PROGRAM NASIONAL

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
MANDIRI PERKOTAAN ( PNPM MP )

NAMA BKM : MUTIARA MANDAU

KELURAHAN : AIR JAMBAN

JENIS 1.
KEGIATAN 2. LINGKUNGAN

JUMLAH 1. SWADAYA Rp.

BIAYA 2. PNPM/BLM Rp.

NAMA KSM :
ALAMAT :

CAKUPAN ISI :
F-1 USULAN KEGIATAN F-5 UJI IDENTIFIKASI DAMPAK
F-1 F-5
PERNYATAAN KONTRIBUSI LAHAN DAFTAR KUANTITAS PEKERJAAN
F-2
F-2 RAB-2
RAB-2
DAFTAR CALON TENAGA KERJA RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
TK-1
TK-1 RAB-4
RAB-4
KESEPAKATAN SWADAYA JADWAL PELAKSANAAN
F-3
F-3 F-6
F-6
KESEPAKATAN HARGA DAFTAR RENCANA PENGADAAN
RAB-1
RAB-1 F-7
F-7
GAMBAR TIM PELAKSANA
F-Gbr
F-Gbr F-8
F-8
PHOTO PERNYATAAN KESANGGUPAN
F-Photo
F-Photo
LIST NEGATIF
F-9
F-9 OPERASI & PEMELIHARAAN (O&P)
F-4
F-4
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
( PNPM MP )
A. USULAN KEGIATAN

Kabupaten/Kota : BENGKALIS
Kecamatan : MANDAU
Kelurahan : AIR JAMBAN
Nama BKM : MUTIARA MANDAU
Jumlah Pengurus & Anggota
Nama KSM/Panitia
KSM/Panitia (Org)
KSM/Panitia : L P Jumlah

Kegiatan : Lingkungan

Nama Pekerjaan :

Volume
Pekerjaan
:

Alasan
Pembangunan :
Prasarana

Lokasi RT / RW : ……….. / ……….

Pekerjaan
:
KELURAHAN : AIR JAMBAN

Penerima
Manfaat
: Jumlah : KK Miskin : KK Miskin : %

Gotong Semi Gotong Kerjasama

Metode : X Royong Pihak Ketiga
Konstruksi Royong

Status
Tanah
Lokasi
:
Kegiatan
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
( PNPM MP )
Format Usulan Kegiatan Lingkungan
Identitas KSM/Panitia

Nama KSM/Panitia :
Alamat Sekretariat :
Kelurahan : AIR JAMBAN
Kecamatan : MANDAU
Kabupaten/Kota : BENGKALIS
Propinsi : RIAU

Susunan Anggota KSM/Panitia:

Status
Alamat di KTP
Perkawinan Jumlah
No Nama L/P Umur ( copy KTP
(Kawin/Belum Tanggungan
dilampirkan )
/Janda/Duda)
1
2
3
4
5
6
7
8
*)Fotocopy KTP dilampirkan
**)Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda

Informasi Usulan Kegiatan *)

Pertanyaan Jawaban
Apa nama usulan kegiatan sarana prasarana
lingkungan yang diusulkan ?
Dimana lokasi kegiatan sarana prasarana
lingkungan yang diusulkan ?
Apa dasar pertimbangan usulan kegiatan dan
lokasi kegiatan tersebut diusulkan ?
Apa saja lingkup kegiatan yang terkait dengan Kerangka
sarana prasarana lingkungan yang diusulkan, No Lingkup Kegiatan waktu
bagaimana tata urutan kegiatannya dan rencana kegiatan
pelaksanaannya ? 1 Perencanaan hari
2 Pelaksanaan hari
3 Penyelesaian hari

