Pendekatan Klinis Pada Penyakit Glomerulus Nefritis Akut Post

Streptokokus
Raymond Wangsa (102016151) / C2

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta Barat, Indonesia

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510

No. Telp (021) 5694-2061, e-mail : raymond.wangsa@gmail.com

__________________________________________________________________________________

Abstrak

Ginjal adalah suatu organ penting yang berfungsi sebagai pengatur keseimbangan
cairan tubuh serta membuang sisa-sisa metabolisme tubuh. Beberapa penyakit dapat
mengganggu fungsi ginjal ini. Salah satunya ialah infeksi streptokokus yang menyebabkan
hipersensitifitas tipe III yang dikenal sebagai glomerulonefritis akut post streptokokus
(GNAPS). GNAPS ini akan menyebabkan fungsi dari filtrasi ginjal yang terganggu sehingga
dapat berdampak ke beberapa manifestasi klinis. Walaupun GNAPS dapat sembuh sendiri,
tetapi jika tidak diobati akan berdampak ke beberapa komplikasi sehingga penanganan
GNAPS yang adekuat perlu segara dilaksanakan.

Kata kunci : Ginjal, GNAPS, fungsi filtrasi, penanganan GNAPS

Abstract

The kidneys are an important organ that functions as a regulator of the balance of
body fluids and removes the remains of the body's metabolism. Some diseases can interfere
with kidney function. One of them is streptococcal infection that causes type III
hypersensitivity known as poststreptococcal acute glomerulonephritis (GNAPS). This GNAPS
will cause the function of impaired renal filtration so that it can impact several clinical
manifestations. Although GNAPS is self limitting disease, but if left untreated it will have an
impact on some complications so that adequate handling of GNAPS needs to be carried out
immediately.

Key words : Kidney, GNAPS, filtration function, GNAPS treatment

1
 Pendahuluan

1.1 Latar Belakang Masalah

Manusia adalah mahluk yang disusun atas berbagai sistem tubuh. Sistem-sistem
dalam tubuh ini saling bekerjasama satu dengan yang lainnya untuk tetap menjaga
keberlangsungan hidup manusia. Sistem tubuh dibuat dari sekumpulan jaringan dan salah
satu jaringan yang penting itu ialah kulit.

Ginjal adalah salah satu organ tubuh manusia yang berfungsi sebagai pengatur
homeostasis tubuh terutama dalam keseimbangan cairan. Rusaknya organ ini akan berdampak
bagi seluruh sistem tubuh. Salah satu jenis kerusakan pada organ ini yaitu terganggunya
fungsi filtrasi dari glomerulus setelah terinfeksi oleh streptokokus (reaksi imunitas lambat
tipe 3).

Dari skenario, diceritakan mengenai seorang anak laki-laki 5 tahun datang dengan
keluhan bak yang berwarna gelap seperti air teh semenjak seminggu yang lalu.

1.2 Rumusan Masalah

Rumusan masalah yang digunakan dalam makalah ini yaitu, “Seorang anak laki-laki 5
tahun datang dengan keluhan buang air kecil berwarna gelap seperti teh semenjak seminggu
yang lalu”.

Penulis memilih rumusan masalah ini karena sudah mencakup banyak aspek yang
berkaitan dengan sistem homeostasis ginjal.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan makalah ilmiah ini yaitu agar mahasiswa Fakultas Kedokteran
Ukrida dapat mengerti dengan baik dan benar tentang penyakit Glomerulus Nefritis Akut Post
Streptokokus.

Pembahasan

2.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik + Penunjang Kasus

Seorang anak laki-laki 5 tahun yang datang dengan bak berwarna gelap seperti teh
semenjak seminggu yang lalu. Dari anamnesis didapatkan bahwa terdapat luka lutut 2-3
minggu yang lalu yang bernanah. Keadaan anak tersebut pucat dan lemas. Keadaan umunya

2
sakit sedang dengan kesadaran kompos mentis. TTV dalam batas normal. Terdapat ronchi
basah di seluruh lapangan paru serta wajah dan kakinya bengkak. Pemeriksaan penunjang
didapat hb 8, leukosit 14000, hematuri makroskopis +, proteinuri ++, ASTO meningkat,
komponen C3 menurun.

