III.

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Fotokopi SK Pengangkatan PNS
4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan
5. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Dokter
6. Laporan Kegiatan

Tabukan, 30 Juni 2015

Kepala Puskesmas Tabukan

Hasanuddin, SKM, MPH

NIP. 19690226 198903 1 005

IV. CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI

……………………………………………………..
Ketua Tim Penilai…………………………………

NIP.

V. CATATAN PEJABAT PENILAI

NIP. NIP.
 REKAP HASIL KEGIATAN PER SEMESTER
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA/MUDA/MADYA
Masa Penilaian Periode Bulan s/d Tahun 200..

1 NAMA :
2 N I P / NOMOR SERI KARPEG :
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
4 JENIS KELAMIN :
5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN:
ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT GOLONGAN RUANG / TMT :
7 JABATAN DOKTER / TMT :
8 MASA KERJA GOLONGAN LAMA :
BARU :
9 UNIT KERJA :

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR JUMLAH HASIL KEGIATAN PER BULAN
Total
UNSUR UTAMA Jan Pebr Maret April Mei Juni
I PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh
A
gelar / ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di
B bidang kesehatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
II PELAYANAN KESEHATAN
Pelatihan (STTPL)
A Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a Rawat Jalan Tingkat Pertama
b Konsul pertama
2 Melakulan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tingkat Pertama
b Konsul pertama
Melakukan pelayanan spesialis
3 konsultan

Melakukan tindakan khusus oleh

4 Dokter Umum

a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Kompleks tingkat I
d Kompleks tingkat II
e Kompleks tingkat III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Kompleks tingkat I
d Kompleks tingkat II
e Kompleks tingkat III
Melakukan tindakan medik spesialistik
6
konsultan
 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR JUMLAH HASIL KEGIATAN PER BULAN
Total
UNSUR UTAMA Jan Pebr Maret April Mei Juni
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Kompleks tingkat I
d Kompleks tingkat II
Melakukan kunjungan (visite) pada
8
pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1 Melakukan pemulihan mental
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Kompleks tingkat I
d Kompleks tingkat II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Kompleks tingkat I
d Kompleks tingkat II
Peningkatan Derajat Kesehatan
C
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
Melakukan pemeliharaan kesehatan
2
bayi dan balita
Melakukan pemeliharaan kesehatan
3
anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan penyuluhan medik
Pembuatan Catatan Medik untuk
D
Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
Membuat catatan medik pasien rawat
1
inap
Membuat catatan medik pasien rawat
2
jalan
Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk
E
Masyarakat
Melayani atau menerima konsultasi
1
dari luar atau keluar
Melayani atau menerima konsultasi
2
dari dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Kompleks tingkat I
 d Kompleks tingkat II

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR JUMLAH HASIL KEGIATAN PER BULAN
Total
UNSUR UTAMA Jan Pebr Maret April Mei Juni
5 Menjadi saksi ahli
Mengawasi penggalian mayat untuk
6
pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan laboratorium
b Dengan pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan / On Call
b Di Tempat / RS
c Sepi pasien
Melakukan tugas pada daerah
9
konflik/rawan/daerah penyakit menular
Memimpin satuan unit kerja pelayanan
10
kesehatan
Pembinaan Peran Serta Masyarakat
F dalam Rangka Kemandirian di Bidang
Kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat
1
dalam bidang kesehatan
a Sederhana
b Sedang
c Kompleks
d Kompleks Tingkat I
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Pelaksanaan kegiatan bantuan /
A
partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan
1 penanggulangan bencana alam/wabah
di lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan
2 (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah
raga)
Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
B
kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
Pelaksanaan penanggulangan penyakit
C
/ wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR JUMLAH HASIL KEGIATAN PER BULAN
Total
UNSUR UTAMA Jan Pebr Maret April Mei Juni
IV PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di
A
bidang kesehatan
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survey dan
1
evaluasi di bidang kesehatan yang
dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang
a diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b
oleh LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
2
penelitian, pengkajian
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah
3
berupa tinjauan atau ulasan
Dalam bentuk buku yang
a diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b
oleh LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah
4
berupa tinjauan atau ulasan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di
5 bidang kesehatan yang disebarluaskan
melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan
6
ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
Penerjemahan/penyaduran buku dan
B
bahan lainnya di bidang kesehatan
Menerjemahkan/menyadur dalam
1
bidang kesehatan yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang
a diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b
oleh LIPI
 Menerjemahkan/menyadur dalam
2 bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR JUMLAH HASIL KEGIATAN PER BULAN
Total
UNSUR UTAMA Jan Pebr Maret April Mei Juni
Dalam bentuk buku yang
a diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b
oleh LIPI
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
3
dimuat dalam penerbitan
Pembuatan buku pedoman/petunjuk
C pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
kesehatan
Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
kesehatan
Penemuan teknologi tepat guna di
D
bidang kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di
bidang kesehatan
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
Pengajar/pelatih yang berkaitan
A
dengan bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai
Peran serta dalam seminar/lokakarya
B
dalam bidang kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
Mengikuti/berperan serta sebagai
2
delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
Keanggotaan dalam organisasi profesi
C
Dokter
Menjadi anggota organisasi profesi
Dokter sebagai
a Pengurus
b Anggota
Keanggotaan dalam Tim Penilai
D
jabatan fungsional Dokter
Menjadi anggota tim penilai setiap
tahun, sebagai :
a Ketua/Wakil Ketua
 b Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak
sesuai dalam bidang tugasnya :
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana / Diploma IV
 POIN HASIL KEGIATAN
(TIDAK MASUK DLM FORMAT YG DISERAHKAN)
Masa Penilaian Periode Bulan s/d Tahun 200..