Apa manfaat yang dapat dirasakan oleh warga

miskin, terkait dengan kegiatan sarana
prasarana lingkungan yang diusulkan ?
Berapa banyak perkiraan jumlah warga yang Jumlah keseluruhan Jumlah warga miskin
dapat memperoleh manfaat sebagaimana warga penerima sebagai penerima
maksud diatas ? manfaat manfaat
 orang orang
Berapa Rp total kebutuhan biaya untuk
melakukan kegiatan sarana prasarana Rp.
lingkungan yang diusulkan ?**)
Berapa Rp swadaya masyarakat (termasuk nilai
tenaga dan natura) yang dapat dihimpun untuk
mendukung kegiatan sarana prasarana
Rp.
lingkungan yang diusulkan ?
Berapa dana kegiatan sarana prasarana
lingkungan yang diusulkan ke P2KP ?
Rp.
Apakah kegiatan sarana prasarana lingkungan
yang diusulkan berpotensi merusak lingkungan ?
TIDAK
*) Wajib dilampirkan gambar sederhana berikut volume bangunan rencana kegiatan sarana dan prasarana
lingkungan yang diusulkan, lokasi kegiatannya, dan bila perlu dilampirkan pula foto kondisi lokasi yang akan
diusulkan.
**) Kebutuhan biaya secara terperinci hendaknya dilampirkan pula.

Demikian usulan kegiatan ini kami susun dengan sebenar-benarnya,

Air Jamban , ........................................ 20 ………

Nama-nama Anggota KSM Koordinator Justifikasi

UPL Lurah
( Pengusul ) BKM Faskel Teknik

( …………… ) ( …………… ) ( …………… ) ( …………….… )

 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
( PNPM MP )
PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/ IJIN DILALUI*)

Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya:

Nama : ...................................................
No. KTP : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
Alamat : Jl. ....................................................... RT/RW/Dusun …………... ...............
Kelurahan Air Jamban , Kecamatan Mandau , Kab./Kota Bengkalis
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah, Nomor : .............................................
Tanggal ........................................dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang Sah. Dengan ini menyatakan bersedia
memberikan kontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin Pakai selama..........tahun/Ijin Dilewati selama ........... tahun/ ),
berupa :
Volume
Alamat
Bentuk Kontribusi & Satuan Sketsa Peta Lokasi
Asset
Asset

1. Tanah/Lahan
Cantumkan :
2. Tanaman Produktif 1. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan dan
belakang tanah warga
3. Asset lainnya 2. Bagian atau seluruh lahan milik warga disertai ukuran
(sebutkan) luas
3. Jalan sekitar lahan untuk identifikasi lokasi
Syarat/Bentuk Kontribusi Yang disepakat 4. Batas bagian tanah yang akan diberikan
dengan Pemilik : 5. Orientasi lokasi (arah mata angin)
................................................................................
...............................................................................
Kepada Pemerintah Desa/Kelurahan : ............................................., untuk dimanfaatkan bagi kepentingan
masyarakat umum sesuai rencana kegiatan : ............................................................., di
Lokasii ............................................................. oleh KSM : ....................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Air Jamban , …………………………. 20……..

Yang Menerima, Yang Memberikan,

Lurah/Ka Desa Pemilik
Materai
Rp.6.000

(_______________________) (_______________________)
Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan
BKM/Mewakili
Ketua KSM
Ketua RT/Mewakili
*) Pilih yang sesuai;
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
 ( PNPM MP )
SURAT PERNYATAN TIDAK ADA GANTI RUGI

Yang betanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : ………………………….
Jabatan : Ketua Panitia KSM : ...................
Alamat : RT/RW …………………., Kelurahan Air Jamban

Dengan ini menyatakan bahwa untuk usulan jenis kegiatan Tahun Anggaran 20 ….. yang
berupa : ......................... lokasi di Jl/RT/RW/Dusun ............................................. Kelurahan Air
Jamban , TIDAK ADA GANTI RUGI berupa apapun terkait dengan usulan kegiatan tersebut.

Lokasi lahan kegiatan tersebut merupakan tanah yang dihibahkan secara ikhlas kedesa
guna dibangun Jalan Setapak dan bersama ini pula disertakan Surat Hibah dari pihak tanah.
Demikianl surat pernyataan ini dibuat yntuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Air Jamban , …..,…………………….,20 ……..

Ketua KSM/Panitia …………….

…………………….

Mengetahui :

1. …………………………………. ( Lurah ) ………………………….

2. …………………………………. ( RW ) ………………………….

4. …………………………………. ( RT ) ………………………….

5. …………………………………. ( Tokoh Masyarakat ) ………………………….

Surat Hibah Harus dilampirkan

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN

 ( PNPM MP )
REKAPITULASI GANTI RUGI

Yang terkena Jumlah Asset yang Besarnya Ganti Rugi Kesepakatan Yang
terkena ( M2 ) Dicapai

Lahan ………...... ………………… Tanah dihibahkan

Tida ada ganti rugi
untuk ……………

Keluhan – Keluhan :

Tidak Ada

Yang bersangkutan, Mengetahui,

Nama Lurah Air Jamban

……………………….. …………………………..

