d.

Indikator mutu rumah sakit dari KEMENKES

a. Kepatuhan identifikasi pasien

No Indikator Standar Pencapaian %

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Kepatuhan
identifikasi 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100
pasien

Kepatuhan identifikasi pasien

102

100

98

96 capaian
target
94

92

90
jan feb mar apr mei jun jul ags sep

Analisa :
Capaian indikator kepatuhan identifikasi pasien di dari bulan januari hingga
september memenuhi target yang ditetapkan.
Tindak lanjut :
Mempertahankan angka kepatuhan identifikasi pasien 100%, dilakukan
monitoring dan evaluasi ke semua unit

Analisis dengan PDSA :

Plan : Mempertahankan angka kepatuhan identifikasi pasien 100%
Do : monitoring dan evaluasi ke semua unit
Study : dari bulan Januari sampai September rata-rata kepatuhan
kepatuhan identifikasi pasien 100%
Action : penyampaian hasil capaian oleh tim mutu

b. Emergency respon time ≤ 5 menit

No Indikator Standar Pencapaian %

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Emergency
respon time
100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100
≤ 5 menit
 Emergencyrespon time < 5 menit
102

100

98

96 capaian
target
94

92

90
jan feb mar apr mei jun jul ags sep

Analisa :
Capaian indikator emergensi respon time di dari bulan januari hingga
september memenuhi target yang ditetapkan.
Tindak lanjut :
Mempertahankan angka emergensi respon time 100%, dilakukan monitoring
dan evaluasi ke semua unit

Analisis dengan PDSA :

Plan : Mempertahankan angka emergensi respon time 100%
Do : monitoring dan evaluasi ke semua unit
Study : dari bulan Januari sampai September rata-rata emergensi
respon time 100%
Action : penyampaian hasil capaian oleh tim mutu

c. Waktu tunggu rawat jalan

No Indikator Standar Pencapaian %

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Waktu
≤60
tunggu rawat 72 75 64 76 68 72 68 66 64
menit
jalan
 Waktu tunggu rawat jalan
110

100

90
capaian

80 target

70

60
jan feb mar apr mei jun jul ags sep

Analisa :
Capaian indikator waktu tunggu rawat jalan dari bulan januari hingga
september belum memenuhi target yang ditetapkan.
Tindak lanjut :
mengurangi angka waktu tunggu rawat jalan 68,1 menit, dilakukan monitoring
dan evaluasi ke unit rawat jalan

Analisis dengan PDSA :

Plan : Tidak mencapai target waktu tunggu rawat jalan tidak ≤ 60
menit
Do : Menghimbau bagian rawat jalan mempercepat pelayanan
rawat jalan sehingga waktu tunggu pasien tidak melebihi 60
menit
Study : dari bulan Januari sampai September rata-rata angka waktu
tunggu rawat jalan 68,1 menit hal ini disebabkan dokter yang
melaksanakan pelayanan rawat jalan lebih dahulu
melaksanakan visite diruangan rawat inap sehingga waktu
tunggu pasien dirawat jalan melebihi dari target
Action : Penyampaian hasil capaian oleh tim mutu.

d. Penundaan operasi elektif

No Indikator Standar Pencapaian %

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Penundaan
operasi <5% 6 4 0 4 3 0 6 4 2
elektif
 Penundaan operasi elektif
10
9
8
7
6
5 capaian

4 target

3
2
1
0
jan feb mar apr mei jun jul ags sep

Analisa :
Capaian indikator Penundaan operasi elektif dari bulan januari hingga
september belum memenuhi target yang ditetapkan.
Tindak lanjut :
mengurangi angka penundaan operasi elektif rata- rata 3,2 %, dilakukan
monitoring dan evaluasi ke instalasi bedah sentral

Analisis dengan PDSA :

