STATUS UJIAN

PRE OPERATIVE
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Usia : 79 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cirebon Girang
Pekerjaan : Pensiunan
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Nomer Rekam Medis : 1030233
Tanggal Masuk Rs : 29 September 2019
Tanggal Pemeriksaan : 30 September 2019
Tanggal Operasi : 30 September 2019

II. Anamnesis
Keluhan utama : Tidak bisa berjalan sejak kurang lebih satu setengah
tahun sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik bedah saraf dengan keluhan tidak bisa berjalan sejak
kurang lebih satu setengah tahun sebelum masuk rumah sakit. Menurut pasien
sebelumnya hanya merasakan nyeri dari pinggang hingga ke tungkai ketika
berjalan atau berdiri, namun lama-kelamaan tungkai terasa semakin melemah
dan pasien tidak mampu berjalan. Tiga tahun yang lalu pasien pernah kecelakaan
lalu lintas, namun pasien tidak dibawa ke rumah sakit hanya dibawa ke tukang
urut. Setelah kejadian tersebut, pasien merasakan nyeri pada punggung, pinggang
hingga sulit berjalan. Pasien merasa semakin khawatir dengan keadaanya
sehingga ia memutuskan untuk berobat ke dokter.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami kejadian ini sebelumnya. Pasien tidak memiliki
penyakit penyerta seperti penyakit jantung (-), hipertensi (-), penyakit paru (-),
asma (-), diabetes mellitus (-), GERD (-), alergi obat (-).

Riwayat Penyakit Penyerta :

Tidak ada penyakit penyerta

Riwayat Pengobatan :
Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dan tidak ada yang
memiliki penyakit penyerta seperti penyakit jantung (-), hipertensi (-), penyakit
paru (-), asma (-), diabetes mellitus (-), GERD (-), alergi obat (-).

Riwayat Operasi dan Anestesi :

Pasien pernah operasi tumor pedis di tahun 2006 dengan dilakukan anestesi
umum

Riwayat Kebiasaan :
Pasien melakukan aktivitas sehari-hari dengan menggunakan kursi roda. Pasien
tidak merokok, mengonsumsi alcohol atau napza.

Riwayat Makan Terakhir :

6 jam sebelum operasi

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4M6V5
Tanda Vital :
 Tekanan darah : 144/81  Suhu : 36,5
 Nadi : 91x/menit  SpO2 : 99%
 Nafas : 18x/menit
Antropometri :
 BB : 80 kg  BMI : 28,3 kg/m2
 TB : 168 cm
Status Generalis :
Kepala : Normocephali, wajah simetris, tidak ada benjolan, tidak ada udem pada
wajah
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil
isokor
Hidung : Simetris, sekret (-), sumbatan (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Mulut : Mulut dapat membuka >3 cm, pertumbuhan gigi baik
Tenggorokan : Mallamphati score grade 1
Leher : Dapat digerakkan fleksibel, leher tidak pendek
Thoraks :
Paru :
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, massa (-)
 Palpasi : Massa (-), fremitus taktil (+) simetris, fremitus
vokal (+) simetris
 Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung :
 Inspeksi : Iktus kordis terlihat
 Perkusi : Batas jantung normal
 Palpasi : Teraba iktus kordis di bawah papilla mammae
sinistra
 Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi : Datar, massa (-)
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), defand muscular (-)
 Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, udem (-)
Motorik :
Table 1. Kekuatan Otot
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas Atas 5555 5555
Ekstremitas Bawah 1111 1111

Pemeriksaan Jalan Napas :

 Inspeksi untuk melihat keadaan anatomi atau penyulit dilakukannya
intubasi
 Pasien menggunakan gigi palsu
 Melihat bentuk leher dan rongga mulut
o Rongga mulut : dapat membuka ≥ 3 cm
o Jarak tyromental (mentum – tiroid) : 3 jari pasien
o Lingkar leher : ≤ 17 inchi
 Klasifikasi Mallampati : Kelas I Pilar laring, uvula, dan pallatum terlihat
(Tidak ada penyulit)
 Leher dapat digerakkan fleksibel
 Tidak teraba massa dan pembesaran kelenjar getah bening pada leher
IV. Pemeriksaan Penunjang
Table 2. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 14.1 g/dL 13.2 – 17.3
Hematocrit 42 % 40-52
Eritrosit 5.74 106/uL 4.4 – 5.9
Leukosit 7.7 103//uL 3.8 – 10.6
Trombosit 213 3/
10 /uL 150 – 440
Koagulasi
Waktu Pembekuan (CT) 4 Menit 2-6

Waktu Perdarahan (BT) 2 Menit 1-3

Imunologi
Anti HIV CLIA Non – Reaktif < 1.0
0.05
Reaktif ≥ 1.0
Index
HBsAg Non – Reaktif < 0.9
0.10
Reaktif ≥ 1.0
Tabel 1. Hematologi Lengkap
Lumbar Spine MRI : Spondyloarthritis vertebra lumbalis disertai dan mild
stenosis L4 – L5

