SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini saya;

Nama Lengkap : HAMIDI

Tempat / Tgl. Lahir : SAMBAS / 01-07-1969
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat Sekarang :Dusun Karya Muda RT.017/RW. 02 Desa Sungai Belidak
Kecamatan Sungai Kakap Kabupaten Kubu Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Menyatakan mengundurkan diri sebagai calon peserta pemilihan anggota BPD Desa
Sungai Belidak sebagai perwakilan dari RT.017/RW.02 Dusun Karya Muda
berdasarkan hasil rapat tertanggal 19 Maret 2015;
2. Menyatakan dukungan terhadap Sdr. SHOLIKIN untuk menjadi calon peserta Anggota
BPD Desa Sungai Belidak sebagai perwakilan dari RT.017/RW.02 Dusun Karya Muda;
3. Sebagai tindak lanjut dari hal yang tersebut diatas maka dengan ini saya akan
meminta kembali / mencabut pemberkasan syarat-syarat sebagai calon peserta
anggota BPD Desa Sungai Belidak yang telah saya serahkan ke panitia.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan akal pikiran yang sehat dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun juga. Dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak
benar maka saya bersedia dituntut dimuka hakim sesuai dengan peraturan dan perundangan yang
berlaku.

Yang membuat Pernyataan,

HAMIDI