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN

 ( PNPM MP )
Berita Acara Pembentukan / Revitalisasi KSM *)

KabupatenKota : Bengkalis Nama KSM :

Kecamatan : Mandau Alamat Sekretariat KSM :
Kelurahan : Air Jamban Nama Ketua KSM :
Nama BKM : Mutiara Mandau Jml Anggota KSM :L= ,P=

Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari ini
………………… tanggal ………. Bulan ………. Tahun 20 ……., bertempat di RT ……….. / RW
………… dihadiri oleh ..... orang, ditetapkan pembentukan/revitalisasi *) KSM
bernama ......................, dengan susunan seperti berikut ini :

Posisi dalam Alamat Tempat

No. Nama Pekerjaan Tanda tangan
KSM**) Tinggal
1 KETUA
2 SEKRETARIS
3 BENDAHARA
4 ANGGOTA
5 ANGGOTA
6 ANGGOTA
7 ANGGOTA
8 ANGGOTA

*) Pilih salah satu yang sesuai

**)Posisi dalam KSM sesuai dengan kelaziman dalam kaidah kepengurusan kelompok

Air Jamban , ................................... 20 …….

Yang Menyatakan Pembentukan,

1. ( Koordinator BKM) (....................................)

2. ( UPL ) (....................................)

3. ( Anggota BKM ) (....................................)

4. ( Anggota BKM ) (....................................)

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN

 ( PNPM MP )

DAFTAR HADIR
Kabupaten/Kota : Bengkalis
Kecamatan : Mandau
Kelurahan : Air Jamban
Hari/Tanggal : ...............................................
Tempat : ...............................................
Kegiatan : ...............................................

No
Nama Alamat L/P TTD

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN

( PNPM MP )

Riau Air Jamban

Bengkalis
Mandau
 Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :
Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

( .........….................. ) (........…………............) ( ........…….................. )

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
( PNPM MP )
BERITA ACARA
HASIL KESEPAKATAN SWADAYA MASYARAKAT

Pada hari ini…………… tanggal ….. bulan ………. tahun 20 …… bertempat di ........
…………………… Kelurahan Air Jamban, telah dilaksanakan Rembug Kesepakatan
Swadaya Masyarakat untuk pelaksanaan kegiatan : ......................................................,
oleh KSM : ......................................................
Atas nama warga masyarakat penerima manfaat kegiatan, disepakati bahwa jika usulan
kegiatan KSM tersebut, disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan
sanggup untuk memberikan swadaya sebagai berikuti :
 Jenis Jenis
Volume Sat. Volume Sat.
Swadaya Swadaya
1. Tenaga Kerja : 3. Peralatan :
a. Mandor HOK a.
b. Kepala Tukang HOK b.
c. Tukang HOK c.
d. Pekerja HOK d.
Juml. Laki-laki (L) Org
4. Administrasi
Juml. Perempuan (P) Org
2. Bahan/Material : 5. Dana/Uang
a. Tunai
b. 6. Tanah/ Tanaman :
c. a. Tanah M2
d. b. Tanaman
Btg
e. Produktif
f. c. Asset Lainnya
g.
h.
7. Konsumsi
i. dll
Daftar Rincian Nama-nama dan bentuk Swadaya terlampir.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Air Jamban , .…………………………. 20 …….

Mengetahui, Dibuat,
Lurah Air Jamban Koordinator BKM Ketua KSM/Panitia

(..………….…….…..………) (………………......………) (………..…....………………)

