Anda di halaman 1dari 1

BIODATA PESERTA

PELAKSANAAN PROGRAM PENGEMBANGAN KEPROFESIAN


BERKELANJUTAN (PKB) MELALUI PENINGKATAN KOMPETENSI
PEMBELAJARAN (PKP) BERBASIS ZONASI
Tanggal ......s.d ......, ................. 2019
Di...........................

NAMA
NIP
JABATAN
MATA PELAJARAN
STATUS KEPEGAWAIAN PNS / NON PNS (coret yang tidaksesuai)
PANGKAT/GOLONGAN
AGAMA
JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
PENDIDIKAN TERAKHIR
JURUSAN
NAMA UNIT KERJA

Alamat Unit kerja


Kota Kabupaten……....................………………………....
Provinsi
KodePos
Telp./Fax.
Email
Website

ALAMAT RUMAH
Kota Kabupaten……....................………………………
Provinsi
KodePos
Telp. / No. HP
Email
NPWP

Peserta
.............,...............................2019

……………….............…….....
NIP.