2.2 Anamnesis

Anamnesis adalah suatu wacana yang digunakan dokter untuk mendapatkan informasi
terkait penyakit yang diderita pasien. Anamnesis dapat dilakukan pada pasiennya langsung
(autoanamnesis) maupun dengan orang yang dekat dan tau betul tentang pasien tersebut
(aloanamnesis). Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis merupakan wawancara yang
lebih bebobot karena dokter harus dapat mengetahui arah dari diagnostik yang akan
diberikannya. Berdasarkan anamnesis yang baik dokter akan menentukan beberapa hal
mengenai hal-hal berikut.1

1. Penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien (kemungkinan
diagnosis)

2. Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya
keluhan pasien (diagnosis banding)

3. Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktor

predisposisi dan faktor risiko)

4. Kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi)

5. Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor
prognostik, termasuk upaya pengobatan)

6. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk

menentukan diagnosisnya

Selain pengetahuan medis, seorang dokter wajib memiliki kemampuan berkomunikasi

agar data yang terkumpul menjadi akurat dan lengkap. Lengkap artinya mencakup semua
data yang diperlukan untuk memperkuat ketelitian diagnosis, sedangkan akurat berhubungan
dengan ketepatan atau tingkat kebenaran informasi yang diperoleh.1

Anamnesis diawali dengan memberikan salam kepada pasien dan menanyakan

identitas pasien tersebut. Dilanjutkan dengan menanyakan keluhan utama, riwayat penyakit

3
sekarang, riwayat pengobatan, riwayat penyakit penyakit dahulu, riwayat pribadi, riwayat
sosial, riwayat keluarga.2

Riwayat penyakit sekarang berhubungan dengan gejala penyakit, perjalanan penyakit

dan keluhan penyerta pasien. Riwayat penyakit terdahulu merupakan penyakit yang pernha
diderita pasien dapat masa lalu. Riwayat sosial ialah kondisi lingkungan sosial, ekonomi dan
kebiasaan pasien sehari-hari. Riwayat keluarga ialah riwayat penyakit yang pernah dialami
atau sedang diderita oleh keluarga pasien.2

Riwayat keluarga dan kerabat yang berhubungan juga perlu ditanyakan untuk
menguatkan dugaan. Misalnya apakah ada kerabat yang dalam kurun waktu belakangan ini
mengalami penyakit demam berdarah dan apakah ada kontak antara pasien dengan
kerbabatnya tersebut. Jika data-data dari pasien sudah lengkap untuk anamnesis, maka dapat
dilakukan pemeriksaan fisik untuk menunjang anamnesis tadi.2

Dalam anamnesis kasus, seorang anak laki-laki 5 tahun yang datang dengan bak
berwarna gelap seperti teh semenjak seminggu yang lalu. Terdapat luka lutut 2-3 minggu
yang lalu yang bernanah yang merupakan ciri khas dari infeksi bakteri ke dalam tubuh. Luka
tersebut merupakan jalan masuk dari bakteri yang akan menginfiltrasi tubuh.

Beberapa hal yang harus ditanyakan dalam anamnesis untuk GNAPS ialah riwayat
faringitis satu minggu sebelumnya atau infeksi kulit 3-6 minggu sebelumnya. Umumnya
pasien datang dengan gross hematuria dan bengkak terutama di kedua kelopak mata dan
tungkai. Kadang-kadang pasien juga datang dengan kejang dan penurunan kesadaran akibat
ensefalopati.3

2.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan yang harus dilaksanakan ialah keadaan umum, ttv, dan head to toe.
Dalam skenario, didapat tanda-tanda vital TD 125/90,RR 36, T 36 0C, Nadi : 110. Head to
toe ditemukan ronchi basah di seluruh lapanagan paru dan kaki serta wajahnya edema.