Atas nama warga masyarakat ,

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan
1. Ketua RT …..
2. Ketua RT …..
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
( PNPM MP )
PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)
Apakah usulan kegiatan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk
dibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan ?
No BUTIR / ITEM YA TIDAK
1. Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM
2. Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya
yang secara langsung berada didalam lokasi rumah ibadah;
3. Pembebasan Lahan;
4. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi,
sumbangan politik, dll);
5. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan
sejenisnya);
 No BUTIR / ITEM YA TIDAK
6. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti :
 Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang
dilindungi seperti : Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan
pantai berhutan bakau (Mangrove), Kawasan Resapan Air, Cagar Alam,
Suaka Marga Satwa, Hutan Wisata, Daerah Pengungsian Satwa, Taman
Nasional, Taman Wisata Alam, Cagar Budaya & Ilmu Pengetahuan, Lokasi
Situs Purbakala, lokasi peninggalan sejarah;
 Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes; .
 Kegiatan produksi dan pengolahan yang menghasilkan emisi atau effluent
cair dan gas kecuali kegiatan dalam skala kecil dan kegiatan-kegiatn yang
telah direview dan diberikan sertifikat oleh Bappedalda berdasarkan standar
kontrol polusi air dan udara.
 Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya,
termasuk pestisida dan herbisida, dan produk terkait lainnya;
 Memproduksi, memproses, pengolahan, penyimpanan atau penjualan
produk tembakau atau produk yang mengandung tembakau.
 Memproduksi atau menggunakan bahan yang membahayakan ozon;
 Memproduksi, menyimpan dan pengangkutan cairan, gas atau emisi yang
berbahaya (termasuk kategori limbah berbahaya- B3);
 Kegiatan yang terkait dengan pengelolaan, pengadaan kayu dan peralatan
perkayuan. Pengadaan Kayu diatas 3M3 per kegiatan harus memiliki
SKSHH/FAKO
 Pembangunan MCK, Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan;
 Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem
persampahan kota yang sudah ada;
 Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah
ada atau drainase tanpa pembuangan akhir;.
 Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya
bukan oleh masyarakat;
 Berdampak 13egative terhadap penduduk asli;
 Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal;
7. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank;
8. Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi,
baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak
ketiga lainnya;
9. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan
kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai PNPM
Mandiri Perkotaan
Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :
Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

( ...................................... ) (...........……………..........) ( ................…………...... )

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN

(PNPM-MP)
DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN
Hasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis
potensi dampak dan Rencana Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana diuraikan
pada tabel berikut. Kemudian kami akan melakukan pemantauan atas pelaksanaan
pengamanan tersebut, pada saat perkembangan kegiatan kira-kira mencapai kemajuan
50% dan 100% guna memastikan bahwa seluruh pengamanan dampak telah kami
lakukan.
 PEMANTAUAN
POTENSI/SUMBER DAMPAK UPAYA PENANGGULANGAN/ PENYELESAIAN
No
NEGATIF MITIGASI
(50%) (100%)

Air Jamban,………….....................….. 20 ………

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

( .................................. ) (.............…………….....) ( .................................... )

(Lihat Referensi Daftar Uji Dampak Lingkungan-Lampiran 4)

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN

(PNPM-MP)

PERHITUNGAN KUANTITAS PEKERJAAN

Provinsi : Riau KSM / Panitia :

Kabupaten/Kota : Bengkalis Jenis Kegiatan :
Kecamatan : Mandau Volume :
Kelurahan : Air Jamban Lokasi : RT......... / RW .........
 Volume /
No. Jenis Kegiatan Satuan Kuantitas

1. PEMBERSIHAN LAHAN

Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh :

Faskel Teknik Ketua KSM/Panitia

(………..…….......) (………..……..........)
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM – MP)
JADWAL RENCANA KEGIATAN
NAMA KSM :
JENIS KEGIATAN :
VOLUME :
LOKASI : RT …………. / RW …………
BIAYA : BULAN :

WAKTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Lahan
2
3
4
5

Air Jambani , ……………………..… 20 …….

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat oleh

Faskel Teknik BKM UPL Ketua/KSM

(…………………….) ( ……………………. ) (…………………….) (……………..…….. )

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM – MP)

