini adalah sebagai berikut :
Penanggung Jawab /
No Agenda Rapat
Fasilitator
1 Pembukaan √
Penjelasan maksud , tujuan , hasil yang ingin dicapai
2
serta tatacara rapat √
3 Penyampaian laporan hasil survey harga √
Pembahasan harga satuan ( menyepakati nilai /
4 besarnya harga satuan tiap jenis bahan / alat dan √
membuat justifikasi bila perlu
5 Pembacaan hasil kesepakatan √
Penyusunan Berita Acara Hasil Kesepakatan Harga
6
Satuan Bahan / Alat untuk bulan ini √
7 Penutup √

Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat dan ditanda tangani oleh wakil peserta masing-
masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Dibuat / Disepakati Oleh :
KSM / Panitia

GG PATIN

Nama : S SINAGA

Jabatan : Ketua KSM

Tanda Tangan : ...............................................

Diperiksa & Diverifikasi Oleh :

FASKEL UNIT PENGELOLA LINGKUNGAN

Nama : .................................. Nama : ……………………

Jabatan : .................................. Jabatan : UPL BKM MM AJ

Tanda Tangan : .................................. Tanda Tangan : ...............................

Mengetahui :

Wakil Pemerintahan Desa / Kelurahan Wakil BKM

AIR JAMBAN MUTIARA MANDAU

Nama : ……………………. Nama : Drs H Sukardi A

Jabatan : Lurah Jabatan : Koordinator

Tanda Tangan : ............................... Tanda Tangan : ...............................

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN

(PNPM – MP)
PERNYATAAN PANITIA
 (KONTRAK SOSIAL)

Nama KSM/Panitaia : Gg Patin Desa/Kelurahan : Air Jamban

Jumlah Anggota (Org) : 18 Orang Kecamatan : Mandau
Jenis Kegiatan : Betonisasi Jalan Kota/Kabupaten : Bengkalis
Alamat : RT 004 / RW 010 Provinsi : Riau

Berilah tanda ( V ) pada pernyataan “Ya/Tidak” yang sesuai :

Checklish
No Butir Pernyataan
Ya Tidak
1 Desain Teknis dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) disetujui Oleh (Tim KMW). √
2 Dilakukan Musyawarah Panitia untuk : Penetapan Harga Satuan, Persiapan
Pelaksanaan Konstruksi (MP2KP), Pengadaan Bahan/Alat, Pembentukan Tim √
Pengelola Pemeliharaan (sesuai ketentuan P2KP).
3 Panitia sudah dapat menjelaskan (atau pelatihan) dari fasilitator kelurahaan
mengenai teknik & administrasi perencanaan, pelaksanaan konstruksi maupun √
pemeliharaan yang benar.
4 Dilaksanakan pemeriksaan dan pengukuran kesesuaian spesifikasi teknik (jenis,
ukuran, kualitas, volume) dari tiap jenis material/alat dan hasil pekerjaan (opname) √
dilapangan.
5 Melaksanakan Prosedur penanganan dampak sesuai ketentuan Program. √
6 Bersedia membongkar atau memperbaiki pekerjaan yang sedang/sudah dibangun
atas biaya sendiri bila ternyata tidak sesuai dengan persyaratan teknik yang √
diwajibkan.
7 Membuat dan mengarsipkan laporan-laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan
Infrastruktur sebagaimana dipersyaratkan P2KP dan kebenarannya √
diperiksa/disetujui oleh UPL dan Fasilitator Kelurahaan.
8 Melakukan musyawarah Pertanggung jawaban untuk melaporkan hasil kegiatan
√
dan keuangan Pelaksanaan Kegiatan bersama UPL/BKM dan anggota panitia.
9 Tidak ada indikasi penyalahgunaan dana BLM. √
10 Organisasi pemanfaatan & pemeliharaan (Tim Pengelola) sudah siap mengambil
√
alih Pengelolaan pemeliharaan sarana & prasarana yang dibangun

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa pernyataan tersebut diatas adalah sah
dan benar. Bila ternyata kemudian hari ditemukan ketidaksesuain maka bersedia memperbaiki
kesalahan atas biaya sendiri.

Air Jamban, ................................................. 20 ……..

Materai
Rp. 6.000,-

Ketua KSM/Panitia : S SINAGA ( ......................... )

Diverifikasi Oleh
Bendahara : R Br SAGALA ( ......................... ) Fasilitator Teknik
( Tim KMW )
Sekretaris : RAHMA A ( ......................... )

Anggota : WIRDA ( ......................... )

Anggota : HASAN ( ......................... ) ( ............................ )

Anggota : PURBO W ( ......................... )

Anggota : WERNI ( ......................... )

Anggota : DARUSMAN ( ......................... )

JENIS KEGIATAN : BETONISASI JALAN

VOLUME : 30 M3

Nama KSM : Gg Patin

Lokasi : RT 004 / RW 010
Kelurahan : AIR JAMBAN
Kecamatan : MANDAU
Kabupaten/Kota : BENGKALIS
Propinsi : RIAU
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
(PNPM – MP)

LEMBAR
VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN PANITIA
PENILAIAN
N CATATAN
ASPEK YANG DIVERIFIKASI KELAYAKAN
O PENYEMPURNAAN
YA TIDAK
A ASPEK ORGANISASI √
1 Adakah pengurus, anggota, sekretariat kantor atau
alamat domisili Panitia yang jelas ? √
2 Apakah Panitia telah mendaftar pada BKM ? √
3 Apakah Panitia merupakan pemanfaat, pemelihara
sarana & prasarana √
4 Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ? √
B ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN
1 Apakah prasarana yang diusulkan sesuai dokumen
PJM Pronangkis ? √
2 Apakah penerima manfaat dominan adalah warga
miskin ( minimal = 60% adalah warga miskin ) ? √
3 Apakah rencana bangunan tidak berpotensi
menimbulkan dampak negatif ( merusak ) lingkungan ? √