1 NAMA :
2 N I P / NOMOR SERI KARPEG :
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
4 JENIS KELAMIN :
5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN :
ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT GOLONGAN RUANG / TMT :
7 JABATAN DOKTER / TMT :
8 MASA KERJA GOLONGAN LAMA :
BARU :
9 UNIT KERJA :

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR POIN HASIL KEGIATAN

Satuan Angka Pelaksa Hasil Perkalia
UNSUR UTAMA Hasil/10
Hasil Kredit na Kegiatan n
I PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh
A
gelar / ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di
B bidang kesehatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
II PELAYANAN KESEHATAN
Pelatihan (STTPL)
A Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a Rawat Jalan Tingkat Pertama Tiap 10 0.016 Dr Pertama 3504 350.4 5.6064
b Konsul pertama Tiap 10 0.022 Dr Muda 0 0
2 Melakulan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tingkat Pertama Tiap 10 0.03 Dr Pertama 64 6.4 0.192
b Konsul pertama Tiap 10 0.04 Dr Muda 0 0
Melakukan pelayanan spesialis
3 konsultan 0.04 Dr Pertama 0 0

0.06 Dr Muda 0 0
0.08 Dr Madya 0 0
Melakukan tindakan khusus oleh Dokter
4 Umum

a Tingkat sederhana Tiap 10 0.05 Dr Pertama 118 11.8 0.59

b Tingkat sedang Tiap 10 0.1 Dr Pertama 96 9.6 0.96
c Kompleks tingkat I Tiap 10 0.3 Dr Muda 4 0.4 0.12
d Kompleks tingkat II Tiap 10 0.6 Dr Madya 0 0
e Kompleks tingkat III Tiap 10 1 Dr Utama 0 0
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tingkat sederhana Tiap 10 0.05 Dr Pertama 60 6 0.3
b Tingkat sedang Tiap 10 0.1 Dr Pertama 36 3.6 0.36
c Kompleks tingkat I Tiap 10 0.3 Dr Madya 6 0.6 0.18
d Kompleks tingkat II Tiap 10 0.6 Dr Muda 0 0
e Kompleks tingkat III Tiap 10 1 Dr Utama 0 0
Melakukan tindakan medik spesialistik
6 Tiap 10 0.06 Dr Pertama 0 0
konsultan
Tiap 10 0.09 Dr Muda 0 0
Tiap 10 1 Dr Madya 0 0
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a Tingkat sederhana Tiap 10 0.04 Dr Pertama 70 7 0.28
b Tingkat sedang Tiap 10 0.07 Dr Muda 30 3 0.21
c Kompleks tingkat I Tiap 10 0.13 Dr Madya 2 0.2 0.026
d Kompleks tingkat II Tiap 10 0.4 Dr Utama 0 0
 Melakukan kunjungan (visite) pada
8 Tiap 10 0.02 Dr Pertama 0 0
pasien rawat inap
Tiap 10 0.03 Dr Muda 0 0
Tiap 10 0.05 Dr Madya 0 0
Tiap 10 0.06 Dr Utama
B Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1 Melakukan pemulihan mental
a Tingkat sederhana Tiap 10 0.014 Dr Pertama 0 0 0
Tiap 10 0.03 Dr Muda 30 3 0.09
b Tingkat sedang Tiap 10 0.014 Dr Pertama 0 0 0
Tiap 10 0.03 Dr Muda 30 3 0.09
c Kompleks tingkat I Tiap 10 0.014 Dr Pertama 0 0 0
Tiap 10 0.03 Dr Muda 12 1.2 0.036
d Kompleks tingkat II Tiap 10 0.014 Dr Pertama 0 0
Tiap 10 0.03 Dr Muda 0 0
2 Melakukan pemulihan fisik 0
a Tingkat sederhana Tiap 10 0.02 Dr Pertama 0 0 0
Tiap 10 0.04 Dr Muda 60 6 0.24
b Tingkat sedang Tiap 10 0.07 Dr Pertama 0 0 0
Tiap 10 0.09 Dr Muda 36 3.6 0.324
c Kompleks tingkat I Tiap 10 0.05 Dr Pertama 0 0
Tiap 10 0.1 Dr Muda 18 1.8 0.18
d Kompleks tingkat II Tiap 10 0.3 Dr Pertama 0 0
Tiap 10 0.4 Dr Muda 2 0.2 0.08
Peningkatan Derajat Kesehatan
C
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Tiap 10 0.008 Dr Pertama 118 11.8 0.0944
Tiap 10 0.016 Dr Muda 0 0
Melakukan pemeliharaan kesehatan
2 Tiap 10 0.008 Dr Pertama 46.7 0.3736
bayi dan balita 467
Tiap 10 0.016 Dr Muda 0 0