 HASIL KESEPAKATAN HARGA SATUAN UPAH/BAHAN/ALAT
Provinsi : Riau KSM/Panitia : Tanggal Survey : ___________
Kabupaten/Kota : Bengkalis Jenis Kegiatan : Tanggal dibuat : ___________
Kecamatan : Mandau Volume : No. Lembar : ____dari____
Kelurahan/Desa : Air Jamban Lokasi : RT ........ / RW .........
REKOMENDASI HARGA TERENDAH
HARGA HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)
YANG DIPILIH UNTUK BULAN INI
SATUAN
SESUAI Kelp.Masy. – 1 Kelp.Masy.-2 Kelp.Masy.-3
Uraian Tenaga
No. Satuan STANDAR Nama: ___________ Nama: ___________ Nama: ___________ HARGA
Kerja KETERANGAN
KOTA Almt : ___________ Almt : ___________ Almt : ___________ SATUAN*)
(Rupiah)
Telp : Telp : Telp :
I. TENAGA KERJA :
1. Ketua Klp/Mandor HOK
2. Tukang HOK
3. Pekerja HOK
REKOMENDASI HARGA TERENDAH
HARGA HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)
YANG DIPILIH UNTUK BULAN INI
SATUAN
Toko/Pemasok-1 Toko/Pemasok-2 Toko/Pemasok-3
SESUAI
No. Uraian Bahan/Alat Satuan Nama: ___________ Nama: ___________ Nama: ___________
STANDAR HARGA Nama
KOTA Almt : ___________ Almt : ___________ Almt : ___________ SATUAN*) Toko/Pemasok
(Rupiah) Telp : Telp : Telp :

III. ALAT :
*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)
Air Jamban, ……………………………. 20 ……….

Air Jamban Mutiara Mandau
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
(PNPM-MP)
RENCANA ANGGARAN BIAYA

Kabupaten/Kota : Bengkalis No.R.A.B :

Kecamatan : Mandau Jenis Kegiatan :
Kelurahan/Desa : Air Jamban Volume :
Nama KSM : Lokasi : RT .......... / RW ...........

VOLUME HARGA JUMLAH BIAYA (Rp)

N
URAIAN Satuan Dari Dari SATUAN Dari Dari
O
Total Swadaya PNPM/BLM (Rp) Swadaya PNPM BLM
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4)-(5) (7) (8) =(5) x (7) (9) =(6) x (7)

1. TENAGA KERJA
1. Pekerja HOK
2. Tukang HOK
3. Mandor/Kep.Kelompok HOK

Sub Total Upah (1)

2. BAHAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Sub Total Bahan (2)

3. A LA T
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13

Sub Total Alat (3)

4. ADMINISTRASI
1. Papan Nama Proyek BH 1
2. Administrasi Harian Mingguan LBR
3. Pelaporan KSM (2 Mingguan/Akhir LBR
4. Photo Copy/Penggandaan LBR
5. Biaya Alat Tulis (ATK) BH
6. Photo Kegiatan (0%, 50%, 100%) BH
7. Materai BH
 8. Pengujian Kualitas Air Minum PH

Sub Total Administrasi (4)

5. TANAH/TANAMAN
1. Tanah M2
2. Tanaman Produktif BTG
3. Asset Lainnya
Sub Total Lahan (5)
6. KONSUMSI
1. Konsumsi (The,Kopi,Gula,Kue,dii) Ls/Pkt

Sub Total Konsumsi (6)

TOTAL BIAYA Rp.
Dari PNPM/BLM Rp.
Sumber Dana
Dari Swadaya Rp.

Air Jamban , ………………………… 20 ……..

Mengetahui, Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh :

Faskel Teknik Koordinator BKM UPL Ketua KSM/Panitia

(.................................) (……………………….) ( ……………….) (……....…..…….....)

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN

(PNPM – MP)

DAFTAR RENCANA PENGADAAN

Kabupaten : Bengkalis Nama KSM : ............................
Kecamatan : Mandau Jenis Kegiatan : ............................
Kelurahan : Air Jamban Volume : ............................
Jumlah Nama
Uraian Jenis Volume & Metode Waktu
No Biaya Toko/Pemasok
Pengadaan Satuan Pengadaan Pelaksanaan
( Rp x 1000 ) Alamat/No.Telp
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Air Jamban , ............................…....... 20 ……..

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik, KSM/PANITIA
UPL, Ketua KSM
Ketua

(………………………..) (.......................) (………………………..)

FORM - 10
STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN
(KSM/Panitia)

ANGGOTA
 SEKRETARIS

BENDAHARA

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

MASYARAKAT

SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM/PANITIA :

No NAMA POSISI
1. Ketua/Penanggungjawab
2. Sekretaris
3. Bendahara

4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota

7. Anggota

8. Anggota
Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
(PNPM – MP)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGOPERASIAN & PEMELIHARAAN PRASARANA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : …………………..................................………............................
Jabatan : Ketua KSM............. ………………………................................,
Kelurahan Air Jamban Kecamatan Mandau
Kabupaten Bengkalis Propinsi Riau
Alamat : Jl...................................................................RT/RW ……………............

