DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEGUNUNGAN ARFAK

PUSKESMAS ANGGI
Jl. Drs. Dominggus Mandacan, Distrik Anggi – Pegunungan Arfak, Papua Barat

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / SKS / PKM-ANGGI / /

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Anggi menerangkan bahwa telah
memeriksa kesehatan :
Nama :...............................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :...............................................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *
Alamat :...............................................................................

Hasil pemeriksaan :
Tinggi Badan :.................... Cm
Berat Badan :.................... Kg
Tekanan Darah :.................... mmHg
Nadi :.................... kali/menit
Buta Warna :....................

Menurut hasil pemeriksaan yang telah dilakukan dengan teliti pada saat ini, kondisi dinyatakan
SEHAT / TIDAK SEHAT*.
Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk ...................................................................................

Anggi, ............................................
Dokter Pemeriksa,

(.........................................................)

*Coret yang tidak perlu.