Seharusnya pada pasien GNAPS ditemukan edema pada kedua kelopak mata dan
tungkai, hipertensi, terdapat luka bekas infeksi kulit, penurunan kesadaran, gejala
hipervolemi seperti gagal jantung dan edema paru.3

2.4 Pemeriksaan Penunjang

4
 Pada pemeriksaan laboratorium didapat hb 8, leukosit 14000, hematuri makroskopis
+, proteinuri ++, ASTO meningkat, komponen C3 menurun.

Beberapa pemeriksaan penunjang yang seharusnya ditemukan dalam penyakit

GNAPS ialah urinalisis (terdapat proteinuria, hematuria, silinder eritrosit), kreatinin serta
ureum darah meningkat, peningkatan ASTO pada 75-80% kasus, C3 menurun di minggu
pertama, komplikasi gagal ginjal akut berupa hiperkalemia, asidosis metabolik,
hiperfosfatemia, dan hipokalsemia.3

Dari penemuan patologi anatomi, akan didapatkan gambaran glomerulus yang

membesar dengan adanya infiltrasi dari banyak sel radang (terutama akut). Ditemukan pula
adanya sel darah merah pada beberapa tubulus (Lihat Gambar 1).4

Gambar 1. Hasil PA dari GNAPS4

Selain dari hasil PA di atas, kita juga dapat melakukan pemeriksaan

imunoflorosensi dengan tujuan melihat endapan komplen di mesangial serta dinding kapiler
glomerulus. Jika terdapat endapan komplemen maka akan berpendar dan biasanya
membentuk suatu yang kita sebut “starry sky”. Pada tahapan lanjut, pemeriksaan ini bisa saja
tidak memberikan hasil yang jelas sebab endapan komplemen sudah diserap dan dihancurkan
kembali (Lihat Gambar 2).4

5
 Gambar 2. Pemeriksaan imunoflorosensi pada GNAPS menggambarkan starry sky4

2.5 Differential Diagnosis

Sindroma nefrotik adalah suatu keadaan gangguan ginjal dimana terdapat proteinuria
masif (lebih dari atau = 2 plus), rasio albumin kreatinin >2, hipoalbuminemia (<2,5 g/dl),
edema, dan hiperkolesterolemia (>200 mg/dl). Kadang-kadang juga disertai oleh hematuri,
penurunan fungsi ginjal, dan hipertensi. Angka kejadian bervariasi antara 2-7/100000 anak.
Dapat dibedakan menjadi kongenital, primer, dan sekunder. Umumnya, pengobatan utama
dengan steroid dan hasilnya baik tetapi 50 % kasus akan mengalami relaps dan 10 % akan
resisten terhadap steroid.3

Infeksi saluran kemih (urinary tract infection=UTI) adalah bertumbuh dan

berkembang biaknya kuman atau mikroba dalam saluran kemih dalam jumlah bermakna. ISK
simtomatik adalah ISK yang disertai gejala dan tanda klinik. ISK simtomatik dapat dibagi
dalam dua bagian yaitu infeksi yang menyerang parenkim ginjal, disebut pielonefritis dengan
gejala utama demam, dan infeksi yang terbatas pada saluran kemih bawah (sistitis) dengan
gejala utama berupa gangguan miksi seperti disuria, polakisuria, kencing mengedan
(urgency). Sistitis akut adalah infeksi yang terbatas pada invasi kandung kemih. Escherichia
coli (E.coli) merupakan kuman penyebab tersering (60-80%) pada ISK serangan pertama.
Penelitian di dalam negeri antara lain di RSCM Jakarta juga menunjukkan hasil yang sama.
Kuman lain penyebab ISK yang sering adalah Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia,
Klebsiella oksitoka, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeroginosa, Enterobakter aerogenes, dan
Morganella morganii, Stafilokokus, dan Enterokokus. Pada sistitis, demam jarang melebihi
380C, biasanya ditandai dengan nyeri pada perut bagian bawah, serta gangguan berkemih

