Anda di halaman 1dari 13

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

NGUDIA HUSADA MADURA


Jl. RE. MARTADINATA Telp.  (031) 3091871
BANGKALAN 69116

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. H DENGAN DIAGNOSA POST OP


KISTEKTOMI KISTA OVARIUM DI RUANG E-II
RUMKITAL DR. RAMELAN SURABAYA

Ruang : E-II
No Register : 632186
Tanggal Masuk : 10-11-2019 Pkl. 09.30
Tanggal Pengkajian : 12-11-2019 Pkl. 10.00

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. H
Umur : 34 tahun
Pendidikan : SMK
Alamat : Berbek III A/16 Waru, Sidoarjo
Diagnosa Medis : Post op kistektomi kista ovarium
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 35 tahun
Pendidikan : MA
Alamat : Berbek III A/16 Waru, Sidoarjo
Hubungan dengan klien : Suami

B. KELUHAN UTAMA : Nyeri

C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI : Pada tanggal 10-11-2019 jam 09.30 px datang ke IGD
dengan rujukan dari RS Pondok Chandra Sidoarjo dengan keluhan mengalami menstruasi
yang tidak kunjung berhenti dengan durasi 15-30 hari selama 5 bulan sejak dari bulan Mei
2019. Darah yang keluar berwarna merah kecoklatan bergumpal dan encer disertai hanya flek
dan keputihan berwarna kekuningan, berbau dan gatal. Pada bulan September 2019
perdarahan bertambah banyak dan px memutuskan untuk periksa ke RS Chandra untuk
dilakukan USG. Setelah dilakukan USG ternyata ditemukan kista ovarium. Dokter
menyarankan untuk operasi di Rumkital Dr. Ramelan Surabaya. Akhirnya px dirujuk ke IGD
Rumkital Dr. Ramelan Surabaya, untuk persiapan operasi px diantarkan ke ruang E-II. Di
16
ruang E-II dipasang infus dan diberikan terapi obat-obatan. Pada saat dilakukan pengkajian
px sudah dilakukan operasi kista ovarium (kistektomi). Px mengeluh nyeri pada luka operasi
dan merasa mual. Px merasa nyeri jika melakukan aktifitas, nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk dan nyeri yang dirasakan disekitar perut bagian bawah, skala nyeri 6 dan nyeri
hilang timbul. Px diberikan terapi ketorolac untuk mengurangi nyeri.

D. RIWAYAT PERKAWINAN
1. Perkawinan :...............1........kali
2. Dengan suami sekarang :...............8........tahun
3. Umur pertama kali kawin :...............8........tahun

E. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA


1. Cara kontrasepsi yang pernah digunakan : Tidak
menggunakan KB

2. Lama pemakaian kontrasepsi : Tidak


menggunakan KB

3. Kegagalan kontrasepsi : Tidak


menggunakan KB

F. RIWAYAT MENSTRUASI
1. Menarce :………10……….thn
2. Lamanya haid :………15-30……hari
3. Dismenorrhea : Ada / tidak ada
4. Siklus haid : Tidak teratur
5. Banyaknya :banyak / sedang / sedikit
6. HPHT : 12 Oktober 2019
7. HPL/TP :-
8. Menopause usia :………-………..thn

G. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU


Px mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus.

H. KONDISI PSIKOSOSIAL
Px merasa cemas karena penyakitnya dan selama sakit px tidak dapat melakukan aktifitas
seperti sehari-hari sebagai ibu rumah tangga
I. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Px mengatakan bahwa kakak perempuannya juga pernah melakukan operasi kista ovarium

E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

17
Keha- At/P/ Cara Penolong Kondisi BBL/P L/P Umur H/M Ket
milan I/Ab/E Lahir nifas B

1 P Spontan Bidan Baik 2300/46 P 7,5 H


Th

J. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI


1. Nutrisi
SMRS : Porsi makan habis 1 piring sehari 2-3 kali (nasi, lauk pauk, sayur dan buah)

MRS : Porsi makan tidak habis 1 piring, sisa setengah (3-5 sendok) 2 kali sehari (nasi,
lauk pauk, sayur, buah)

2. Eliminasi
SMRS : BAB 1 kali sehari, BAK spontan

MRS : Belum BAB, belum flatus,


BAK menggunakan kateter

3. Aktivitas
SMRS : Dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain

MRS : Tidak dapat melakukan aktivitas , semua kegiatan dibantu suami dan perawat

4. Istirahat
SMRS : Tidur siang 1-2 jam, tidur malam 7-8 jam

MRS : Tidak dapat tidur siang, tidur malam 5 jam

5. Kebersihan Diri
SMRS : Mandi 2 kali sehari

MRS : Diseka 1 kali (pagi hari)

K. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 365 0C
Nadi : 84x/mnt, Irama : teratur
RR : 20 x/mnt, Irama : teratur

18
TB : 148 cm
BB : 67 kg

2. Pemeriksaan kepala dan leher


Kepala/rambut : rambut berwarna hitam, ikal, benjolan (-)

Wajah : Simetris, pembengkakan (-)


Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera putih, simetris

Telinga : Simetris kanan dan kiri, serumen (-)


Hidung : Simetris, sinusitis (-), polip (-)

Mulut/faring : Mukosa bibir kering, perdarahan pada gusi (-), gigi palsu (-), gangguan
menelan (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid(-), pembesaran limfe (-), distensi vena jugularis (-)
nyeri tekan (-)

3. Pemeriksaan integumen : Akral hangat, kering merah, sianosis (-), kulit teraba lembut,
elastisitas kulit baik

4. Dada/Thoraks
Paru
Inspeksi : Kanan dan kiri simetris, luka (-), pembengkakan (-)

Perkusi : Sonor
Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-)

Auskultasi : Vesikuler

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Perkusi : Iktus kordis teraba pada ics 4-6
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Auskultasi : S1/S2 tunggal lup dup
5. Payudara
Inspeksi : Simetris, puting susu menonjol

Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-)

6. Abdomen
Inspeksi : Terdapat luka operasi laparatomi, panjang ≤10-15 cm, ditutup oleh kasa,
keadaan bersih, rembesan (-), terpasang drain, isinya darah (+)
19
Auskultasi : Bising usus (-)
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (+)

7. Genetalia
Keadaan vagina/vulva perineum : Tidak terkaji

Keadaan rectum : Hemoroid (-)

8. Muskuloskletal
Ekstremitas atas : Kekuatan otot 5, odem (-), terpasang infus di tangan kiri (cairan
infus RL 20 tpm

Ekstremitas bawah : Kekuatan otot 5, odem (-), varises (+)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Hasil :
a. WBC : 18.45
b. HGB : 13.6 g/dl
c. PLT : 357

G. TERAPI/PENGOBATAN
Infus RL 20 tpm
Injeksi :
Ketorolac 3× 2 mg
Transamin 3 × 500 mg
Cefazolin 1 gr

H. Laporan Operasi
Nama px : Ny. H
Umur : 34 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No. RM : 632186
Hasil :
Uterus normal. AP sinistra : Didapatkan hidrosalphing tuba sinistra dan kista coklat ukuran
6x5x3 cm, kista pecah keluar cairan coklat kental. Perlekatan dengan dinding uterus.
Dilakukan Adhesiolisis dan SOS.
AP dekstra : Didapatkan kista coklat ukuran 5x5x2 cm, perlekatan dengan dinding uterus
dilakukan Adhesiolisis, kista pecah keluar cairan coklat kental dan dilakukan Partial
Kistektomi Dextra. Tuba Dextra normal.
Tindakan :
Adhesiolisis-Partial Kistektomi Dextra-SOS (Salphingo Oovorectomy Sinistra)
20
Perdarahan :
200 cc

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. H No. RM : 632186


Umur : 34 Tahun Ruang : EII

No. DATA (DS/DO) ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Agen cedera fisik Nyeri akut


a. Px mengatakan nyeri pada luka
operasi
b. P : Nyeri karena terdapat luka operasi
laparatomi, semakin nyeri ketika px
bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk”
R : Disekitar luka operasi, abdomen
bawah
S:6
T : Hilang timbul
DO :
a. K/U : Baik
b. Wajah tampak meringis
c. TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/m
S : 36,5oC
RR : 20x/m
SpO2 : 98%
d. GCS : 4:5:6
e. Ada luka operasi laparatomi di
abdomen bagian bawah sepanjang
≤10-15 cm
f. Luka ditutup dengan kasa kering,
tidak ada rembesan darah ataupun
cairan yang keluar dari luka
g. Terpasang drain dibagian abdomen
21
bawah
2. DS : Distensi lambung Mual
a. Px mengatakan mual
DO :
a. K/U : Lemah
b. Porsi makan tidak habis (3-5 sendok),
jenis makanan bubur
c. Flatus (-)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H No. RM : 632186


