Supervisi Di Ruang Diponegoro

Nama Inisial : Keterangan :

Usia/tanggal lahir : D = Dilakukan

Tingkat Pendidikan : T = Tidak Dilakukan

Jenis kelamin :

Evaluasi

No Aspek Yang Dinilai /03/19

D T

Pra supervisi

1 a. Supervisor menetapkan kegiatan yang akan

disupervisi.
2 b. Supervisor menetapkan tujuan dan kompetensi
yang akan dinilai
Pelaksanaan Supervisi

3 a. Supervisor menilai kinerja perawat berdasarkan

alat ukur atau instrumen yang telah disiapkan.
4 b. Supervisor mendapat beberapa hal yang
memerlukan pembinaan.
5 c. Supervisor memanggil pp dan pa untuk
mengadakan pembinaan dan klarifikasi
permasalahan.
6 d. Pelaksanaan supervisi dengan inspeksi,
wawancara, dan memvalidasi data sekunder.
1) Supervisor mengklarifikasi permasalahan
yang ada.
7 2) Supervisor melakukan tanya jawab dengan
perawat.
Pasca supervisi

8 a. Supervisor memberikan penilaian supervisi (f-

fair).
b. Supervisor memberikan feedback dan klarifikasi
(sesuai hasil laporan supervisi).
c. Supervisor memberikan reinforcement dan follow up
perbaikan.
Total

Presentase