1.

Indikator mutu yang dikontrakkan

a. Pelaksanaan kalibrasi mesin HD

No Indikator Standart Pencapaian %

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Pelaksanaan
kalibrasi 100% - - - - - 1 - - -
mesin HD

Pelaksanaan kalibrasi mesin HD

102
100
98
96
94
92
capaian
90
target
88
86
84
82
80
jan feb mar apr mei jun jul ags sep

Capaian indikator pelaksanaan kalibrasi mesin HD sudah memenuhi target,

pelaksanaan dilakukan 1 kali setiap tahunnya, pelaksanaan kalibrasi mesin HD
merupakan agenda wajib yang dilakukan oleh rumah sakit setiap tahunnya.

Tindak lanjut :
Melaporkan hasil temuan kepada pimpinan agar tetap ditingkatkan dan
dipertahankan pelaksanan setiap tahunnya.

Analisis dengan PDSA :

Plan : Mencapai target 100% pelaksanaan kalibrasi mesin HD
Do : Menghimbau bagian manajemen agar lebih meningkatkan
pengawasan mengenai kalibrasi mesin HD
Study : Dari bulan Januari sampai September rata-rata pelaksanaan kalibrasi
mesin HD 100 %
Action : Penyampaian hasil capaian oleh tim mutu.

b. Pelaksanaan kalibrasi mesin rontgen

 No Indikator Standart Pencapaian %
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Pelaksanaan
kalibrasi
100% - - - - - 1 - - -
mesin
rontgen

Pelaksanaan kalibrasi mesin Rontgen

102
100
98
96
94
92
capaian
90
target
88
86
84
82
80
jan feb mar apr mei jun jul ags sep

Capaian indikator pelaksanaan kalibrasi mesin rontgen sudah memenuhi target,

pelaksanaan dilakukan 1 kali setiap tahunnya, pelaksanaan kalibrasi mesin
rontgen merupakan agenda wajib yang dilakukan oleh rumah sakit setiap
tahunnya.

Tindak lanjut :
Melaporkan hasil temuan kepada pimpinan agar tetap ditingkatkan dan
dipertahankan pelaksanan setiap tahunnya.

Analisis dengan PDSA :

Plan : Mencapai target 100% pelaksanaan kalibrasi mesin rontgen
Do :Menghimbau bagian manajemen agar lebih meningkatkan pengawasan
mengenai kalibrasi mesin rontgen
Study : Dari bulan Januari sampai September rata-rata pelaksanaan kalibrasi
mesin rontgen 100 %
Action : Penyampaian hasil capaian oleh tim mutu.

2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

a. Kepatuhan identifikasi pasien
No Indikator Standart Pencapaian %
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Kepatuhan
identifikasi 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100
pasien

Kepatuhan identifikasi pasien

102
100
98
96
94
92
capaian
90
target
88
86
84
82
80
jan feb mar apr mei jun jul ags sep

Capaian indikator kepatuhan identifikasi pasien sudah memenuhi target,

kepatuhan identifikasi wajib dilaksanakan sebelum melakukan tindakan kepada
pasien agar tidak terjadi kesalahan tindakan dan prosedur.

Tindak lanjut :
Melaporkan hasil temuan kepada pimpinan agar tetap ditingkatkan dan
dipertahankan pelaksanaannya.

Analisis dengan PDSA :

Plan : Mencapai target 100% pelaksanaan kepatuhan identifikasi pasien
Do : Menghimbau seluruh petugas kesehatan dan manajemen agar supaya
mempertahankan pelaksanaan cuci tangan
Study : Dari bulan Januari hingga september rata-rata pelaksanaan cuci
tangan 100 %
Action : Penyampaian hasil capaian oleh tim mutu.

b. Kepatuhan pelaksanaan dokumentasi SBAR pada rekam medis terintegrasi

No Indikator Standart Pencapaian %

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Kepatuhan
100% 75 75 75 76 76 78 78 78 79
pelaksanaan
 dokumentasi
SBAR

Kepatuhan pelaksanaan dokumentasi SBAR

100
98
96
94
92
90
88
86 capaian
84
82 target
80
78
76
74
72
70
jan feb mar apr mei jun jul ags sep

Capaian indikator kepatuhan pelaksanaan dokumentasi SBAR belum memenuhi

target, kepatuhan pelaksanaan dokumentasi SBAR masih terhalang belum adanya
kesadaran dari tenaga medis untuk pelaksanaan dokumentasi apasaja yang
dilaporkan kepada dokterdan instruksi yang dilaksanakan.

Tindak lanjut :
Melaporkan hasil temuan kepada pimpinan agar meningkatkan kesadaran
pendokumentasian.