Umur : 34 Tahun Ruang : EII

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik ditandai dengan ekspresi wajah meringis
2. Mual b/d distensi lambung ditandai dengan sensasi muntah

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H No. RM : 632186


Umur : 34 Tahun Ruang : EII
Dx Keperawatan : Nyeri akut b/d agen cedera fisik ditandai dengan ekspresi wajah meringis

No. Tanggal NOC NIC

1. 12-11-2019 Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri


keperawatan selama 1x24 jam komprehensif yang meliputi
diharapkan nyeri berkurang dengan lokasi, karakteristik, onset/durasi,
indikator : frekuensi, kualitas, intensitas atau
1. Nyeri yang dipertahankan dari beratnya nyeri dan faktor pencetus
skala 3 (cukup) ditingkatkan ke 2. Ajarkan penggunaan tekhnik non
skala 4 (ringan) farmakologi untuk mengurangi
2. Mengerang dan menangis dari nyeri
skala 3 (sedang) ke skala 5 (tidak 3. Berikan analgesik untuk
ada) mengurangi nyeri
3. Ekspresi nyeri wajah dari skala 3 4. Dukung istirahat/tidur yang
(cukup) ke skala 4 (ringan) adekuat untuk membantu nyeri
berkurang

22
Dx Keperawatan : Mual b/d distensi abdomen ditandai dengan sensasi muntah

No. Tanggal NOC NIC

2. 12-11-2019 Setelah dilakukan asuhan 1. Dorong pasien untuk belajar


keperawatan selama 1x24 jam
strategi mengatasi mual sendiri
diharapkan mual teratasi dengan
2. Identifikasi faktor-faktor yang
indikator :
1. Asupan makanan berkurang dapat menyebabkan atau
dipertahankan dari skala 3 (cukup)
berkontribusi terhadap mual
ke skala 5 (tidak ada)
2. Kehilangan selera makan (misalnya oabat-obatan dan
ditingkatkan dari skala 2 (banyak)
prosedur)
ke sakala 4 (sedikit)
3. Kurangi atau hilangkan faktor-
3. Tidur terganggu ditingkatkan dari
skala 3 (cukup) ke skala 5 (tidak faktor yang bersifat personal yang
ada)
memicu atau meningkatkan mual
4. Ansietas ditingkatkan dari skala 3
(cukup) ke skala 5 (tidak ada) (kecemasan, takut, kelelahan dan
kurangnya pengetahuan)
4. Tingkatkan istirahat dan tidur
yang cukup untuk memfasilitasi
pengurangan mual
5. Berikan informasi mengenai mual,
seperti penyebab mual dan berapa
lama itu akan berlangsung

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H No. RM : 632186


Umur : 34 Tahun Ruang : EII

Tanggal/Jam No. Dx Tindakan Keperawatan Paraf

12-11-2019 1 1. Melakukan pengkajian nyeri


23
11.45 P : Nyeri karena terdapat luka operasi laparatomi,
semakin nyeri ketika px bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk”
R : Disekitar luka operasi, abdomen bawah
S:6
T : Hilang timbul
11.50 R/ : Px kooperatif
2. Mengajarkan tekhnik relaksasi, seperti tarik nafas
12.00 dalam dan dilakukan sampai nyeri sedikit berkurang
R/ : Px dapat melakukan secara mandiri
12.05 3. Melakukan kolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian injeksi analgesik (ketorolac 1 mL), px tidak
ada alergi obat
R/ : Px merasakan nyeri berkurang
4. Mendorong px untuk istirahat/tidur dengan nyaman,
agar nyeri dapat berkurang
R/ : Px mengerti bahwa dengan istirahat/tidur dengan
nyaman dapat mengurangi nyeri
12-11-2019 2 1. Mengajarkan px untuk berhenti makan ketika sudah
13.00 merasa mual dan ingin muntah
13.05 R/ : Px makan sedikit tapi sering
2. Menjelaskan kepada px penyebab dari rasa mual
setelah tindakan operasi (menjelaskan bahwa
penyebabnya karena pasien belum flatus dan efek
13.15 anastesi sehingga kerja lambung dan usus belum
maksimal)
R/ : Px mengerti yang dijelaskan oleh perawat
13.20 3. Menjelaskan kepada pasien agar tidak merasa takut dan
cemas sehingga tidak memicu timbulnya mual
R/ : Px berusaha untuk tidak cemas dan takut dengan
penyakitnya
4. Menganjurkan px untuk istirahat yang cukup
R/ : Px kooperatif
EVALUASI

