PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN SEMANDING
DESA PRUNGGAHAN KULON
Jl. Kadipaten No. 01 Kode Pos 62381
Website : http://www.prunggahankulon-semanding.desa.id - Email : pemdesprungkul@gmail.com

SURAT PENGANTAR
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor : 145/2511/414.415.11/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Prunggahan Kulon, Kecamatan
Semanding, Kabupaten Tuban, Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

1. Nama Lengkap : YOGA TRI

ATMOJO
2. NIK / No KTP : 3523152801960003
3. No. KK : 3523151503064040
4. Kepala Keluarga : WARNING
5. Tempat/Tanggal Lahir : Tuban/28
Januari 1996
6. Agama : Islam
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Alamat/Tempat Tinggal : RT 2 / RW 7
Dusun Krajan Desa Prunggahan Kulon, Kecamatan
Semanding, Kabupaten Tuban
9. Status: Belum Kawin
10. Pendidikan : SLTA / Sederajat
11. Pekerjaan : Wiraswasta
12. Kewarganegaraan :
13. Keperluan : Sebagai pengantar untuk
mendapatkan SKCK yang akan dipergunakan untuk
melamar pekerjaan

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Prunggahan Kulon dan
menurut data kami tidak pernah terlibat perkara Polisi dan beradat istiadat baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Prunggahan Kulon, 29 November 2019

Kepala Desa Prunggahan Kulon

SISWOKO

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa - Tuban Smart City