Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jalan Raya Payungsari No. 111 Tlp. (0265) 24605407 Jalan Raya Payungsari No. 111 Tlp. (0265) 24605407
email : pkmpayungsari@gmail.com-pkmpayungsari@yahoo.com email : pkmpayungsari@gmail.com-pkmpayungsari@yahoo.com
CIAMIS CIAMIS
Kode Pos 46263 Kode Pos 46263

SURAT RUJUKAN INTERNAL SURAT RUJUKAN INTERNAL


Nomor : /PKM/ /2019 Nomor : /PKM/ /2019

Nama Poli Pengirim : ………………………………………………………………………. Nama Poli Pengirim : ……………………………………………………………………….


Nama Poli yang dituju : ………………………………………………………………………. Nama Poli yang dituju : ……………………………………………………………………….
Nama Pasien : …………………………Umur : ……………… Jenis Kelamin : L / P Nama Pasien : …………………………Umur : ……………… Jenis Kelamin : L / P
No. Rekam Medik : ………………………………………………………………………. No. Rekam Medik : ……………………………………………………………………….
Diagnosa : ………………………………………………………………………. Diagnosa : ……………………………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………….. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
Permintaan Rujukan : ……………………………………………………………………….. Permintaan Rujukan : ………………………………………………………………………..

Payungsari, ...................................... 2019 Payungsari, ...................................... 2019


Poli Pengirim, Poli Pengirim,

___________________ ___________________
NIP. NIP.

SURAT UMPAN BALIK SURAT UMPAN BALIK

Nama Penderita : ………………………………………………………………………..


Nama Penderita : ………………………………………………………………………..
Umur : …………………………Tahun Jenis Kelamin : L / P
Umur : …………………………Tahun Jenis Kelamin : L / P
Nama Poli yang mengirim : ………………………………………………………………………..
Nama Poli yang mengirim : ………………………………………………………………………..
Hasil Pemeriksaan : ………………………………………………………………………..
Hasil Pemeriksaan : ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
Saran / Tindak lanjut : ………………………………………………………………………..
Saran / Tindak lanjut : ………………………………………………………………………..
Atas Konsultasinya, terima kasih.
Atas Konsultasinya, terima kasih.
Payungsari, ...................................... 2019
Poli Penerima, Payungsari, ...................................... 2019
Poli Penerima,

___________________
NIP. ___________________
NIP.