Menyatakan kesanggupan untuk mengoperasikan dan memelihara sarana & prasarana yang kamii
bangun, yaitu :

No Jenis Sarana & Prasarana Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)

1.
2.
3.
dst

Struktur Organisasi & Pengurus Pemanfaatan & Pemeliharaan Sarana & Prasarana tersebut akan
kami sampaikan setelah kami ditetapkan sebagai pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana &
prasarana tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Air Jamban , ……………….……………. 20 ……..

Yang Menyatakan ,
Ketua KSM ………………
Materai
Rp.6.000

(……………………………)

Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan
BKM/Mewakili
UPL
Ketua RT/Mewakili
Ketua RT/Mewakili
BERITA ACARA
 Penetapan Harga Satuan
Upah/Bahan/Alat Untuk Pelaksanaan
Kegiatan

Pada hari ini ............................ Tanggal ................................. Bulan ................................ Tahun

20 ………………… bertempat di RT ……… / RW ……… telah melaksanakan rapat penetapan
harga Satuan Upah/Bahan/Alat yang akan dipergunakan untuk
pekerjaan .....................................................................................
Rapat dibuka pada pukul ............................. wib oleh Ketua/Sekretaris KSM/Panitia, yang dihadiri oleh :
Jumlah
No Peserta Yang Hadir Keterangan
( Org )
1 Ketua Pengurus dan seluruh anggota KSM / Panitia

2 Wakil BKM

3 Wakil UPL

4 Relawan

5 Wakil Pemerintahan Desa / Kelurahan

6 Tokoh Masyarakat

7 Fasilitator Kelurahan / KMW

8
Daftar hadir seluruh Peserta Terlampir

Adapun rangkaian kegiatan acara dalam rapat ini adalah sebagai berikut :
Penanggung Jawab /
No Agenda Rapat
Fasilitator
1 Pembukaan
Penjelasan maksud , tujuan , hasil yang ingin dicapai
2
serta tatacara rapat
3 Penyampaian laporan hasil survey harga
Pembahasan harga satuan ( menyepakati nilai /
4 besarnya harga satuan tiap jenis bahan / alat dan
membuat justifikasi bila perlu
5 Pembacaan hasil kesepakatan
Penyusunan Berita Acara Hasil Kesepakatan Harga
6
Satuan Bahan / Alat untuk bulan ini
7 Penutup

Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat dan ditanda tangani oleh wakil peserta masing-
masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Dibuat / Disepakati Oleh :
KSM / Panitia

.........................................………..

Nama : ...............................................

Jabatan : Ketua KSM

Tanda Tangan : ...............................................

Diperiksa & Diverifikasi Oleh :

FASKEL UNIT PENGELOLA LINGKUNGAN

Nama : .................................. Nama : ……………………

Jabatan : .................................. Jabatan : UPL BKM MM AJ

Tanda Tangan : .................................. Tanda Tangan : ...............................

Mengetahui :

Wakil Pemerintahan Desa / Kelurahan Wakil BKM

AIR JAMBAN MUTIARA MANDAU

Nama : ……………………. Nama : ...............................

Jabatan : Lurah Jabatan : Koordinator

Tanda Tangan : ............................... Tanda Tangan : ...............................

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN

(PNPM – MP)
PERNYATAAN PANITIA
 (KONTRAK SOSIAL)

Nama KSM/Panitaia : .................................... Desa/Kelurahan : Air Jamban

Jumlah Anggota (Org) : .................................... Kecamatan : Mandau
Jenis Kegiatan : .................................... Kota/Kabupaten : Bengkalis
Alamat : RT .......... / RW ......... Provinsi : Riau

Berilah tanda ( V ) pada pernyataan “Ya/Tidak” yang sesuai :