Melakukan pemeliharaan kesehatan
3 Tiap 10 0.008 Dr Pertama 3 0.024
anak 30
Tiap 10 0.016 Dr Muda 0 0
4 Melakukan pelayanan KB Tiap 10 0.008 Dr Pertama 1 0.1 0.0008
Tiap 10 0.016 Dr Muda 0 0
5 Melakukan pelayanan Imunisasi Tiap 10 0.008 Dr Pertama 6 0.6 0.0048
Tiap 10 0.012 Dr Muda 0 0
6 Melakukan pelayanan Gizi Tiap 10 0.009 Dr Pertama 30 3 0.027
Tiap 10 0.018 Dr Muda 0 0
Melakukan pengamatan epidemiologi
7
penyakit
a Mengumpulkan data Tiap 10 0.05 Dr Pertama 0 0
b Mengolah data Tiap 10 0.2 Dr Muda 0 0
c Menganalisa data Tiap 10 0.6 Dr Madya 0 0
8 Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.2 Dr Pertama 5.5 - 1.1
Laporan 0.4 Dr Muda 0 - 0
Laporan 0.6 Dr Madya - 0
Laporan 0.8 Dr Utama - 0
Pembuatan Catatan Medik untuk
D
Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
Membuat catatan medik pasien rawat
1 Tiap 10 0.02 Dr Pertama 427.5 8.55
inap 4275
Tiap 10 0.04 Dr Muda 0 0
Tiap 10 0.06 Dr Madya 0 0
Tiap 10 0.08 Dr Utama 0 0
Membuat catatan medik pasien rawat
2 Tiap 10 0.01 Dr Pertama 427.5 4.275
jalan 4275
Tiap 10 0.02 Dr Muda 0 0 0
Tiap 10 0.04 Dr Madya 0 0
Tiap 10 0.05 Dr Utama 0 0
 Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk
E
Masyarakat
Melayani atau menerima konsultasi dari
1 Tiap 10 0.02 Dr Pertama 0 0
luar atau keluar 0
Tiap 10 0.05 Dr Muda 0 0 0
Tiap 10 0.07 Dr Madya 0 0
Tiap 10 0.09 Dr Utama 0 0
Melayani atau menerima konsultasi dari
2 Tiap 10 0.02 Dr Pertama 0 0
dalam
Tiap 10 0.05 Dr Muda 0 0
Tiap 10 0.07 Dr Madya 0 0
Tiap 10 0.09 Dr Utama 0 0
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu Tiap 10 0.02 Dr Pertama 669 66.9 1.338
Tiap 10 0.05 Dr Muda 292 29.2 1.46
Tiap 10 0.07 Dr Madya 0 0
Tiap 10 1 Dr Utama 0 0
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan Tiap 10 0.02 Dr Pertama 0 0
Tiap 10 0.05 Dr Muda 0 0
Tiap 10 0.07 Dr Madya 0 0
Tiap 10 0.1 Dr Utama 0 0
4 Melakukan visum et repertum
a Tingkat sederhana Tiap 10 0.03 Dr Pertama 0 0 0
Tiap 10 0.05 Dr Muda 0 0
b Tingkat sedang Jenajah 0.01 Dr Madya - 0
Jenajah 0.02 Dr Utama - 0
c Kompleks tingkat I Tiap 10 0.05 Dr Pertama 0 0
Tiap 10 0.1 Dr Muda 0 0
d Kompleks tingkat II Jenajah 0.03 Dr Madya - 0
Jenajah 0.04 Dr Utama - 0
5 Menjadi saksi ahli Tiap kali 0.005 Dr Pertama - 0
Tiap kali 0.01 Dr Muda - 0
Tiap kali 0.015 Dr Madya - 0
Tiap kali 0.02 Dr Utama - 0
Mengawasi penggalian mayat untuk
6 Jenajah 0.02 Dr Pertama 0
pemeriksaan -
Jenajah 0.04 Dr Muda - 0
Jenajah 0.06 Dr Madya - 0
Jenajah 0.08 Dr Utama - 0
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan laboratorium Kasus 0.06 Dr Madya - 0
Kasus 0.08 Dr Utama - 0
b Dengan pemeriksaan laboratorium Kasus 0.03 Dr Pertama - 0
Kasus 0.06 Dr Muda - 0
Kasus 0.09 Dr Madya - 0
Kasus 0.12 Dr Utama - 0
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan / On Call Tiap kali 0.006 Dr Pertama - 0
Tiap kali 0.012 Dr Muda - 0
Tiap kali 0.018 Dr Madya - 0
Tiap kali 0.024 Dr Utama - 0
b Di Tempat / RS Per 8 jam 0.08 Dr Pertama 0
Per 8 jam 0.16 Dr Muda 0
Per 8 jam 0.24 Dr Madya 0 0
Per 8 jam 0.32 Dr Utama 0 0
c Sepi pasien Per 8 jam 0.08 Dr Pertama 0 0
Per 8 jam 0.16 Dr Muda 0 0
Per 8 jam 0.24 Dr Madya 0 0
Per 8 jam 0.32 Dr Utama 0 0
 Melakukan tugas pada daerah
9 Tiap kali 2 Semua jenjang 0
konflik/rawan/daerah penyakit menular -
Memimpin satuan unit kerja pelayanan
10 Tiap Thn 4 Semua jenjang 0
kesehatan -