Nama Pasien : Ny. H No. RM : 632186


Umur : 34 Tahun Ruang : EII

Tanggal/Jam No. Dx Evaluasi (SOAP) Paraf

12-11-2019 1 S : Px mengatakan nyeri pada luka operasi


13.30
O:
a. P : Nyeri karena terdapat luka operasi laparatomi,
semakin nyeri ketika px bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk”
24
R : Disekitar luka operasi, abdomen bawah
S:6
T : Hilang timbul
b. Wajah tampak meringis
c. TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/m
S : 36,5oC
RR : 20 x/m
SpO2 : 98%
d. Ada luka operasi laparatomi di abdomen bagian bawah
sepanjang ≤10-15 cm
e. Luka ditutup dengan kasa kering, tidak ada rembesan
darah ataupun cairan yang keluar dari luka

A: Intervensi 1, 2, 3 dan 4 dilanjutkan

P : Masalah belum teratasi

12-11-2019 2 S : Px mengatakan mual


13.30
O:
a. K/U : Lemah
b. Porsi makan tidak habis (3-5 sendok)
c. Flatus (-)

A : Intervensi 1, 2, 3 dan 4 dilanjutkan

P : Masalah belum teratasi

EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

No. Tanggal/Jam Dx Keperawatan SOAPIE

1. 13-11-2019 Nyeri akut b/d S : Px mengatakan masih nyeri diluka operasi


08.00 agen cedera fisik O:
ditandai dengan a. P : Nyeri karena terdapat luka operasi laparatomi,
ekspresi wajah semakin nyeri ketika px bergerak
meringis Q : Nyeri seperti ditusuk”
R : Disekitar luka operasi
S:5
T : Hilang timbul
b. Wajah tampak meringis
c. TTV
25
TD : 120/70 mmHg
N : 82x/m
S : 36,3oC
RR : 20x/m
SpO2 : 99%
d. Kondisi luka baik, tidak ada rembesan darah ataupun
cairan yang keluar dari luka

A : Nyeri akut b/d agen cedera fisik ditandai dengan


ekspresi wajah nyeri

P:
a. Px dianjurkan untuk miring kanan dan kiri
b. Px diberikan edukasi contohnya dapat melakukan
teknik relaksasi tarik nafas dalam secara mandiri
c. Px minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter
d. Mengontrol luka setiap 2/3 hari sekali
e. Menjaga kesterilan luka agar tidak terjadi infeksi

I:
a. Melakukan pengkajian nyeri
b. Mengajarkan px tentang teknik relaksasi
c. Melakukan kolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian analgesik
d. Mendukung px untuk istirahat yang cukup untuk
mengurangi nyeri

E:
a. S : Px mengatakan nyeri berkurang
b.
c. O :
a. P : Nyeri karena terdapat luka operasi laparatomi,
nyeri berkurang walaupun px bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk”
R : Disekitar luka operasi
S:3
T : Hilang timbul
b. Wajah tampak meringis (-)
c. TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/m
S : 36oC
RR : 20x/m
SpO2 : 99%
26
d. Kondisi luka baik, tidak ada rembesan darah ataupun
cairan yang keluar dari luka

A : Intervensi 1, 2, 3 dan 4 dilanjutkan dirumah

P : Masalah teratasi, px pulang


2 13-11-2019 Mual b/d distensi S : Px mengatakan masih mual
09.00 abdomen O:
ditandai dengan a. K/U : Baik
sensasi muntah b. Porsi makan ½ habis
c. Flatus (+)

A : Mual b/d distensi abdomen ditandai dengan sensasi


muntah

P:
a. Px dianjurkan untuk makan sedikit tapi sering
b. Px dianjurkan umtuk makan bubur dan makanan
yang hangat
c. Px dianjurkan untuk miring kanan dan kiri
d. Px dianjurkan minum obat secara teratur sesuai
anjuran dokter

I:
a. Mendorong px untuk belajar mengurangi rasa mual
dan ingin muntah
b. Mengurangi faktor-faktor penyebab mual, misalnya
cemas dan tajut
e. Melakukan kolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian obat mual
f. Mendukung px untuk istirahat yang cukup untuk
mengurangi mual

E:
d. S : Px mengatakan tidak mual
e.
f. O :
a. K/U : Baik
b. Porsi makan habis
c. Flatus (+)

A : Intervensi 1, 2, 3 dan 4 dilanjutkan dirumah


27
P : Masalah teratasi, px pulang

28

Anda mungkin juga menyukai