6
berupa frequensi, nyeri waktu berkemih, rasa diskomfort suprapubik, urgensi, kesulitan
berkemih, retensio urin, dan enuresis.5

2.6 Working Diagnosis

Diagnosis kerja dalam skenario kali ini alah GNAPS dimana penulis memilihnya
berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan. Gejala-gejala khas yang ditemukan dalam GNAPS
kasus ini ialah ronki basah di seluruh lapang paru dan edema pada tungkai serta wajah
dimana ini menandakan gejala gagal jantung atau kelebihan cairan akibat fungsi filtrasi ginjal
yang terganggu. Hbnya 8 yaitu ada penurunan yang disebabkan karena hematuria
makroskopis. Leukositnya naik menandakan adanya infeksi. Proteinuria 2+ yang
menandakan adanya kebocoran filtrasi ginjal. ASTO yang meningkat dimana ini sebagai
pertanda infeksi Streptokokus serta komplemen c3 yang menurun akibat mengendap di
mesangial dan dinding kapiler ginjal.

2.7 Patofisiologi, Etiologi, Epidemiologi, dan Manifestasi Klinis

Salah satu bentuk glomerulonefritis akut (GNA) yang banyak dijumpai pada anak
adalah glomerulonefritis akut pasca streptokokus (GNAPS). GNAPS dapat terjadi pada
semua usia, tetapi paling sering terjadi pada usia 6 – 7 tahun. Angka kejadian GNAPS sukar
ditentukan mengingat bentuk asimtomatik lebih banyak dijumpai daripada bentuk
simtomatik.6

GNAPS adalah suatu bentuk peradangan glomerulus yang secara histopatologi

menunjukkan proliferasi & Inflamasi glomeruli yang didahului oleh infeksi group A β-
hemolytic streptococci (GABHS) dan ditandai dengan gejala nefritik seperti hematuria,
edema, hipertensi, oliguria yang terjadi secara akut.6

Sindrom nefritik akut (SNA): suatu kumpulan gejala klinik berupa proteinuria,
hematuria, azotemia, red blood cast, oliguria & hipertensi yang terjadi akut.6

GNAPS lebih sering terjadi pada anak usia 6 sampai 15 tahun dan jarang pada usia di
bawah 2 tahun. GNAPS didahului oleh infeksi GABHS melalui infeksi saluran pernapasan
akut (ISPA) atau infeksi kulit (piodermi) dengan periode laten 1-2 minggu pada ISPA atau 3
minggu pada pioderma. Penelitian multisenter di Indonesia menunjukkan bahwa infeksi
melalui ISPA terdapat pada 45,8% kasus sedangkan melalui kulit sebesar 31,6%.6

7
 Gejala klinik GNAPS sangat bervariasi dari bentuk asimtomatik sampai gejala yang
khas. Bentuk asimtomatik lebih banyak daripada bentuk simtomatik baik sporadik maupun
epidemik. Bentuk asimtomatik diketahui bila terdapat kelainan sedimen urin terutama
hematuria mikroskopik yang disertai riwayat kontak dengan penderita GNAPS simtomatik. 6

GNAPS periode laten, edema, hematuria, hipertensi, oligouria, gejala kardiovaskular

seperti edema paru. Gejala lain seperti pucat, anoreksia, letargi juga dapat muncul.6

GNAPS merupakan penyakit imunologi dengan bukti : Adanya periode laten antara
infeksi streptokokus dan gejala klinik, kadar imunoglobulin G (IgG) menurun dalam darah,
kadar komplemen C3 menurun dalam darah, adanya endapan IgG dan C3 pada glomerulus.,
titer antistreptolisin O (ASO) meninggi dalam darah.6