Pembinaan Peran Serta Masyarakat
F dalam Rangka Kemandirian di Bidang
Kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat
1
dalam bidang kesehatan
a Sederhana Tiap 10 0.02 Dr Pertama 0 0 0
b Sedang Tiap 10 0.03 Dr Muda 1 0.1 0.003
c Kompleks Tiap 10 0.04 Dr Madya 0 0
d Kompleks Tingkat I Tiap 10 0.05 Dr Utama 0 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Pelaksanaan kegiatan bantuan /
A
partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan
1 penanggulangan bencana alam/wabah Tiap kali 0.5 Semua jenjang - 0
di lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan
2 (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Tiap kali 0.25 Semua jenjang - 0
raga)
Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
B
kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan Tiap kali 0.25 Semua jenjang - 0
2 Supervisi bidang kesehatan Tiap kali 0.025 Semua jenjang - 0
Pelaksanaan penanggulangan
C
penyakit / wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
a Sebagai Ketua Tiap kali 0.5 Semua jenjang - 0
b Sebagai Anggota Tiap kali 0.25 Semua jenjang - 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di
A
bidang kesehatan
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survey dan
1
evaluasi di bidang kesehatan yang
dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang
a diterbitkan dan diedarkan secara Buku 12.5 Semua jenjang 0
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b Naskah 6 Semua jenjang 0
oleh LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
2
penelitian, pengkajian
a Dalam bentuk buku Buku 8 Semua jenjang 0
b Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua jenjang 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah
3
berupa tinjauan atau ulasan
Dalam bentuk buku yang
a diterbitkan dan diedarkan secara Buku 8 Semua jenjang 0
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b Naskah 4 Semua jenjang 0
oleh LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah
4
berupa tinjauan atau ulasan
a Dalam bentuk buku Buku 7.5 Semua jenjang 0
b Dalam bentuk makalah Naskah 3.5 Semua jenjang 0
 Membuat tulisan ilmiah populer di
5 bidang kesehatan yang disebarluaskan Karya 2 Semua jenjang 0
melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan
6 Naskah 2.5 Semua jenjang 0
ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
Penerjemahan/penyaduran buku dan
B
bahan lainnya di bidang kesehatan
Menerjemahkan/menyadur dalam
1
bidang kesehatan yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang
a diterbitkan dan diedarkan secara Buku 7 Semua jenjang 0
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b Naskah 3.5 Semua jenjang 0
oleh LIPI
Menerjemahkan/menyadur dalam
2 bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang
a diterbitkan dan diedarkan secara Buku 3 Semua jenjang 0
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b Naskah 1.5 Semua jenjang 0
oleh LIPI
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
3 Naskah 1.5 Semua jenjang 0
dimuat dalam penerbitan
Pembuatan buku pedoman/petunjuk
C pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
kesehatan
Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Naskah 2 Semua jenjang 0
kesehatan
Penemuan teknologi tepat guna di
D
bidang kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di
Karya 5 Semua jenjang 0
bidang kesehatan

