FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Kab. Kuningan

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data
sebagai berikut :

A. Data Pemohon
Nomor KTP : ..........................................................................
No.KTA : ..........................................................................
Nama Lengkap Gelar : ..........................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ..........................................................................
Alamat (sesuai KTP) : ..........................................................................
Desa/Kelurahan : ..........................................................................
Kecamatan : ..........................................................................
Kab/Kota : ..........................................................................
Provinsi : ..........................................................................
Handphone : ..........................................................................
Email : ..........................................................................
No.STRA : ..........................................................................
Masa Berlaku : ..........................................................................
No.Sertifikat Kompetensi : ..........................................................................
Masa Berlaku : ..........................................................................

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana : ..........................................................................
Alamat lengkap : ..........................................................................
Desa/Kelurahan : ..........................................................................
Kecamatan : ..........................................................................
Kab/Kota : ..........................................................................
Provinsi : ..........................................................................
Praktik Apoteker Bidang : Apotek, sebagai SIPA untuk mengurus SIA
& untuk praktik pelayanan
kefarmasian

Praktik Pelayanan
Kefarmasian

Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik,

Puskesmas

Perbekalan farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi

Pemerintah, Industri Farmasi, Industri Obat
Tradisional, Industri Kosmetika, & Distribusi

Status KepemilikanSarana : Milik Sendiri Milik Pihak Lain

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Pasfoto latar merah terbaru ukuran 4x6 (4 Lembar)

2. Fotokopi KTP/Surat Keterangan Domisili (2 lembar)
3. Fotokopi NPWP
4. Fotokopi KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
5. STRA legalisir KFN asli (minimal 3 bulan sebelum berakhir) (1 lembar asli,
2 lembar fotokopi)
6. Fotokopi SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
7. Surat Keterangan Sehat yang masih berlaku (1 lembar asli, 1 lembar
fotokopi)
8. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku (2 lembar)
9. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek (1 lembar asli, 1 lembar fotokopi)
10. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode
Etik, Pedoman Disiplin,& PO
11. Surat Pernyataan tentang Kepemilikan SIPA
12. Konfigurasi Imbalan Jasa
13. Surat Pernyataan Izin / Kerjasama Pemanfaatan Sarana dan Prasarana
14. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (2 lembar)
15. Contoh Design Papan Praktek
16. Surat Pernyataan dari Atasan Langsung bagi yang bekerja *) (1 lembar asli, 1
lembar fotokopi)

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Kuningan, .................................

Pemohon,

.....................................