Analisis dengan PDSA :

Plan : Belum mencapai target 100% pelaksanaan kepatuhan dokumentasi
SBAR pada catatan terintegrasi
Do : Menghimbau seluruh petugas kesehatan dan manajemen agar supaya
mempertahankan pelaksanaan pendokumentasian SBAR
Study : Dari bulan Januari hingga september rata-rata pelaksanaan
pendokumentasian SBAR pada catatan terintegrasi adalah 76 %
Action : Penyampaian hasil capaian oleh tim mutu.

c. Kepatuhan pemberian label obat High Alert

No Indikator Standart Pencapaian %

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Kepatuhan
pemberian 100% 99 99 99 99 99 100 100 99 100
label obat
 high alert

Kepatuhan pemberian label obat high alert

100
99
98
97
96
95 capaian

94 target

93
92
91
90
jan feb mar apr mei jun jul ags sep

Capaian indikator kepatuhan pemberian label obat high alert hampir mencapai
target yang ditetapkan, belum mencapai sempurna diakibatkan karena biasanya
petugas apotik lupa memberi label pada obat high alert dan kehabisan stiker.

Tindak lanjut :
Melaporkan hasil temuan kepada pimpinan agar meningkatkan kesadaran
pendokumentasian.

Analisis dengan PDSA :

Plan : Belum mencapai target 100% pelaksanaan kepatuhan pemberian
label obat high alert
Do : Menghimbau seluruh petugas farmasi agar supaya meningkatkan
pelaksanaan pemberian label obat high alert
Study : Dari bulan Januari hingga september rata-rata pelaksanaan pelabelan
obat high alert adalah 99%
Action : Penyampaian hasil capaian oleh tim mutu.

d. Kelengkapan pengisian surgical cheklist di kamar operasi

No Indikator Standart Pencapaian %

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Kelengkapan
pengsian
100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100
surgical
check list di
 kamar
operasi

Pengisian surgical check list

102
100
98
96
94
92
capaian
90
target
88
86
84
82
80
jan feb mar apr mei jun jul ags sep

Capaian indikator kepatuhan pengisian surgical check list sudah memenuhi target,
kepatuhan surgical check list wajib dilaksanakan agar tidak terjadi kesalahan
tindakan dan prosedur.

Tindak lanjut :
Melaporkan hasil temuan kepada pimpinan agar tetap ditingkatkan dan
dipertahankan pelaksanaannya.

Analisis dengan PDSA :

Plan : Mencapai target 100% pelaksanaan kepatuhan pelabelan obat high
alert.
Do : Menghimbau seluruh petugas apotik agar supaya mempertahankan
dan meningkatkan pemberian label obat high alert
Study : Dari bulan Januari hingga september rata-rata pelaksanaan pelabelan
obat high alert 100 %
Action : Penyampaian hasil capaian oleh tim mutu.

e. Kepatuhan cuci tangan

No Indikator Standart Pencapaian %

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Kepatuhan
≥ 85% 85 85 86 86 86 88 88 90 90
cuci tangan
 Kepatuhan cuci tangan
100
98
96
94
92
90 Capaian

88 Target

86
84
82
80
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep

Analisa :
Capaian indikator kepatuhan hand hygene di ruang hemodialisa dari bulan januari
hingga september belum memenuhi target yang ditetapkan. Hal ini dikarenakan masih
ada sebagian kecil perawat yang belum patuh dalam pelaksanaan cuci tangan.

Tindak lanjut :
Melaporkan hasil temuan indikator kepada direktur dan bagian pengadaan barang.

Analisis dengan PDSA :

Plan : Mengupayakan capaian target kepatuhan cuci tangan diruang HD
100%
Do : Meningkatkan komunikasi tentang pentingnya keselamatan pasien
dengan cuci tangan yang benar
Study : dari bulan Januari sampai September rata-rata kepatuhan cuci tangan
adalah 87%
Action : Mengingatkan kepada bagian pengadaan BHP agar menyediakan BHP
cuci tangan yang kadang masih kosong,
Meningkatkan komunikasi tentang pentingnya menjaga keselamatan
pada saat melakukan tindakan dengan mencuci tangan.

f. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien
rawat inap

No Indikator Standart Pencapaian %

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1. Pencegahan
resiko
100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100
cedera
akibat
 pasien jatuh

Pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh

102
100
98
96
94
92
capaian
90
target
88
86
84
82
80
jan feb mar apr mei jun jul ags sep

Capaian indikator kepatuhan pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh sudah
memenuhi target, dengan melakukan pengkajian awal maka kita bisa mencegah
pasien jatuh.

Tindak lanjut :
Melaporkan hasil temuan kepada pimpinan agar tetap ditingkatkan dan
dipertahankan pelaksanaannya.

Analisis dengan PDSA :

Plan : Mencapai target 100% pelaksanaan pencegahan resiko cedera akibat
pasien jatuh
Do : Menghimbau seluruh petugas kesehatan agar supaya tetap
mempertahankan pengakajian awal resiko pasien jatuh.
Study : Dari bulan Januari hingga september rata-rata pelaksanaan
pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh 100 %
Action : Penyampaian hasil capaian oleh tim mutu.