V. Diagnosis Kerja
Lumbal Stenosis L4 – S1

VI. Rencana Tindakan

Spinal Fusion

VII. Rencana Anestesi

ASA : III
Jenis Anestesi : Umum dengan intubasi ETT
Obat Induksi :
 Fentanyl 160 μg  Atracurium 40 mg
 Propofol 100 mg
Obat Maintanance :
 Inhalasi Isoflurane 1.5 – 2 MAC

PERIOPERATIVE
Lama Operasi : 2 jam (12.55 – 14.55 WIB)
Lama Anestesi : 2 jam 30 menit (12.40 – 15.10 WIB)
Posisi Pasien : Prone Teknik Anestesi : Balance Anesthesia
Respirasi : Pengaturan napas kontrol
Medikasi :
 Ceftriaxone 2 gr
 Isoflurane 1,5 MAC
 Ondansentron 4 mg
 Ketorolac 30 mg
 Neostigmine 0,5 mg
 Sulfate Atropine 0,25 mg

Monitor Tanda-Tanda Vital Perioperative

Table 3. Monitoring Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah (mmHg) Nadi (kali/menit) SpO2 (%) RR (kali/menit)
12.55 130/79 111 97 12
13.00 165/95 100 97 12
13.05 146/95 87 97 12
13.10 114/73 87 98 12
13.15 92/59 81 98 12
13.20 98/65 80 97 12
13.25 106/65 82 95 12
13.30 83/53 73 97 12
13.35 78/48 72 99 12
13.40 78/50 72 98 12
13.45 91/45 75 98 12
13.50 95/59 73 97 12
13.55 100/63 75 97 12
14.00 112/68 77 96 12
 Tekanan Darah (mmHg) Nadi (kali/menit) SpO2 (%) RR (kali/menit)
14.05 104/67 74 96 12
14.10 108/69 77 96 12
14.15 117/73 88 97 12
14.20 106/69 74 96 12
14.25 134/94 84 97 12
14.30 122/61 72 97 12
14.35 97/57 69 98 12
14.40 94/64 75 98 12
14.45 98/63 78 97 12
14.50 107/66 78 98 12
14.55 120/74 77 98 12

Asupan Cairan :
 Cairan yang Diberikan : Kristaloid 1.500 cc
 Total Asupan Cairan :
Maintenance/jam :
4 cc x 10 kg = 40 cc
2 cc x 10 kg = 20 cc
1 cc x 60 kg = 60 cc +
120 cc
Pengganti puasa :
Puasa 6 jam  6 x 120 cc = 720 cc
Jam pertama :
(50% x puasa 6 jam) + maintenance/jam
(50% x 720 cc) + 120 cc = 480 cc
Jam kedua :
(25% x puasa 6 jam) + maintenance/jam
(25% x 720 cc) + 120 cc = 300 cc
Jam ketiga :
(25% x puasa 6 jam) + maintenance/jam
(25% x 720 cc) + 120 cc = 300 cc +
Total Cairan Puasa = 1.080 cc
 Stress operasi :
Jenis operasi berat  4 – 8
Jenis operasi x kgBB = … cc/jam
(4 – 8) x 80 kg = 320 – 640 cc/jam

Total Asupan Cairan : 1.400 – 1.720 cc

 Total Keluaran Cairan

o Insesible Water Loss (IWL)
15 cc x kgBB/24 jam = 15 x 80 kg/24 jam = 1200 cc/24 jam = 50 cc
o Perdarahan
 Estimated Blood Volume (EBV)
EBV = 75 x kgBB  75 x 80 kg = 6000 cc
 Red Blood Cell Volume (RBCV)
RBCV = Ht pre-op x EBV  42% x 6.000 cc = 2.520 cc
 Red Blood Cell Volume 30% (RBCV 30%)
RBCV 30% = 30% x EBV  30% x 6000 cc = 1800 cc
 Red Blood Cell Volume lost (RBCV lost)
RBCV lost = RBCV - RBCV 30%  2520 - 1800 = 720 cc
 Perikiraan jumlah darah yang hilang
3 x RBCV lost = 3 x 720 = 2160 cc
 Total keluaran cairan = 2210 cc
 Rencana transfusi :
o Jika perdarahan lebih dari 2.000 cc, hematocrit 24%, dan hemoglobin
< 8.0 g/dL maka rencanakan transfusi
o Pasang IV dua line
o Transfusi Packed Red Cell
(Hb target – Hb saat ini) x kgBB x 4
(13 – 8) x 80 kg x 4
= 1.600 cc (diberikan 100 – 150 cc/jam)
POSTOPERATIVE
 Pasien masuk ke ruangan pemulihan lalu pindah ke ruang perawatan
 Keadaan : CM GCS : 15
 TD :116/67 mmHg
 Nadi : 62 kali/menit
 Respirasi : Spontan
 SpO2 : 99%
 Medikasi : Ketorolac 30 mg
 Aldrete Score
o Kesadaran : Sadar baik dan orientasi baik 2
o Gerakan : Mampu menggerakkan dua ekstremitas 1
o Respirasi : Mampu bernapas dalam dan batu 2
o Tekanan darah : ±20 mmHg dari nilai pre anestesi 2
o Saturasi Oksigen : Mampu mempertahankan 2
saturasi O2 > 92% dengan udara kamar _________________+
9