PAGT

(PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR)

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Nomor Register :

Assesment Intervensi Gizi Rencana

Monitori
Identifikasi Diagnosa Gizi
Data Dasar Terapi Diet Terapi Edukasi ng
Masalah
Evaluasi
Diagnosa Medis: Tujuan: Antropo
metri:

Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit
Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Skrinning gizi Sasaran:
Antropometri (A)

Waktu:

Tempat:

Metode:

Alat Bantu:

Materi:

Laboratorium (B)
Fisik/Klinis (C)

Dietery:
Sosial Ekonomi

CATATAN ASUHAN GIZI

RESUME PAGT
 (Monitoring Evaluasi)

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Nomor Register :
Tgl Antropometri Biokimia Identifikasi Rencana
Klinik (Fisik &
Diet Edukasi Masalah Tindak
Hasil Normal Klinis)
Baru Lanjut