JUMLAH UNSUR UTAMA 27.115

IV PENUNJANG TUGAS DOKTER

Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan
A
bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan 2 jam
0.03 Semua jenjang 0
pelatihan pegawai pelajaran
Peran serta dalam seminar/lokakarya
B
dalam bidang kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a Pemrasaran Kali 3 Semua jenjang 0
b Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua jenjang 0
c Peserta Kali 1 Semua jenjang 0 0 6
Mengikuti/berperan serta sebagai
2
delegasi ilmiah sebagai
a Ketua Kali 1.5 Semua jenjang 0
b Anggota Kali 1 Semua jenjang 0
Keanggotaan dalam organisasi profesi
C
Dokter
Menjadi anggota organisasi profesi
Dokter sebagai
a Pengurus Tahun 1 Semua jenjang 0 0
b Anggota Tahun 0.75 Semua jenjang 0.375 0.375
 Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan
D
fungsional Dokter
Menjadi anggota tim penilai setiap
tahun, sebagai :
a Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua jenjang 0
b Anggota Tahun 0.75 Semua jenjang 0
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak
sesuai dalam bidang tugasnya :
a Doktor Ijazah/Gelar 15 Semua jenjang 0
b Pasca Sarjana Ijazah/Gelar 10 Semua jenjang 0
c Sarjana / Diploma IV Ijazah/Gelar 5 Semua jenjang 0
F Peroleh Piagam Kehormatan Semua jenjang

Memperoleh penghargaan/tanda jasa

1
Satya Lencana Karya Satya
a 30 tahun Penghargaan 3 Semua jenjang 0
b 20 tahun Penghargaan 2 Semua jenjang 0
c 10 tahun Penghargaan 1 Semua jenjang 0
Memperoleh gelar kehormatan
2 Gelar 15 Semua jenjang 0
akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 6.375

JUMLAH KESELURUHAN 33.49

Ket : Masukkan langsung /8 jam d kolom J
 CATATAN HARIAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER
Bulan : tahun 200

