FORMULIR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD) RUMAH SAKIT FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG

ALAT PELINDUNG DIRI

(APD) TOPI RUMAH SAKIT
Ruangan :
Ruangan :
Tanggal :
Tanggal :
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Ada kebijakan penggunaan APD NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
2 Tersedia masker dalam jumlah 1 Memandikan pasien
cukup sesuai dengan kebutuhan 2 Vulva/ penis hygiene
3 Tersedia sarung tangan non steril 3 Menolong BAB
dan steril dalam jumlah cukup 4 Menolong BAK
sesuai dengan kebutuhan
5 Oral Hygiene
4 Tersedia topi dalam jumlah cukup
6 Pengisapan lender ( suction)
sesuai dengan kebutuhan
7 Mengambil darah vena
5 Tersedia gaun dalam jumlah cukup
sesuai dengan kebutuhan 8 Perawatan luka mayor
6 Tersedia sandal tertutup bagian 9 Perawatan luka minor
depan di ruangan khusus/ 10 Perawatan luka infeksius
tindakan 11 Mengukur TTV
12 Melakukan penyuntikan
13 Pemasangan CVC line
Total jumlah YA 14 Intubasi
15 Memasang Infuse
----------------------------------------- X 100 16 Memasang dawer Catheter
17 Melap meja, monitor, syring pump di
Total YA dan TIDAK ( A dan B)
pasien
18 Membersihkan peralatan habis pakai
19 Transportasi pasien

Total jumlah YA

Observer ----------------------------------------- X 100 Observer

Total YA dan TIDAK ( A dan B)

 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI FORMULIR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUMAH SAKIT
(APD) SARUNG TANGAN RUMAH SAKIT
Ruangan : Tanggal :
Ruangan : Tanggal :
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN 1 Ada kebijakan tentang kebersihan Rumah
1 Memandikan pasien sakit
2 Vulva/ penis hygiene 2 Ada handrub berbasis alcohol di setiap
3 Menolong BAB pintu masuk ruang perawatan
4 Menolong BAK 3 Ada handrub di nurse station ruang
5 Oral Hygiene perawatan
6 Pengisapan lender ( suction) 4 Ada handrub di setiap trolley tindakan
7 Mengambil darah vena 5 Ada handrub di setiap tempat tidur pasien
8 Perawatan luka mayor ICU
6 Ada handrub di setiap tempat tidur pasien
9 Perawatan luka minor
intermediate
10 Perawatan luka infeksius 7 Ada wastafel dengan air mengalir di setiap
11 Mengukur TTV ruang perawatan
12 Melakukan penyuntikan
8 Ada wastafel setiap 6 tempat tidur
13 Pemasangan CVC line mengalir di setiap ruang perawatan di
14 Intubasi ruang intensif
15 Memasang Infuse 9 Ada wastafel dengan air mengalir di setiap
16 Memasang dawer Catheter kamar mandi
17 Melap meja, monitor, syring pump di 10 Ada poster kebersihan tangan di setiap
pasien wastafel
18 Membersihkan peralatan habis pakai 11 Ada antiseptic sabun di setiap wastafel
19 Transportasi pasien 12 Ada handrub di setiap wastafel
13 Ada tissue towel di setiap wastafel
Total jumlah YA
----------------------------------------- X 100 Total jumlah YA
Total YA dan TIDAK ( A dan B) ----------------------------------------- X 100
Total YA dan TIDAK ( A dan B)

Observer Observer
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT
Ruangan :
NO PERNYATAAN
1 Pemisahan limbah dilakukan segera
oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukkan ke
dalam kantong plastic kuning
3 Limbah non infeksius dimasukkan
dalam kantong olastik hitam
4 Limbah CYTOSTATIKA dimasukkan
ke dalam plastic ungu
5 Limbah ¾ penuh diikat
6 Limbah segera dibawa ke tempat
pembuangan sementara rumah
sakit
7 Tempat sampah dalam kondisi
bersih
8 Pembersihan tempat sampah
menggunakan desinfectan setiap
hari
9 Pembersihan tempat penampungan
sementara dengan menggunakan
desinfektan
Total jumlah YA
----------------------------------------- X 100
Total YA dan TIDAK ( A dan B)
Observer
FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT
Tanggal :
YA TIDAK KETERANGAN
Ruangan : Tanggal observasi :
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Tidak menutup kembali
jarum suntik bekas pakai
2 Tidak memberikan benda
tajam habis pakai ke
orang lain
3 Limbah benda tajam
dimasukkan ke kotak
khusus tahan tusuk dan
tahan air ( savety box)
4 Jika harus memberikan
benda tajam ke orang lain
gunakan container
5 Kotak limbah benda
tajam jika ¾ penuh
ditutup rapat atau disegel
dan dibuang ke tempat
penyimpanan sampah
sementara
Total jumlah YA
----------------------------------------- X 100
Total YA dan TIDAK ( A dan B)
Observer
 LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

Ruangan :

Tanggal :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah
Rumah sakit
2 Tersedia tempat sampah dengan
kantong plastic kuning
3 Tersedia tempat sampah dengan
kantong plastic hitam
4 Tersedia tempat sampah dengan
kantong plastic ungu
5 Tersedia poster atau petunjuk
pembuangan limbah
6 Tersedia tempat trolley besar untuk
pengangkutan sampah dari unit ke
penampungan sementara
7 Tersedia tempat penampungan
sampah sementara

Total jumlah YA

----------------------------------------- X 100

Total YA dan TIDAK ( A dan B)

Observer