PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
MANDIRI PERKOTAAN ( PNPM MP )
CAKUPAN ISI :
F-1 USULAN KEGIATAN F-5 UJI IDENTIFIKASI DAMPAK
F-1 F-5
PERNYATAAN KONTRIBUSI LAHAN DAFTAR KUANTITAS PEKERJAAN
F-2
F-2 RAB-2
RAB-2
DAFTAR CALON TENAGA KERJA RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
TK-1
TK-1 RAB-4
RAB-4
KESEPAKATAN SWADAYA JADWAL PELAKSANAAN
F-3
F-3 F-6
F-6
KESEPAKATAN HARGA DAFTAR RENCANA PENGADAAN
RAB-1
RAB-1 F-7
F-7
GAMBAR TIM PELAKSANA
F-Gbr
F-Gbr F-8
F-8
PHOTO PERNYATAAN KESANGGUPAN
F-Photo
F-Photo
LIST NEGATIF
F-9
F-9 OPERASI & PEMELIHARAAN (O&P)
F-4
F-4
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
( PNPM MP )
A. USULAN KEGIATAN
Kabupaten/Kota : BENGKALIS
Kecamatan : MANDAU
Kelurahan : AIR JAMBAN
Nama BKM : MUTIARA MANDAU
Jumlah Pengurus & Anggota
Nama KSM/Panitia
KSM/Panitia (Org)
KSM/Panitia : L P Jumlah
KSM GG JAMBU
6 2 8
Kegiatan : Lingkungan
Volume
Pekerjaan
: 100 M x 2 M x 0,15 M = 30 M3
Alasan
Pembangunan : JALAN TANAH ( RUSAK )
Prasarana
Penerima
Manfaat
: Jumlah : 50 KK Miskin : 30 KK Miskin : 75 %
Status
Tanah
Lokasi
: UMUM
Kegiatan
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
( PNPM MP )
Format Usulan Kegiatan Lingkungan
Identitas KSM/Panitia
Pertanyaan Jawaban
Apa nama usulan kegiatan sarana prasarana
BETONISASI JALAN
lingkungan yang diusulkan ?
Dimana lokasi kegiatan sarana prasarana
RT 004 / RW 002
lingkungan yang diusulkan ?
Apa dasar pertimbangan usulan kegiatan dan
JALAN TANAH ( RUSAK )
lokasi kegiatan tersebut diusulkan ?
Apa saja lingkup kegiatan yang terkait dengan Kerangka
sarana prasarana lingkungan yang diusulkan, No Lingkup Kegiatan waktu
bagaimana tata urutan kegiatannya dan rencana kegiatan
pelaksanaannya ? 1 Perencanaan 10 hari
2 Pelaksanaan 10 hari
3 Penyelesaian 10 hari
Hasan
Wendra
Rahma A
Werni
Wirda
Purbo W
Dengan ini menyatakan bahwa untuk usulan jenis kegiatan Tahun Anggaran 2013 yang berupa :
BETONISASI JALAN lokasi di Jl/RT/RW/Dusun Nusantara I Gg Jambu 004 / 002 Kelurahan Air
Jamban , TIDAK ADA GANTI RUGI berupa apapun terkait dengan usulan kegiatan tersebut.
Lokasi lahan kegiatan tersebut merupakan tanah yang dihibahkan secara ikhlas kedesa
guna dibangun Jalan Setapak dan bersama ini pula disertakan Surat Hibah dari pihak tanah.
Demikianl surat pernyataan ini dibuat yntuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Air Jamban , 06 Mei , 2013
SANGKOT
Mengetahui :
2. …………………………………. ( RW ) ………………………….
4. …………………………………. ( RT ) ………………………….
Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari ini
Minggu tanggal 05 Bulan Mei Tahun 2013, bertempat di RT 004 / RW 002 dihadiri oleh 18 orang,
ditetapkan pembentukan/revitalisasi *) KSM bernama Gg Jambu, dengan susunan seperti berikut
ini :
DAFTAR HADIR
Kabupaten/Kota : Bengkalis
Kecamatan : Mandau
Kelurahan : Air Jamban
Hari/Tanggal : Minggu / 05 Mei 2013
Tempat : Jl Nusantara I ( Rumah Ketua RT )
Kegiatan : Betonisasi Jalan
No
Nama Alamat L/P TTD
1 SANGKOT Jl Nusantara I L
2 RAHMA AGUSNADI Gg Jambu L
3 WENDRA Gg Jambu L
4 WIRDA Gg Jambu P
5 HASAN Gg Jambu L
6 PURBO W Gg Jambu L
7 WERNI Jl Nusantara I P
8 DARUSMAN Gg Jambu L
9 JON HENDRI Gg jambu L
10 HENDRI BUDI UTAMA Gg Jambu L
11 DINO SAPUTRA Gg jambu L
12 RUDI MARTA UTAMA Gg Jambu L
13 YUTRIADI Gg jambu L
14 JAMILUS Gg Jambu L
15 FREDY SIREGAR Gg Jambu L
16 OFRI SIREGAR Gg Jambu L
17 SAHAT PARULIAN SIREGAR Gg Jambu L
18 WIRA ARMAN Gg Jambu L
19 SUWANDI BKM Mutiara Mandau L
Pada hari ini Minggu tanggal 05 bulan Mei tahun 2013 bertempat di Rumah Ketua RT
004 / RW 002 Kelurahan Air Jamban, telah dilaksanakan Rembug Kesepakatan Swadaya
Masyarakat untuk pelaksanaan kegiatan : Betonisasi Jalan oleh KSM : Gg Jambu
Atas nama warga masyarakat penerima manfaat kegiatan, disepakati bahwa jika usulan
kegiatan KSM tersebut, disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan
sanggup untuk memberikan swadaya sebagai berikuti :
Jenis Jenis
Volume Sat. Volume Sat.
Swadaya Swadaya
1. Tenaga Kerja : 3. Peralatan :
a. Mandor HOK a.
b. Kepala Tukang HOK b.
c. Tukang HOK c.
d. Pekerja HOK d.
Juml. Laki-laki (L) Org
4. Administrasi
Juml. Perempuan (P) Org
2. Bahan/Material : 5. Dana/Uang
a. Tunai
b. 6. Tanah/ Tanaman :
c. a. Tanah M2
d. b. Tanaman
Btg
e. Produktif
f. c. Asset Lainnya
g.
h.
7. Konsumsi
i. dll
Daftar Rincian Nama-nama dan bentuk Swadaya terlampir.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Air Jamban , 06 Mei 2013
Mengetahui, Dibuat,
Lurah Air Jamban Koordinator BKM Ketua KSM/Panitia
PROGRAM NASIONAL
( ...................................... ) PEMBERDAYAAN MASYARAKAT( ................…………......
(...........……………..........) MANDIRI PERKOTAAN )
(PNPM-MP)
DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN
Hasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis
potensi dampak dan Rencana Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana diuraikan
pada tabel berikut. Kemudian kami akan melakukan pemantauan atas pelaksanaan
pengamanan tersebut, pada saat perkembangan kegiatan kira-kira mencapai kemajuan
50% dan 100% guna memastikan bahwa seluruh pengamanan dampak telah kami
lakukan.
PEMANTAUAN
POTENSI/SUMBER DAMPAK UPAYA PENANGGULANGAN/ PENYELESAIAN
No
NEGATIF MITIGASI
(50%) (100%)
(………..…….......) (………..……..........)