Seperti telah disebutkan sebelumnya, maka organisme tersering yang berhubungan

dengan GNAPS ialah Group A β-hemolytic streptococci . Penyebaran penyakit ini dapat
melalui infeksi saluran napas atas (tonsillitis/faringitis) atau kulit (piodermi), baik secara
sporadik atau epidemiologik. Meskipun demikian tidak semua GABHS menyebabkan
penyakit ini, hanya 15% mengakibatkan GNAPS. Hal tersebut karena hanya serotipe tertentu
dari GABHS yang bersifat nefritogenik, yaitu yang dindingnya mengandung protein M atau T
(terbanyak protein tipe M).6

Penelitian akhir-akhir ini memperlihatkan 2 bentuk antigen yang berperan pada

GNAPS yaitu :

1. Nephritis associated plasmin receptor (NAPℓr)

NAPℓr dapat diisolasi dari streptokokus grup A yang terikat dengan plasmin. Antigen
nefritogenik ini dapat ditemukan pada jaringan hasil biopsi ginjal pada fase dini penderita
GNAPS.9 Ikatan dengan plasmin ini dapat meningkatkan proses inflamasi yang pada
gilirannya dapat merusak membran basalis glomerulus.

2. Streptococcal pyrogenic exotoxin B (SPEB).

SPEB merupakan antigen nefritogenik yang dijumpai bersama – sama dengan IgG
komplemen (C3) sebagai electron dense deposit subepithelial yang dikenal sebagai HUMPS.6

Pada GNAPS terjadi reaksi radang pada glomerulus yang menyebabkan filtrasi
glomeruli berkurang, sedangkan aliran darah ke ginjal biasanya normal. Hal tersebut akan

8
menyebabkan filtrasi fraksi berkurang sampai di bawah 1%. Keadaan ini akan menyebabkan
reabsorbsi di tubulus proksimalis berkurang yang akan mengakibatkan tubulus distalis
meningkatkan proses reabsorbsinya, termasuk Na, sehingga akan menyebabkan retensi Na
dan air.6

Efek proteinuria yang terjadi pada GNAPS tidak sampai menyebabkan edema lebih
berat, karena hormon-hormon yang mengatur ekpansi cairan ekstraselular seperti renin
angiotensin, aldosteron dan anti diuretik hormon (ADH) tidak meningkat. Edema yang berat
dapat terjadi pada GNAPS bila ketiga hormon tersebut meningkat.6

Jenis kelamin laki-laki, usia ≥5 tahun, status sosial ekonomi rendah (kelas bawah),
musim hujan, serta status gizi merupakan faktor risiko dari glomerulo-nefritis akut pasca
streptokokus (GNAPS), sedangkan pendidikan orang tua (pendidik-an tinggi) bukan
merupakan faktor risiko dari GNAPS.7

2.8 Penatalaksanaan

GNAPS biasanya ditangani dengan pemberian antibiotik penisilin secara IM. Adapun
dosisnya dapat dilihat pada tabel rekomendasi (Lihat Gambar 3).8

Gambar 3. Tabel rekomendasi dosis IM Pensilin8

Adapun yang tidak bisa diobati dengan penisilin dapat diberikan TMP-SMX dengan
dosis 2 kali sehari selama 3 hari atau sekali sehari selama 5 hari (Lihat Gambar 4).8

9
 Gambar 4. Tabel rekomendasi TMP-SMX8

Jika tekanan darah pasien sangat tinggi, nifedipine mungkin dapat berguna. Jangan
berikan thiazide dan aldosteron antagonis serta ACE inhibitor karena bisa beresiko ke
hiperkalemi. Nitropruside digunakan untuk hipertensi encephalopati. Edem paru diobati dengan
pemberian oxygen, loop diuretics, and rotating tourniquets.Hemodialisis atau peritoneal
dialisis mungkin berguna untuk mengatasi azotemia, hyperkalemia, atau kongesti sirkular
yang sudah parah.Cresentic APSGN dibati dengan metilprednisolon. Untuk non medika
mentosa, asupan cairan dan garam harus dibatasi pada pasien.4