Plan : Tidak mencapai target penundaan operasi elektif rata- rata
10,1 %
Do : Menghimbau instalasi bedah sentral untuk mengatur jadwal
operasi sehingga tidak terjadi penundaan operasi elektif
Study : Dari bulan Januari sampai September rata-rata angka
penundaan operasi elektif rata- rata 10,1 % hal ini disebabkan
banyaknya angka operasi cito sectio rujukan dari puskesmas
maupun rumah sakit lain sehingga operasi elektif yang sdh
dijadwalkan diundur kembali.
Action : Penyampaian hasil capaian oleh tim mutu.

e. Kepatuhan jam vicite dokter spesialis

No Indikator Standar Pencapaian %

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Kepatuhan
jam vicite
≥80% 100 100 100 100 100 100 100 100 100
dokter
spesialis
 Kepatuhan vicite dokter spesialis
110

100

90
capaian

80 target

70

60
jan feb mar apr mei jun jul ags sep

Analisa :
Capaian indikator Kepatuhan jam vicite dokter spesialis dari bulan januari
hingga september memenuhi target yang ditetapkan.
Tindak lanjut :
Mempertahankan angka Kepatuhan jam vicite dokter spesialis 100%,
dilakukan monitoring dan evaluasi ke semua unit

Analisis dengan PDSA :

Plan : Mempertahankan angka Kepatuhan jam vicite dokter spesialis
100%
Do : monitoring dan evaluasi ke semua unit
Study : dari bulan Januari sampai September rata-rata kepatuhan jam
vicite dokter spesialis 100%
Action : penyampaian hasil capaian oleh tim mutu

f. Waktu lapor hasil laboratorium kritis

No Indikator Standar Pencapaian %

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Waktu lapor
hasil
100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100
laboratorium
kritis
 Waktu lapor hasil laboratorium kritis
110

100

90
capaian

80 target

70

60
jan feb mar apr mei jun jul ags sep

Analisa :
Capaian indikator Waktu lapor hasil laboratorium kritis dari bulan januari
hingga september memenuhi target yang ditetapkan.
Tindak lanjut :
Mempertahankan angka Waktu lapor hasil laboratorium kritis 100%, dilakukan
monitoring dan evaluasi ke semua unit

Analisis dengan PDSA :

Plan : Mempertahankan waktu lapor hasil laboratorium kritis 100%
Do : monitoring dan evaluasi ke unit laboratorium
Study : dari bulan Januari sampai September rata-rata waktu lapor
hasil laboratorium kritis 100%
Action : penyampaian hasil capaian oleh tim mutu

g. Kepatuhan penggunaan formularium nasional

No Indikator Standar Pencapaian %

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Kepatuhan
penggunaan
100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100
formularium
nasional
 Kepatuhan penggunaan formularium
nasional
110

100

90
capaian
80 target

70

60
jan feb mar apr mei jun jul ags sep

Analisa :
Capaian indikator Kepatuhan penggunaan formularium nasional dari bulan
januari hingga september memenuhi target yang ditetapkan.

Tindak lanjut :
Mempertahankan angka Kepatuhan penggunaan formularium nasional,
dilakukan monitoring dan evaluasi ke unit instalasi farmasi rumah sakit

Analisis dengan PDSA :

Plan :Mempertahankan Kepatuhan penggunaan formularium
nasional 100%
Do : monitoring dan evaluasi ke unit instalasi farmasi
Study : dari bulan Januari sampai September rata-rata Kepatuhan
penggunaan formularium nasional 100%
Action : penyampaian hasil capaian oleh tim mutu

h. Kepatuhan kebersihan tangan

No Indikator Standar Pencapaian %

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Kepatuhan
kebersihan ≥85% 85 85 85 85 85 86 86 86 86
tangan
 Kepatuhan kebersihan tangan
87

86

85

84
capaian
83 target

82

81

80
jan feb mar apr mei jun jul ags sep

Analisa :
Capaian indikator Kepatuhan kebersihan tangan dari bulan januari hingga
september memenuhi target yang ditetapkan.
Tindak lanjut :
Mempertahankan angka kepatuhan kebersihan tangan 100%, dilakukan
monitoring dan evaluasi ke semua unit

Analisis dengan PDSA :