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM – MP)
JADWAL RENCANA KEGIATAN
NAMA KSM : Gg Jambu
JENIS KEGIATAN : Betonisasi
VOLUME : 30 M3
LOKASI : RT 004 / RW 002
BIAYA : Rp. 35.000.000,- BULAN :
WAKTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Lahan X X
2 Pembuatan Mal X X
3 Pasang Wiremesh X X X
4 Betonisasi Jalan X X X X X
5 Finishing X X X X X
III. ALAT :
*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)
Air Jamban, 06 Mei 2013
Air Jamban Mutiara Mandau
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
(PNPM-MP)
RENCANA ANGGARAN BIAYA
1. TENAGA KERJA
1. Pekerja HOK 20 15 5 75.000,- 1.125.000,- 375.000,-
2. Tukang HOK 10 5 5 100.000,- 500.000,- 500.000,-
3. Mandor/Kep.Kelompok HOK - - -
2. BAHAN
1. SEMEN SAK 180 180 58.000,- 10.440.000,-
2. PASIR M3 18 18 180.000,- 3.240.000,-
3. KREKEL M3 27 27 270.000,- 7.290.000,-
4. WIRE MESH MTR 20 20 280.000,- 5.600.000,-
5. PAKU KG 2 2 18.000,- 36.000,-
6. PAPAN + KAYU M3 0,5 0,5 1.800.000,- 900.000,-
7. PLASTIK MTR 50 50 15.000,- 75.000,-
8.
9.
10.
11.
12.
50% Tahap II
1 Semen 90 Sak 5.220
2 Pasir 9 M3 1.620
3 Krekel 13 M3 3.510
4 Wire Mesh 10 Lbr 2.800
5 Paku 1 Kg 18
6 Plastik 25 Mtr 37,5
Total 13.205,5
KSM/PANITIA
Ketua
(………………………..) (.......................) (………………………..)
FORM - 10
STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN
(KSM/Panitia)
ANGGOTA
SEKRETARIS
BENDAHARA
MASYARAKAT
No NAMA POSISI
1. Ketua/Penanggungjawab
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM
Nama : SANGKOT
Jabatan : Ketua KSM GG JAMBU
Kelurahan Air Jamban Kecamatan Mandau
Kabupaten Bengkalis Propinsi Riau
Alamat : Jl. Nusantara I Gg Jambu RT/RW 004 / 002
Menyatakan kesanggupan untuk mengoperasikan dan memelihara sarana & prasarana yang kamii
bangun, yaitu :
Struktur Organisasi & Pengurus Pemanfaatan & Pemeliharaan Sarana & Prasarana tersebut akan
kami sampaikan setelah kami ditetapkan sebagai pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana &
prasarana tersebut.
Yang Menyatakan ,
Ketua KSM ………………
Materai
Rp.6.000
(……………………………)
Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan
BKM/Mewakili
UPL
Ketua RT/Mewakili
Ketua RT/Mewakili
BERITA ACARA
Penetapan Harga Satuan
Upah/Bahan/Alat Untuk Pelaksanaan
Kegiatan
Pada hari ini Minggu Tanggal 05 Bulan Mei Tahun 2013 bertempat di RT 004 / RW 002 telah
melaksanakan rapat penetapan harga Satuan Upah/Bahan/Alat yang akan dipergunakan untuk
pekerjaan Betonisasi Jalan
Rapat dibuka pada pukul 19.30 wib oleh Ketua/Sekretaris KSM/Panitia, yang dihadiri oleh :
Jumlah
No Peserta Yang Hadir Keterangan
( Org )
1 Ketua Pengurus dan seluruh anggota KSM / Panitia 18
2 Wakil BKM 1
3 Wakil UPL 1
4 Relawan 1
6 Tokoh Masyarakat 1
8
Daftar hadir seluruh Peserta Terlampir
Adapun rangkaian kegiatan acara dalam rapat ini adalah sebagai berikut :
Penanggung Jawab /
No Agenda Rapat
Fasilitator
1 Pembukaan √
Penjelasan maksud , tujuan , hasil yang ingin dicapai
2
serta tatacara rapat √
3 Penyampaian laporan hasil survey harga √
Pembahasan harga satuan ( menyepakati nilai /
4 besarnya harga satuan tiap jenis bahan / alat dan √
membuat justifikasi bila perlu
5 Pembacaan hasil kesepakatan √
Penyusunan Berita Acara Hasil Kesepakatan Harga
6
Satuan Bahan / Alat untuk bulan ini √
7 Penutup √
Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat dan ditanda tangani oleh wakil peserta masing-
masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat / Disepakati Oleh :
KSM / Panitia
.........................................………..