4 Apakah rencana bangunan tidak bertentangan dengan

daftar kegiatan terlarang ? √
5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan :
a) Adakah jadwal pelaksanaan kegiatan ? √
b) Adakah struktur organisasi / susunan tim
pelaksanaan kegiatan ? √
c) Adakah perhitungan RAB Swadaya dan RAB
BLM/P2KP ? √
d) Adakah daftar kuantitas pekerjaan ? √
e) Adakah kesepakatan harga hasil survey ( minimal 3
toko setempat ) ? √
f) Adakah calon tenaga kerja yang akan terlibat ? √
g) Adakah gambar sederhana infrastruktur ? √
h) Adakah dokumentasi / photo kondisi awal ( 0% ) ? √
6 Apakah rencana bangunan layak secara teknis ?
(keamanan pemakai, umur / kualitas prasarana,
manfaat dan kemampuan dana (swadaya/BLM) yang √
ada).
JUSTIFIKASI KELAYAKAN
Nama Yang Memverifikasi Rekomendasi hasil verifikasi Tanda Tangan

UPL / Yang Mewakili :

LAYAK / LAYAK DENGAN

PENYEMPURNAAN / TIDAK LAYAK *)

( ……………………………… ) ( ………………………….. )

Tim Faskel / Yang Mewakili :

LAYAK / LAYAK DENGAN

PENYEMPURNAAN / TIDAK LAYAK *)

( ……………………………… ) ( ………………………… )

*) Pilih Yang Sesuai

 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
(PNPM – MP)

LEMBAR
VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN PANITIA
( Oleh Tim KMW )
PENILAIAN
N CATATAN
ASPEK YANG DIVERIFIKASI KELAYAKAN
O PENYEMPURNAAN
YA TIDAK
C ASPEK KELAYAKAN TEKNIK
1 Apakah lokasi yang dipilih sesuai dengan jenis
infrastruktur yang direncanakan ? √
2 Adakah desain dan kualitas bahan utama yang
direncanakan cukup baik/kuat (prasarana dapat tahan √
lama : kira-kira 3-5 tahun) ?
3 Apakah bangunan utama dan pelengkap dari prasarana
sudah direncanakan untuk menjamin keamanan bagi
√
pemakai atau agar usia pemakaian prasarana lebih
lama)?
4 Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ? √
5 Apakah panitia mampu mengerjakan sendiri Prasarana
tersebut? (untuk pekerjaan pemadatan perkerasan
√
(kerikil/sirtu,telfor,macadam) agar diupayakan
menggunakan mesin gilas/pemadat)
6 Apakah perkiraan waktu pelaksanaan infrastruktur
tersebut sudah cukup (tidak akan dikerjakan tergesa- √
gesa sehingga mengurangi kualitas)?
7 Apakah desain sudah mempertimbangkan pencapaian
manfaat dari prasarana, khususnya prasarana seperti √
air bersih, drainase dll)
8 Apakah pemilihan desain/infrastruktur sesuai
kemampuan biaya yang tersedia? √
9 Rencana pemilihan desain sudah mempertimbangkan
kemampuan masyarakat untuk dapat melaksanakan √
pemeliharaan?
JUSTIFIKASI KELAYAKAN
Nama Yang Memverifikasi Rekomendasi hasil verifikasi Tanda Tangan

Tim KMW/ Yang Mewakili :

( ……………………………… ) ( ……….…………………. )
LAYAK / LAYAK DENGAN
PENYEMPURNAAN / TIDAK LAYAK *)

( ……………………………….. ) ( …………….……………. )
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
(PNPM – MP)
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN
Pada hari ini Jum’at Tanggal 11 Bulan 05 Tahun 2013 Telah dilaksanakan verifikasi kelayakan
proposal usulan kegiatan KSM Lingkungan ( Panitia ) sebagaimana yang etalah ditetapkan
berdasarkan skala prioritas, Renta, PJM Pronangkis.

Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi maka dinyatakan bahwa kegiatab berikut :

Uraian Kegiatan Rekomendasi Kelayakan

1. Nama Pekerjaan : BETONISASI JALAN

2. Lokasi : RT 004 / RW 010

3. Volume : 30 M3

4. Nilai Kegiatan LAYAK

a. Swadaya : Rp. 5.000.000,- Untuk dilaksanakan sesuai

b. BLM PNPM MP : Rp. 30.000.000,- Ketentuan PNPM – MP yang ada

c. APBD / lainnya : Rp. …………………………….

d. Total ( a+b+c ) : Rp. 35.000.000,-

5. Nama KSM : ………………………………….
Secara lengkap hasil verifikasi terlampir ( Formulir Verifikasi Form V1 dan V2 )

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Duri , 11 Mei 2013

Tim Verifikasi : Pengusul :

Faskel Tekhnik Ketua UPL Ketua Panitia

( ………………. ) ( …………………) ( ………………. )

Askot Infra :

( ………………. )
Mengetahui / Saksi – saksi :

1. ………………………………….. ( LURAH ) ( ………………………………….. )

2. ………………………………….. ( RW ….. ) ( ………………………………….. )

3. ………………………………….. ( RT …… ) ( …………………………………. )

4. ………………………………….. ( TOMAS ) ( …………………………………. )