Plan : Mempertahankan angka kepatuhan kebersihan tangan 100%
Do : monitoring dan evaluasi ke semua unit
Study : dari bulan Januari sampai September rata-rata kepatuhan
kebersihan tangan 100%
Action : penyampaian hasil capaian oleh tim mutu

i. Kepatuhan clinical pathway

No Indikator Standar Pencapaian %

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Kepatuhan
clinical 5 CP - - - - - - - - -
pathway

Analisa :
Capaian indikator Kepatuhan clinical pathway dari bulan januari hingga
september belum memenuhi target yang ditetapkan disebabkan belum
dijalankannya CP dalam proses asuhan pasien.
Tindak lanjut :
Meningkatkan kepatuhan clinical pathway, dilakukan monitoring dan
evaluasi ke unit rawat jalan

Analisis dengan PDSA :

Plan : Tidak mencapai target Kepatuhan clinical pathway
Do : Menghimbau kepada komite medik dan komite keperawatan
agar segera menyusun CP dan diberlakukan dalam asuhan
pasien.
Study :Dari bulan Januari sampai September tidak ada data kepatuhan
CP
 Action : Penyampaian hasil capaian oleh tim mutu.

j. Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh

No Indikator Standar Pencapaian %

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Kepatuhan
upaya
pencegahan 100% 90 90 90 90 92 92 92 92 92
resiko
pasien jatuh

Pencegahan resiko pasien jatuh

100
99
98
97
96
95 capaian

94 target

93
92
91
90
jan feb mar apr mei jun jul ags sep

Analisa :
Capaian indikator kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh dari
bulan januari hingga september belum memenuhi target yang ditetapkan.
Tindak lanjut :
Meningkatkan kepatuhan pengisian format resiko jatuh pasien di IGD

Analisis dengan PDSA :

Plan : Mencapai target indikator kepatuhan upaya pencegahan
resiko pasien jatuh dengan mengisi format resiko jatuh
Do : Menghimbau bagian IGD dan rawat inap tetap mengisi format
pencegahan resiko pasien jatuh
Study : Dari bulan Januari sampai September rata-rata kepatuhan
pencegahan resiko pasien jatuh adalah 91,1%
Action : Penyampaian hasil capaian oleh tim mutu.

k.Kepuasan pasien dan keluarga

No Indikator Standar Pencapaian %

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Kepuasan
pasien dan ≥80% 80 82 81 80 82 82 83 83 83
keluarga
 Kepuasan pasien dan keluarga
84

82 capaian
target

80
jan feb mar apr mei jun jul ags sep

Analisa :
Capaian indicator kepuasan pasien dan keluarga dari bulan januari hingga
September sudah memenuhi target,.
Tindak lanjut :
Mempertahankan angka capaian indicator kepuasan pasien dan keluarga

Analisis dengan PDSA :

Plan : Mencapai target capaian indicator kepuasan pasien dan
keluarga
Do : Menghimbau untuk meningkatkan survey mengenai kepuasan
pasien dan keluarga
Study : Dari bulan Januari sampai September rata-rata kepuasan
pasien dan keluarga adalah 81,7%
Action : Penyampaian hasil capaian oleh tim mutu.

l. Kecepatan waktu tanggap complain

No Indikator Standar Pencapaian %

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Kecepatan
waktu
75% 78 78 78 80 80 80 82 82 82
tanggap
complain
 Kecepatan waktu tanggap complain
84

82

80

78
capaian
76 target

74

72

70
jan feb mar apr mei jun jul ags sep

Analisa :
Capaian indicator kecepatan waktu tanggap complain sudah memenuhi
target yang ditetapkan yaitu diatas dari 75%.
Tindak lanjut :
Mempertahankan kecepatan waktu tanggap complain dari pasien dan
keluarga

Analisis dengan PDSA :

Plan : Mencapai target kecepatan waktu tanggap complain dari
pasien dan keluarga yaitu diatas 75%.
Do : Menghimbau bagian pelayanan agar supaya meningkatkan
pelayanan
Study : Dari bulan Januari sampai September rata-rata angka
kecepatan tanggap pelayanan complain adalah 30%
Action : Penyampaian hasil capaian oleh tim mutu.