PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS CAPKALA
JALAN RAYA PARIT MAS DESA CAPKALA 79100
CAPKALA

INSTRUMEN PEMBINAAN KE JARINGAN PUSKESMAS

TRIWULAN I

Nama Jaringan : Poskesdes Sebandut

Alamat Jaringan : Jalan Raya Sebabndut Rt 04 Rw 02 Desa Sebandut.

NO INSTRUMEN PEMBINAAN FAKTA REKOMENDASI SKOR

membuat jadwal pelayanan,
1 apakah tersedia jadwal kegiatan pustu/poskesdes Tidak ada jadwal pelayan
berkoordinasi dengan desa 0
Menyiapkan Folder khusus utk absensi
2
apakah ada rekap absen ada, tapi tidak tersusun dengan rapi supaya tersusun rapi. 5
3 apakah tersedia data umum
Menbuat peta wilayah, Jumlah
Tidak ada Penduduk Laki-laki dan Perempuan dll
a. data demografi (Koordinasi dengan Desa) 0
Melengkapi data UKBM (posyandu,
b. UKBM Ada, tapi tidak lengkap. Lansia dll ) 5
Melengkapi data kader (Posyandu
c. kader Tidak ada Lansia dan Posyandu Balita 0
4 apakah ada buku tamu Ada 10
5 apakah ada buku komunikasi internal Ada 10
meminta kepada Puskesmas (Tata
Usaha) agar membuatkan SK tahun
6 apakah ada SK Puskesmas tahun 2019 Belum Ada 2019 0
meminta kepada Puskesmas (Tata
Usaha) agar membuatkan Uraian
7 apakah ada uaraian tugas petugas Belum Ada Tugas 2019 0
30
3.3333333333
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS CAPKALA
JALAN RAYA PARIT MAS DESA CAPKALA 79100
CAPKALA

INSTRUMEN PEMBINAAN KE JARINGAN PUSKESMAS

TRIWULAN I

Nama Jaringan : Poskesdes Sebandut.

Alamat Jaringan : Jalan Raya Sebandut Rt 04 Rw 02 Desa Sebandut.

NO INSTRUMEN PEMBINAAN FAKTA REKOMENDASI SKOR

Meminta setiap pemegang program
1 Jadwal Imunisasi ada, Jadwal Lansia tidak mengirimkan kegiatan ke pustu /
apakah tersedia jadwal kegiatan program bulanan ada Poskesdes. 5
2 apakah tersedia bukti koordinasi pada tingkat desa
a. kegiatan posyandu Ada 10
Tidak ada pemberitahuan dari pemegang Meminta pemegang program melibatakan
b. kegiatan smd program tentang kegiatan SMD PWS setempat. 0
c. kegiatan mmd Ada 10
d. kegiatan musrembang Ada 10
setiap pemegang program harus
memberikan capaian kegiatan kepada
3 apakah ada jumlah pencapaian pada tiap-tiap kegiatan KIA ada, Program lain tidak ada. PWS setempat. 5
4 apakah ada arsip kegiatan ( laporan kegiatan ) Ada, tapi tidak semua program Harus di lengkapi. 5
45
6.4285714286
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS CAPKALA
JALAN RAYA PARIT MAS DESA CAPKALA 79100
CAPKALA
INSTRUMEN PEMBINAAN KE JARINGAN PUSKESMAS
TRIWULAN I

Nama Jaringan : Poskesdes Sebandut.

Alamat Jaringan : Jalan Raya Sebandut Rt 04 Rw 02 Desa Sebandut.

NO INSTRUMEN PEMBINAAN FAKTA REKOMENDASI SKOR

1 apakah ada register pelayanan dan arsip pelayanan Ada 10
2
apakah ada kepatuhan terhadap SOP SOP ada belum dilaksanakan maksimal Laksanakan sesuai SOP 5
3 apakah tata graha ruang periksa sudah sesuai Sesuai tata graha. 10

4 apakah penyimpanan obat sudah sesuai abjad termasuk Belum alfabet dan obat ED sudah dipisahkan susun obat sesuai alfabet
pelaporan obat yang sudah ED tetapi belum dilaporkan faemasi 10
5 budaya mutu dan keselamatan pasien
a. minimalkan resiko jatuh Tangga periksa ada, pemegang wc tidak ada buat pemegang wc 5
b. minimalkan resiko salah pemberian obat Hight alert tidak ada/ LASA tidak ada Buat higth alert dan LASA 0
apakah ada informet consent setiap tindakan beresiko
6 (INVASIV) Tidak digunakan Gunakan IC untuk tindakan Invasiv. 0
7 Apakah ada budaya cuci tangan dan pemakaian APD Cuci tangan belum standar cuci tangan sesuai SOP 5
8 apakah ada wastafel atau cuci tangan kering Tidak ada Buat westafel atau cuci tangan kering 0
apakah ada APD tersedia lengkap terutama jika ada
9 pelayanan persalinan APD yang ada sarung tangan dan masker Lengkapi APD 5
apakah petugass telah membuat identifikasi / register
10 resiko-resiko yang mungkin terjadi saat pelayanan Tidak ada Buat register resiko 0
apakah kebersihan lingkungan di dalam ruangan dan luar
11 ruangan terjaga Cukup bersih potong rumput depan 5

apakah ada pembuangan limbah padat medis dan limbah tempat sampah ada 2 tapi tidak injak , tempat Bawa ke Puskesmas untuk di sterrilkan
merdis cair pembakaran sampah ada, Safety ada, limbah
12 medis cair buang ke closet, sterilisasi alat di rebus. 5
 60
4.6153846154
 NILAI PKJ
INDIKATOR JUMLAH TOTAL NILAI
ADMIN 3.3333333333
UKM 6.4285714286
4.7924297924
UKP 4.6153846154
14.3772893773