Checklish
No Butir Pernyataan
Ya Tidak
1 Desain Teknis dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) disetujui Oleh (Tim KMW).
2 Dilakukan Musyawarah Panitia untuk : Penetapan Harga Satuan, Persiapan
Pelaksanaan Konstruksi (MP2KP), Pengadaan Bahan/Alat, Pembentukan Tim
Pengelola Pemeliharaan (sesuai ketentuan P2KP).
3 Panitia sudah dapat menjelaskan (atau pelatihan) dari fasilitator kelurahaan
mengenai teknik & administrasi perencanaan, pelaksanaan konstruksi maupun
pemeliharaan yang benar.
4 Dilaksanakan pemeriksaan dan pengukuran kesesuaian spesifikasi teknik (jenis,
ukuran, kualitas, volume) dari tiap jenis material/alat dan hasil pekerjaan (opname)
dilapangan.
5 Melaksanakan Prosedur penanganan dampak sesuai ketentuan Program.
6 Bersedia membongkar atau memperbaiki pekerjaan yang sedang/sudah dibangun
atas biaya sendiri bila ternyata tidak sesuai dengan persyaratan teknik yang
diwajibkan.
7 Membuat dan mengarsipkan laporan-laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan
Infrastruktur sebagaimana dipersyaratkan P2KP dan kebenarannya
diperiksa/disetujui oleh UPL dan Fasilitator Kelurahaan.
8 Melakukan musyawarah Pertanggung jawaban untuk melaporkan hasil kegiatan
dan keuangan Pelaksanaan Kegiatan bersama UPL/BKM dan anggota panitia.
9 Tidak ada indikasi penyalahgunaan dana BLM.
10 Organisasi pemanfaatan & pemeliharaan (Tim Pengelola) sudah siap mengambil
alih Pengelolaan pemeliharaan sarana & prasarana yang dibangun

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa pernyataan tersebut diatas adalah sah
dan benar. Bila ternyata kemudian hari ditemukan ketidaksesuain maka bersedia memperbaiki
kesalahan atas biaya sendiri.

Air Jamban, ................................................. 20 ……..

Materai
Rp. 6.000,-

Ketua KSM/Panitia : ................................... ( ......................... )

Diverifikasi Oleh
Bendahara : ................................... ( ......................... ) Fasilitator Teknik
( Tim KMW )
Sekretaris : ................................... ( ......................... )

Anggota : ................................... ( ......................... )

Anggota : ................................... ( ......................... ) ( ............................ )

Anggota : ................................... ( ......................... )

Anggota : ................................... ( ......................... )

Anggota : ................................... ( ......................... )

JENIS KEGIATAN : ……………………………………

VOLUME : ……………………………………

Nama KSM : ……………………………….

Lokasi : RT …………. / RW ……….
Kelurahan : AIR JAMBAN
Kecamatan : MANDAU
Kabupaten/Kota : BENGKALIS
Propinsi : RIAU
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
(PNPM – MP)

LEMBAR
VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN PANITIA
PENILAIAN
N CATATAN
ASPEK YANG DIVERIFIKASI KELAYAKAN
O PENYEMPURNAAN
YA TIDAK
A ASPEK ORGANISASI
1 Adakah pengurus, anggota, sekretariat kantor atau
alamat domisili Panitia yang jelas ?
2 Apakah Panitia telah mendaftar pada BKM ?
3 Apakah Panitia merupakan pemanfaat, pemelihara
sarana & prasarana
4 Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ?
B ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN
1 Apakah prasarana yang diusulkan sesuai dokumen
PJM Pronangkis ?
2 Apakah penerima manfaat dominan adalah warga
miskin ( minimal = 60% adalah warga miskin ) ?
3 Apakah rencana bangunan tidak berpotensi
menimbulkan dampak negatif ( merusak ) lingkungan ?

4 Apakah rencana bangunan tidak bertentangan dengan

daftar kegiatan terlarang ?
5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan :
a) Adakah jadwal pelaksanaan kegiatan ?
b) Adakah struktur organisasi / susunan tim
pelaksanaan kegiatan ?
c) Adakah perhitungan RAB Swadaya dan RAB
BLM/P2KP ?
d) Adakah daftar kuantitas pekerjaan ?
e) Adakah kesepakatan harga hasil survey ( minimal 3
toko setempat ) ?
f) Adakah calon tenaga kerja yang akan terlibat ?
g) Adakah gambar sederhana infrastruktur ?
h) Adakah dokumentasi / photo kondisi awal ( 0% ) ?
6 Apakah rencana bangunan layak secara teknis ?
(keamanan pemakai, umur / kualitas prasarana,
manfaat dan kemampuan dana (swadaya/BLM) yang
ada).
JUSTIFIKASI KELAYAKAN
Nama Yang Memverifikasi Rekomendasi hasil verifikasi Tanda Tangan