Penderita dipulangkan sesudah 10-14 hari perawatan dengan syarat tidak ada
komplikasi dan istirahat yang cukup. Asupan protein, garam, dan cairan wajib diperhatikan.
Pada hipertensi berat atau hipertensi dengan gejala serebral (ensefalopati hipertensi) dapat
diberi klonidin (0,002-0,006 mg/kgbb) yang dapat diulangi hingga 3 kali atau diazoxide 5
mg/kgbb/hari secara intravena (I.V). Kedua obat tersebut dapat digabung dengan furosemid
(1 – 3 mg/kgbb). Jika terjadi gangguan ginal akut maka harus diilaksanakan pembatasan
cairan, makan karbohidrat yang banyak dan batasi konsumsi protein. Bila terjadi asidosis
harus diberi natrium bikarbonat dan bila terdapat hiperkalemia diberi Ca glukonas atau
Kayexalate untuk mengikat kalium.6

2.9 Komplikasi

Komplikasi yang sering dijumpai adalah :

1. Ensefalopati hipertensi (EH).

2. Gangguan ginjal akut (Acute kidney injury/AKI)

3. Edema paru

4. Posterior leukoencephalopathy syndrome6

2.10 Prognosis

10
 Penyakit biasanya sembuh sempurna dalam 1-2 minggu. Namun, ada beberapa
penyakit yang bisa rekurensi. Fase akut akan hilang dalam 1-2 minggu tetapi laboratorium
(hematuria dan proteinuria) akan hilang dalam 1-12 bulan. Pada anak 85-95% kasus GNAPS
sembuh sempurna, sedangkan pada orang dewasa 50-75% GNAPS dapat berlangsung kronis,
baik secara klinik maupun secara histologik atau laboratorik. Pada orang dewasa kira-kira 15-
30% kasus masuk ke dalam proses kronik, sedangkan pada anak 5-10% kasus menjadi
glomerulonefritis kronik. Kematian bisa terjadi terutama dalam fase akut akibat gangguan
ginjal akut (Acute kidney injury), edema paru akut atau ensefalopati hipertensi.6

2.11 Pencegahan

Cara utama mencegah GNAPS adalah mencegah infeksi streptokok kelompok A

seperti radang tenggorokan, demam berdarah, dan impetigo. Tidak ada vaksin untuk
mencegah streptokok grup A. Namun, ada hal-hal yang dapat Anda lakukan untuk melindungi
diri sendiri dan orang lain.

Cara terbaik untuk menghindari atau menyebarkan radang kelompok A adalah sering
mencuci tangan, terutama setelah batuk atau bersin dan sebelum menyiapkan makanan atau
makan. Untuk mempraktekkan kebersihan yang baik, Anda harus:

• Tutup mulut dan hidung Anda dengan tisu saat Anda batuk atau bersin

• Masukkan jaringan bekas Anda ke keranjang sampah

• Batuk atau bersin di lengan bagian atas atau siku, bukan tangan Anda, jika Anda
tidak memiliki tisu

• Cuci tangan Anda sering dengan sabun dan air setidaknya selama 20 detik

• Gunakan antiseptik berbasis alkohol jika sabun dan air tidak tersedia

Anda juga harus mencuci gelas, peralatan, dan piring setelah seseorang yang sakit
menggunakannya. Setelah dicuci, barang-barang ini aman untuk digunakan orang lain.9

2.12 Anatomi

Ginjal

11
 Ginjal yang merupakan organ retroperitoneal berfungsi sebagai penjaga
keseimbangan cairan tubuh dan organ pembentuk urin. Manusia memiliki 2 ginjal yang letak
dari ginjal kanannya lebih ke bawah dikarenakan terdapat hepar di sisi kanan tubuh. Tinggi
ginjal setara dengan thoracal 11 untuk yang kiri sedangkan yang kanan di thoracal 12.10,11

