Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : dr. Charismaulana Oloan Harahap, SpAn


Alamat : Jl. Pendidikan I/45, RT 10/RW 06, Bintaro, Jaksel – 12330
Pekerjaan : Dokter Spesialis Anestesiologi & Terapi Intensif

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa foto copy STR yang dilegalisir
dari KKI telah saya pakai sebanyak 1 (satu) lembar untuk keperluan praktek di RSUD
Berkah Kab Pandeglang, Prov Banten
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Semarang, 9 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,

dr. Charismaulana Oloan H, SpAn

Anda mungkin juga menyukai