UPL / Yang Mewakili :

LAYAK / LAYAK DENGAN

PENYEMPURNAAN / TIDAK LAYAK *)

( ……………………………… ) ( ………………………….. )

Tim Faskel / Yang Mewakili :

LAYAK / LAYAK DENGAN

PENYEMPURNAAN / TIDAK LAYAK *)

( ……………………………… ) ( ………………………… )

*) Pilih Yang Sesuai

 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
(PNPM – MP)

LEMBAR
VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN PANITIA
( Oleh Tim KMW )
PENILAIAN
N CATATAN
ASPEK YANG DIVERIFIKASI KELAYAKAN
O PENYEMPURNAAN
YA TIDAK
C ASPEK KELAYAKAN TEKNIK
1 Apakah lokasi yang dipilih sesuai dengan jenis
infrastruktur yang direncanakan ?
2 Adakah desain dan kualitas bahan utama yang
direncanakan cukup baik/kuat (prasarana dapat tahan
lama : kira-kira 3-5 tahun) ?
3 Apakah bangunan utama dan pelengkap dari prasarana
sudah direncanakan untuk menjamin keamanan bagi
pemakai atau agar usia pemakaian prasarana lebih
lama)?
4 Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ?
5 Apakah panitia mampu mengerjakan sendiri Prasarana
tersebut? (untuk pekerjaan pemadatan perkerasan
(kerikil/sirtu,telfor,macadam) agar diupayakan
menggunakan mesin gilas/pemadat)
6 Apakah perkiraan waktu pelaksanaan infrastruktur
tersebut sudah cukup (tidak akan dikerjakan tergesa-
gesa sehingga mengurangi kualitas)?
7 Apakah desain sudah mempertimbangkan pencapaian
manfaat dari prasarana, khususnya prasarana seperti
air bersih, drainase dll)
8 Apakah pemilihan desain/infrastruktur sesuai
kemampuan biaya yang tersedia?
9 Rencana pemilihan desain sudah mempertimbangkan
kemampuan masyarakat untuk dapat melaksanakan
pemeliharaan?
JUSTIFIKASI KELAYAKAN
Nama Yang Memverifikasi Rekomendasi hasil verifikasi Tanda Tangan

Tim KMW/ Yang Mewakili :

( ……………………………… ) ( ……….…………………. )
LAYAK / LAYAK DENGAN
PENYEMPURNAAN / TIDAK LAYAK *)

( ……………………………….. ) ( …………….……………. )
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
(PNPM – MP)
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN
Pada hari ini ………………………… Tanggal ……….. Bulan ………. Tahun 20 ……. Telah
dilaksanakan verifikasi kelayakan proposal usulan kegiatan KSM Lingkungan ( Panitia )
sebagaimana yang etalah ditetapkan berdasarkan skala prioritas, Renta, PJM Pronangkis.

Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi maka dinyatakan bahwa kegiatab berikut :

Uraian Kegiatan Rekomendasi Kelayakan

1. Nama Pekerjaan : ………………………………….

2. Lokasi : ………………………………….

3. Volume : ………………………………….

4. Nilai Kegiatan LAYAK

a. Swadaya : Rp. ……………………………. Untuk dilaksanakan sesuai

b. BLM PNPM MP : Rp. ……………………………. Ketentuan PNPM – MP yang ada

c. APBD / lainnya : Rp. …………………………….

d. Total ( a+b+c ) : Rp. …………………………….

5. Nama KSM : ………………………………….

Secara lengkap hasil verifikasi terlampir ( Formulir Verifikasi Form V1 dan V2 )

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Duri , …………………………………………….

Tim Verifikasi : Pengusul :

Faskel Tekhnik Ketua UPL Ketua Panitia

( ………………. ) ( …………………) ( ………………. )

Askot Infra :

( ………………. )
Mengetahui / Saksi – saksi :

1. ………………………………….. ( LURAH ) ( ………………………………….. )

2. ………………………………….. ( RW ….. ) ( ………………………………….. )

3. ………………………………….. ( RT …… ) ( …………………………………. )

4. ………………………………….. ( TOMAS ) ( …………………………………. )