FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Standard Operasional Prosedur Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Tanggal terbit : No. Revisi : Halaman :

I. SOP Keterampilan Klinik Pengelolaan Penyakit pada Dewasa

Pengertian : Keterampilan klinik pengelolaan penyakit pada dewasa adalah

keterampilan yang melatih kemampuan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pengusulan pemeriksaan penunjang yang diperlukan, penegakkan DD/
& WD/, dan pemberian terapi yang sesuai, pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarganya, penyimpulan prognosis, dan perilaku
professional.

Tujuan : Mahasiswa mampu melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik,

pengusulan pemeriksaan penunjang yang diperlukan, menegakkan DD/ &
WD/, memberikan terapi yang sesuai, memberikan edukasi kepada pasien
dan keluarganya, menyimpulkan prognosis, dan berperilaku professional.

Pelaksana : Staf pengajar dan instruktur Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK

TRISAKTI

Peralatan :
1. Ruang standar praktek dokter umum
2. 1 meja
3. 3 kursi
4. 1 tempat mencuci tangan
5. 1 tempat tidur + 1 manequin dewasa
6. 1 stetoskop dewasa, 1 senter, 3 spatel lidah kayu, 2 penggaris kecil 10 cm
7. 1 alat pengukur tensi air raksa, 1 termometer air raksa
8. 1 lembar data laboratorium darah rutin
9. 1 lembar data pemeriksaan rontgen thorak
10. 1 lembar data permintaan EKG atau rekam jantung
 Prosedur :

1. Menyapa pasien dan atau dengan keluarganya

2. Memperkenalkan diri
3. Melakukan anamnesis lengkap t.d. KU, RPS, RPD, RPK, Kebiasaan, dll

4. Melakukan pemeriksaan fisik secara lengkap dan benar meliputi:

a. Mencuci tangan terlebih dahulu
b. Keadaan umum (kesadaran, kesan sakit, kesan gizi)
c. Tanda vital meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, suhu , frekuensi nafas, berat
badan, tinggi badan
d. Pemeriksaan daerah kepala
e. Pemeriksaan daerah toraks (Inspeksi, palpasi, perkusi , auskultasi )
f. Abdomen (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
g. Ekstremitas atau anggota gerak
5. Mengusulkan 2 – 3 pemeriksaan darah dan atau pemeriksaan penunjang dan
menyimpulkan hasil pemeriksaan tersebut dengan tepat
6. Menetapkan diagnosis dan minimal 2 DD/ dengan tepat.
7. Menetapkan prognosis dengan tepat ( ad vitam, ad sanactionam, ad functionam)
8. Memberikan tatalaksana farmakoterapi dan non-farmakoterapi dengan tepat
9. Mengedukasi pasien dan keluarganya terkait penyakit pasien
10. Memberikan saran untuk pencegahan penyakit
11. Berperilaku profesional dengan memenuhi sikap:
a. Meminta izin secara lisan
b. Melakukan setiap tindakan dengan berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien
c. Memperhatikan kenyamanan pasien
d. Melakukan tindakan sesuai prioritas
e. Menunjukkan rasa hormat kepada pasien
Skenario 1 :
Ny. A, 44 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri ulu hati yang memberat sejak 1
minggu yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang :

1 bulan yang lalu, pasien mengeluh nyeri perut terutama daerah ulu hati & kanan atas, nyeri
seperti diremas, hilang timbul tidak menentu, terutama timbul setelah makan, kadang menjalar
ke punggung kanan, nyeri tidak berkurang dengan perubahan posisi. Pasien juga mengeluh
sering kembung, sesekali disertai mual, tidak ada muntah. Pasien berobat ke klinik, keluhan
sedikit membaik setelah diberi obat penghilang sakit & obat maag, tetapi nyeri masih dirasakan
pasien.
1 minggu terakhir, nyeri perut terasa makin sering & memberat, terus menerus, disertai demam
tidak tinggi, hilang timbul, mual makin berat terutama setelah banyak makan berlemak &
kembung masih terasa, BAB & BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada kelainan