Nama Unit Organisasi

NIP Kabupaten
Gol/Ruang

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH
UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a Rawat Jalan Tingkat Pertama
b Konsul pertama
2 Melakulan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tingkat Pertama
b Konsul pertama
Melakukan pelayanan spesialis
3 konsultan
Melakukan tindakan khusus oleh
4 Dokter Umum
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Kompleks tingkat I
d Kompleks tingkat II
e Kompleks tingkat III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Kompleks tingkat I
d Kompleks tingkat II
e Kompleks tingkat III
Melakukan tindakan medik
6
spesialistik konsultan
Melakukan tindakan darurat
7 medik/P3K
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Kompleks tingkat I
 d Kompleks tingkat II
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
JUMLAH
UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan kunjungan (visite) pada
8
pasien rawat inap
Pemulihan Kesehatan Akibat
B
Penyakit
1 Melakukan pemulihan mental
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Kompleks tingkat I
d Kompleks tingkat II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Kompleks tingkat I
d Kompleks Derajat
Peningkatan tingkat II
Kesehatan
C Masyarakat dan Pencegahan
1 Penyakit
Melakukan pemeliharaan kes. ibu
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan
bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan kes. anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan Gizi
Melakukan pengamatan epidemiologi
7 penyakit

a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
Pembuatan Catatan Medik untuk
D
Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
Membuat catatan medik pasien rawat
1
inap
Membuat catatan medik pasien rawat
2
jalan
Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk
E
Masyarakat
 Melayani atau menerima konsultasi
1
dari luar atau keluar

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH
UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melayani atau menerima konsultasi
2
dari dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Kompleks tingkat I
d Kompleks tingkat II
5 Menjadi saksi ahli
Mengawasi penggalian mayat untuk
6
pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan laboratorium
b Dengan pemrksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan / On Call
b Di Tempat / RS
c Sepi pasien
Melakukan tugas pada daerah
9 konflik/rawan/daerah penyakit
menular
Memimpin satuan unit kerja
10
pelayanan kesehatan
Pembinaan Peran Serta Masyarakat
F dalam Rangka Kemandirian di
Bidang Kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat
1
dalam bidang kesehatan
a Sederhana
b Sedang
c Kompleks
 d Kompleks Tingkat I

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH
UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Pelaksanaan kegiatan bantuan /
A
partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan
1 penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan
2 (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah
raga)
Pelaksanaan tugas lapangan di
B
bidang kesehatan
1 Mengamati peny./wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
Pelaksanaan penanggulangan
C
penyakit / wabah tim
Menjadi anggota tertentu
penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di
A
bidang kesehatan
Membuat karya tulis/karya ilmiah
hasil penelitian, pengkajian, survey
1
dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang

a diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b
oleh LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah
2
hasil penelitian, pengkajian
 a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH
UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membuat karya tulis/karya ilmiah
3
berupa tinjauan atau ulasan
Dalam bentuk buku yang
a diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b
oleh LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah
4
berupa tinjauan atau ulasan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di
5 bidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan
6
ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
Penerjemahan/penyaduran buku dan
B
bahan lainnya di bidang kesehatan
Menerjemahkan/menyadur dalam
1 bidang kesehatan yang
dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang
a diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b
oleh LIPI
Menerjemahkan/menyadur dalam
2 bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan
 Dalam bentuk buku yang
a diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b
oleh LIPI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH
UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
3
dimuat dalam penerbitan
Pembuatan buku pedoman/petunjuk
C pelaksanaan/petunjuk teknis di
bidang kesehatan
Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di
bidang kesehatan
Penemuan teknologi tepat guna di
D
bidang kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di
bidang kesehatan
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
Pengajar/pelatih yang berkaitan
A
dengan bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatihan pegawai

Peran serta dalam seminar/lokakarya

B
dalam bidang kesehatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai

a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
Mengikuti/berperan serta sebagai
2
delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
 Keanggotaan dalam organisasi
C
profesi Dokter
Menjadi anggota organisasi profesi
Dokter sebagai
a Pengurus
b Anggota
Keanggotaan dalam Tim Penilai
D
jabatan fungsional Dokter
Menjadi anggota tim penilai setiap
tahun, sebagai :
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
JUMLAH
UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak
sesuai dalam bidang tugasnya :
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana / Diploma IV
F Peroleh Piagam Kehormatan
Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1
Satya Lencana Karya Satya
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
Memperoleh gelar kehormatan
2
akademis