Ginjal memiliki 3 macam pembungkus yang dari dalam ke luar yaitu kapsula fibrosa,
kapsula adipose, dan fascia renalis. Kapsula fibrosa hanya menyelubungi ginjal merupakan
lapisan pertama sekali yang menempel di ginjal dan sifatnya mudah dikupas. Kapsula adipose
merupakan lapisan lemak yang membungkus ginjal dan glandula supra renalis dimana bagian
lapisan ini yang melapisi bagian depan ginjal lebih tipis dibandingkan lapisan belakangnya.
Fascia renalis merupakan selaput yang dibentuk dari fascia transversalis yang merupakan
kelanjutan dari m. transverses abdominis yang berjalan ke arah belakang. Dari ketiga selaput
ini, kapsula adipose berperan lebih penting untuk menjaga ginjal agar tidak anjlok.11

Secara garis besar, ginjal memiliki 2 bagian yaitu korteks dan medulla (Lihat
Gambar 5). Korteks memegang 1/3 bagian dari ginjal sedangkan medulla ialah sisanya.
Untuk mendalami bagian-bagian dari korteks serta medulla akan dibahas di bagian
mikroskopik dari ginjal.10

Gambar 5. Ginjal dan Strukturnya12

Ginjal memiliki 8-15 pyramida renalis Malpighi. Di antara pyramid, terdapat columna
renalis. Tempat masuk pembuluh-pembuluh darah dan ureter ke dan dari ginjal disebut hilus.
Ureter akan mendapat urin dari pelvis renalis yang telah mengumpulkan urin dari calyx
major. Calyx major sendiri mengumpulkan cairan urin dari calyx minor.11

12
 Ginjal memperoleh darah dari arteri renalis yang merupakan cabang langsung dari
aorta abdominalis setinggi vertebrae LI-II dimana arteri renalis kananlah yang lebih panjang.
Arteri renalis akan bercabang 2 yaitu ke depan dan ke belakang. Sewaktu masuk ke hilus
renalis akan bercabang menjadi 5 arteri segmentaslis (Lihat Gambar 6) untuk 5 segmen
renal yaitu anterior superior, anterior inferior, superior, media, inderior. Arteri segmentalis
depan dan belakang akan bertemu di garis Broedel dan bercabang lagi menjadi arteri
interlobaris yang di perbatasan koteks dan medulla akan menjadi arteri arcuata. Setelah itu,
arteri arcuata akan bercabang membentuk arteri interlobularis yang akan masuk ke
glomerulus membentuk arteriol aferen sedangkan venanya mengikuti nadinya mulai
permukaan ginjal sebagai kapiler berkumpul dalam V. interlobularis = Vv stellatae
( Verheyeni ). Urutan perjalan venanya adalah dari V. interlobularis→ V. arcuata→V.
interlobaris → V. renalis → V. cava inferior.10

Getah bening ginjal dialirkan ke nnll. para-aorticae sedangkan persarafannya berasal

dari plexus renalis yang berasal dari plexus coeliacus. Plexus coeliacus sendiri merupakan
saraf-saraf sympatis vasomotorik dan visceral aferen (segmen Th XII – LI-II).11

Gambar 6. Ginjal dan Perdarahannya12

Secara mikroskopis, satu ginjal mengandung 1 sampai 4 juta nefron yang merupakan
unit pembentuk urine. Setiap nefron memiliki satu komponen vaskular (kapilar) dan satu
komponen tubular. Glomerulus adalah gulungan kapilar yang dikelilingi kapsul epitel
berdinding ganda disebut kapsul Bowman. Glomerulus dan kapsul Bowman bersama-sama

13
membentuk sebuah kompleks ginjal (Lihat Gambar 7). Kapsula Bowman terdiri dari dua
lapisan yaitu lapisan viseral dan parietal.13