Nama : ...............................................
Mengetahui :
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa pernyataan tersebut diatas adalah sah
dan benar. Bila ternyata kemudian hari ditemukan ketidaksesuain maka bersedia memperbaiki
kesalahan atas biaya sendiri.
Materai
Rp. 6.000,-
VOLUME : 30 M3
LEMBAR
VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN PANITIA
PENILAIAN
N CATATAN
ASPEK YANG DIVERIFIKASI KELAYAKAN
O PENYEMPURNAAN
YA TIDAK
A ASPEK ORGANISASI √
1 Adakah pengurus, anggota, sekretariat kantor atau
alamat domisili Panitia yang jelas ? √
2 Apakah Panitia telah mendaftar pada BKM ? √
3 Apakah Panitia merupakan pemanfaat, pemelihara
sarana & prasarana √
4 Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ? √
B ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN
1 Apakah prasarana yang diusulkan sesuai dokumen
PJM Pronangkis ? √
2 Apakah penerima manfaat dominan adalah warga
miskin ( minimal = 60% adalah warga miskin ) ? √
3 Apakah rencana bangunan tidak berpotensi
menimbulkan dampak negatif ( merusak ) lingkungan ? √
( ……………………………… ) ( ………………………….. )
( ……………………………… ) ( ………………………… )
LEMBAR
VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN PANITIA
( Oleh Tim KMW )
PENILAIAN
N CATATAN
ASPEK YANG DIVERIFIKASI KELAYAKAN
O PENYEMPURNAAN
YA TIDAK
C ASPEK KELAYAKAN TEKNIK
1 Apakah lokasi yang dipilih sesuai dengan jenis
infrastruktur yang direncanakan ? √
2 Adakah desain dan kualitas bahan utama yang
direncanakan cukup baik/kuat (prasarana dapat tahan √
lama : kira-kira 3-5 tahun) ?
3 Apakah bangunan utama dan pelengkap dari prasarana
sudah direncanakan untuk menjamin keamanan bagi
√
pemakai atau agar usia pemakaian prasarana lebih
lama)?
4 Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ? √
5 Apakah panitia mampu mengerjakan sendiri Prasarana
tersebut? (untuk pekerjaan pemadatan perkerasan
√
(kerikil/sirtu,telfor,macadam) agar diupayakan
menggunakan mesin gilas/pemadat)
6 Apakah perkiraan waktu pelaksanaan infrastruktur
tersebut sudah cukup (tidak akan dikerjakan tergesa- √
gesa sehingga mengurangi kualitas)?
7 Apakah desain sudah mempertimbangkan pencapaian
manfaat dari prasarana, khususnya prasarana seperti √
air bersih, drainase dll)
8 Apakah pemilihan desain/infrastruktur sesuai
kemampuan biaya yang tersedia? √
9 Rencana pemilihan desain sudah mempertimbangkan
kemampuan masyarakat untuk dapat melaksanakan √
pemeliharaan?
JUSTIFIKASI KELAYAKAN
Nama Yang Memverifikasi Rekomendasi hasil verifikasi Tanda Tangan
( ……………………………… ) ( ……….…………………. )
LAYAK / LAYAK DENGAN
PENYEMPURNAAN / TIDAK LAYAK *)
( ……………………………….. ) ( …………….……………. )
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
(PNPM – MP)
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN
Pada hari ini Senin Tanggal 06 Bulan Mei Tahun 2013 Telah dilaksanakan verifikasi kelayakan
proposal usulan kegiatan KSM Lingkungan ( Panitia ) sebagaimana yang etalah ditetapkan
berdasarkan skala prioritas, Renta, PJM Pronangkis.
3. Volume : 30 M3
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Duri , 06 Mei 2013
Askot Infra :
( ………………. )
Mengetahui / Saksi – saksi :
3. ………………………………….. ( RT …… ) ( …………………………………. )