FORMULIR PERMOHONAN UJIAN KENAIKAN TINGKAT SABUK HITAM

TAE KWON DO INDONESIA

PENGURUS BESAR TAEKWONDO INDONESIA
____________________________________________________________________________________

NAMA LENGKAP : ____________________________________________________

JENIS KELAMIN* : LAKI – LAKI / WANITA *Coret yang tidak perlu
KEBANGSAAN : ____________________________________________________
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : _______________________________ UMUR : __________ TH
ALAMAT LENGKAP : ____________________________________________________
__________________________Telp / Hp __________________

TINGKATAN SEKARANG : __________________________NO.REG_ _________________

TGL. TERBIT SERTIFIKAT : ____________________________________________________

Dengan hormat saya mengajukan permohonan untuk mengikuti Ujian Kenaikan Tingkat Sabuk Hitam, pada :

Hari / Tanggal : ____________________________________________________

Tempat : ____________________________________________________

dan bersedia memenuhi / mengikuti semua persyaratan maupun peraturan yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana
dan Penguji sebaik – baiknya.

......................................., ............................................
Hormat kami,

______________________
Pemohon

Kami Pelatih / Pelatih Utama / Pengurus Provinsi........................................................................................

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengajukan permohonan mengikuti UKT Sabuk Hitam sesuai
keterangan dan ketentuan seperti tersebut diatas.

Menyetujui Menyetujui Menerima

____________________ ____________________ __________________

Pengkab / Pengkot Pelatih Utama Panitia UKT / Pengprov T.I

Catatan : 1. Isian diketik dengan lengkap dan rapi

2. Harus ditandatangani yang bersangkutan / tidak boleh diwakilkan
3. Permohonan ini sah bila telah diteliti dan disahkan oleh Panitia Ujian / Pengprov bersangkutan