Gambar 7. Struktur Mikroskopis Korteks Ginjal14

Lapisan viseral kapsul Bowman adalah lapisan internal epitelium. Sel-sel lapisan
viseral dimodifikasi menjadi podosit (sel seperti kaki), yaitu sel-sel epitel khusus di sekitar
kapilar glomerular. Setiap sel podosit melekat pada permukaan luar kapilar glomerular
melalui beberapa prosesus primer panjang yang mengandung prosesus sekunder yang disebut
prosesus kaki atau pedikel. Pedikel berinterdigitasi (saling mengunci) dengan prosesus yang
sama dari podosit tetangga. Ruang sempit antar pedikel-pedikel yang berinterdigitasi disebut
filtration slits (pori-pori dari celah) yang lebarnya sekitar 25 nm. Setiap pori dilapisi selapis
membran tipis yang memungkinkan aliran beberapa molekul dan menahan aliran molekul
lainnya. Barier filtrasi glomerular adalah barier jaringan yang memisahkan darah dalam
kapilar glomerular dari ruang dalam kapsul Bowman. Barier ini terdiri dari endotelium
kapilar, membran dasar (lamina basalis) kapilar, dan filtration slit. Lapisan parietal kapsul
Bowman membentuk tepi terluar korpuskel ginjal. Pada kutub vaskular korpuskel ginjal,
arteriola aferen masuk ke glomerulus dan arteriol eferen keluar dari glomerulus. Pada kutub
urinarius korpuskel ginjal, glomerulus memfiltrasi aliran yang masuk ke tubulus kontortus
proksimal.13

Penutup

3. Kesimpulan

GNAPS ialah sebuah penyakit yang timbul akibat efek hipersensitifitas tipe III setelah
infeksi kuman streptokokus yang menyerang membran filtrasi ginjal. Akibatnya, terjadi
penumpukkan endapan antibodi kompleks yang merusak membran filtrasi ginjal dan
menyebabkan kebocoran ginjal serta menganggu fungsi filtrasi ginjal. Dari skenario, anak
datang dengan keluhan edema dan hematuria makroskopik yang merupakan suatu tanda

14
penyakit nefritik ginjal. Titer ASTO yang meningkat dan c3 yang menurun merupakan suatu
pertanda GNAPS yang cukup spesifik. Ditambah lagi, adanya luka di lutut yang mulai
bernanah merupakan ciri khas dari infeksi kuman streptokokus sehingga diagnosa dapat
ditegakkan.

Daftar Pustaka

1. Gleadle, Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta : Penerbit

Erlangga; 2007. h. 1-17.

2. Welsby PD. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Jakarta : EGC; 2009. h. 2-7.

3. IDAI. Pedoman pelayanan medis ikatan dokter anak indonesia. Palembang: IDAI;
2009.

15
4. Iturbe Bernardo Rodriguez dan Haas Mark. Post-streptococcal glomerulonephritis. 10
Februari 2016.

5. UKK Nefrologi IDAI. Konsensus infeksi saluran kemih pada anak. Jakarta:
IDAI;2011

6. UKK Nefrologi IDAI. Konsensus glomerulonefritis akut pasca

streptokokus.Jakarta:IDAI;2012

7. Tatipang PC, Umboh A, Salendu PM. Analisis faktor risiko glomerulonefritis akut
pasca streptokokus pada anak di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Jurnal e-
Clinic (eCl), Volume 5, Nomor 2, Juli-Desember 2017

8. Kimberley Population Health Unit. Acute post-streptococcal glomerulonefritis

kimberley control measures 2014. Australia:WA Country Health Service;2014

9. CDC. Post streptococcal glomerulonephritis. Diunduh dari

https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases-public/post-streptococcal.html , 30 Oktober
2018.

10. Snell RS. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Jakarta: EGC; 2012.

11. Kristina K, dkk, Modul Kuliah Blok 10 Traktus Urogenitalis. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana; 2017.

12. Frank HN. Atlas Anatomi Manusia. Edisi ke-5. Singapore: Elsevier Saunder; 2013.

13. Mescher AL. Histologi dasar junqueira teks & atlas. Jakarta: EGC; 2011.

14. Departemen Histologi Fakultas Kedokteran UKRIDA. Penuntun Praktikum Histologi.

Jakarta: UKRIDA; 2017.

16