Riwayat kebiasan
- Pasien sebelumnya makan teratur, bahkan sering ngemil
- Riwayat minum jamu/herbal/obat rematik (-)
- Tidak merokok & minum alkohol
- Minum kopi sesekali (tidak tiap hari)
Pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan, Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 100 x/menit, reguler
Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 37,8 oC
Berat badan : 73 Kg Tinggi badan : 155 cm (BMI 30,38)
Kepala dan leher : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

• Cor : dalam batas normal

• Pulmo : dalam batas normal
• Abdomen : Lemas, nyeri tekan di epigastrium & hipokondrium kanan, Murphy sign (+),
Hepar & limpa tidak teraba, bising usus normal
• Ekstremitas : dalam batas normal
Tugas:
1. Lakukan anamnesis
2. Lakukan pemeriksaan fisik
3. Usulkan tes/prosedur klinik dan interpretasi data yang diberikan untuk menunjang
diagnosis banding atau diagnosis
4. Tegakkan diagnosis dan minimal 2 diagnosis banding
5. Lakukan Tata laksana:
- Farmakoterapi
- Non farmakoterapi
6. Lakukan edukasi terhadap pasien dan keluarganya

Anamnesi Tidak Menanyakan atau Menyanyakan

s menanyakan melakukan dan melakukan
atau melakukan sebagian dengan benar
0 1 2

Keluhan dirasakan sejak kapan ?

Bentuk nyeri? (seperti
ditusuk/disayat/diremas?)
Pola nyeri perut terus menerus atau hilang
timbul ?
Ada kaitan dengan waktu makan
(sebelum/setelah makan)?
Nyeri berkurang/bertambah dengan
perubahan posisi?
Ada penjalaran nyeri?
Keluhan penyerta (kembung, mual),
demam)?
Pola BAB? (bentuk feses, perubahan warna
feses)
BAK
apakah ada warna urine seperti
warna teh ?
RPD
apakah ada riwayat sakit maag
sebelumnya ? apakah ada riwayat pernah di
endoskopi sebelumnya? Riwayat batu
empedu ?
RPK
apakah ada riwayat penyakit batu
empedu di keluarga ?
Riwayat kebiasaan
konsumsi makanan
berlemak? merokok ? minum alkohol ?
konsumsi kopi ? minum jamu/herbal/obat
rematik/Pereda nyeri?
Pemeriksa Tanda vital
tekanan darah, frekuensi
an fisik nadi, frekuensi nafas, suhu dan skala nyeri
( VAS 0-10)
Status generalis
kesan sakit dan
kesadaran
Antropometri
berat badan, tinggi badan
dan IMT
Pemeriksaan Abdomen
I = bentuk abdomen, simetris atau tidak,
 kelainan pada kulit , ada massa tumor atau
tidak, bekas luka atau scar
P = lemas/tegang? Teraba massa/tidak?
Nyeri tekan? Murphy sign? Palpasi hepar,
limpa
P= tepi hati? Teknik pemeriksaan asites?
A= bising usus
Pemeriksa Laboratorium = darah perifer lengkap,
an enzim aminotransferase, bilirubin, Alkali
penunjang fosfatase

USG abdomen
penebalan dinding gall

blader , batu di kantong empedu, saluran
bilier intra dan extrahepatik tidak melebar

Diagnosis Wd/ Dispepsia ec Kolesistitis

Kerja dan Kolelitihiasis
diagnosis Dd/ gastritis, ulkus peptikum, pankreatitis
banding
Terapi • Terapi simtomatik (analgetik, anti
medikame piretik, anti emetik)
ntosa • Antibiotik (gol. Penisilin:
ampisilin/sulbactam atau gol.kuinolon:
ciprofloksasin, levofloksasin atau gol.
Cephalosporin: ceftriaxone,
ceftazidime)
• Operasi
kolesistektomi
Terapi - Diet rendah lemak
non-
medikame
ntosa
Terapi Tindakan operatif (kolesistektomi)
definitive
Prognosis - Ad vitam = bonam
- Ad sanactionam = dubia ad bonam
- Ad functionam =dubia ad bonam
Pencegaha - Pola diet yang baik (rendah
n atau lemak)
edukasi