PENGKAJIAN KASUS

Nama Mahasiswa : Furnamasari Nufa. S

Tempat Praktek : Ruang Lontara 2 Bawah Belakang
Tanggal : 25-30 november 2019
I. BIODATA
A. Identitas Diri Klien
1. Nama : Ny. “ S“
2. Umur/tanggal lahir : 48 Tahun/8-6-1971
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Sidrap
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PNS
8. No.MR : 90-26-74
9. Tgl. Masuk RS : 25 November 2019
10. Tanggal Pengkajian : 26 November 2019
B. Penanggung Jawab
1. Nama : Tn “T”
2. Usia : 48 tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Hubungan dengan klien : Sumi klien

20
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan saat ini
a. Alasan kunjungan/keluhan utama : nyeri pada kaki sebelah kiri
b. Riwayat keluhan utama:
Kurang lebih 1 hari yang lalu klien masuk RS, klien mengatakan
mengalami kecelakan, klien mengatakan sakit pada kaki sebelah kiri, pada
saat kejadian klien pingsan selama 30 menit dan tidak ada riwayat muntah.
Karena kondisi tersebut klien dirujuk ke RS Dr. Wahidin Sudirohusodo pada
tanggal 25 November 2019.
Pada saat dikaji tanggal 26 november 2019 klien mengatakan nyeri pada
kaki sebelah kiri seperti tertusuk-tusuk yang sifatnya hilang timbul dengan
durasi 3-5 menit, dengan skala nyeri 6 (0-10) NRS, ekspresi wajah meringis,
ku : lemah, klien terlihat sering menguap, kesakitan, gelisah, cemas, klien
dibantu dalam mobilisasi di tempat tidur dan klien dibantu keluarga saat
bergerak, makan dan minum, klien mengatakan kesulitan tidur, tidak cukup
istirahat, kesulitan bergerak dan klien mengatakan cemas dan gelisah dengan
kondisinya saat ini. Hal yang memperberat ketika klien beraktifitas dan
yang meringankan ketika klien beristirahat.
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Klien tidak pernah dioperasi sebelumya
b. Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
c. Tidak ada ketergantugan obat dan makanan

B. Diagnosa Medik
a. Closed fracture left ankle pada tanggal 25 november 2019

21
 C. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

G1 X X X X

G2
X
X X X

X X

X X

? ? ? ? ? ?
G3
48 48

18 13

Keterangan :
: Laki-Laki : Meninggal -------- : Satu Rumah
: Perempuan : Kawin ? : umur tidakdiketahui
: Klien

22
 Keterangan :
GI : kedua kakek dan nenek dari Ayah dan Ibu klien telah meninggal karena
penyakit yang tidak diketahui
GII : Ayah dan ibu klien telah meninggal karena penyakit yang tidak diketahui,
Ayah dan Ibu dari suami klien telah meninggal karena penyakit yang tidak
diketahui
GIII : klien anak ke 3 dari 7 bersaudara, klien tinggal bersama suami dan kedua
anaknya.
Kesimpulan :
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dan menular di keluarga klien

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Klien adalah Ciptaan Tuhan Yang maha Esa
b. Ideal Diri : Klien sangat berharap cepat sembuh dari
penyakitnya
c. Harga Diri : Klien ingin dihargai dan disayangi sebagai
manusia walaupun dalam keadaan sakit
d. Peran Diri : Klien berperan sebagai kepala rumah tangga dalam
keluarga
e. Identitas Diri : Klien adalah seorang perempuan
2. Pola Kognitif
Klien sering memikirkan tentang penyakitnya dan pengobatannya
3. Pola Koping
Klien cemas dan gelisah tentang penyakitnya. Dalam mengambil. keputusan
klien di bantu keluarganya
4. Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan perawat, Dokter dan orang –orang yang ada di
sekitarnya. Bahasa yang di gunakan sehari-hari adalah bahasa Indonesia,

23
IV. RIWAYAT SPIRITUAL
a. Ketaatan Klien beribadah
Sebelum di rawat,klien taat beribadah dan menjalankan sholat 5 waktu
b. Dukungan keluarga Klien
Keluarga Klien mendukung dan mendoakan agar klien cepat sembuh.
c. Ritual yang biasa di lakukan
Sholat 5 waktu
V. PENGKAJIAN FISIK
A. Keadaan umum.
1. Tanda – tanda distress: gelisah
2. Penampilan di hubungkan dengan usia: sudah sesuai
3. Ekspresi wajah meringis, bicara : lancar
4. TB= 156 cm BB= 63kg

B. Tanda-tanda Vital
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/mnt
P : 22 x/mnt
S : 37,20C

24
C. Sistem pernapasan
1. Hidung
Inspeksi : Septum simetris, tidak ada pergerakan cuping hidung, tidak ada
polip, warna mokosa merah muda.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2. Leher
Inspeksi :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , tidak ada peningkatan
tekanan vena jugularis, tidak ada tumor.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada defiasi trakea.
3. Dada:
Inspeksi : Bentuk dada normo chest, Perbandingan antara ukuran anterior-
posterior dengan lateral 1:2.
Perkusi : Bunyi lapang paru resonan.
Akultasi : Bronchial pada manubrium sternum, bronchavesikuler pada ICS 2-3
linea parasteralis kiri dan kanan, vesikuler terdengar di semua area paru.
D. Sistem cardiovaskuler
1. Conjungtiva : tidak anemis, bibir lembab, arteri karotis kuat.
2. Jantung :
Inspeksi dan palpasi : Tidak ada nyeri tekanan, ictus cordis di ICS 5-6 linea
mid klafikula kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung S1 terletak di ICS 1 dan 2 kiri ( pulmo ) dan
kanan (aorta) di deskripsikan dengan bunyi ” Dub ”
Tidak ada mur-mur, tidak ada bising aorta, dan tidak ada
gallop.
E. Sistem Pencernaan
1. Sklera warnaputih, bibir lembab.
2. Mulut :Bibir lembab, tidak ada stomatitis, jumlah gigi 28, kemampuan
menelan baik , tidak ada nyeri menelan.
3. Abdomen :
Inspeksi : perut datar, tidak ada kelainan umbilikus.
Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit.
Perkusi : Bunyi tympani.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada perut
4. Anus : Klien menolak untuk di kaji.

25
F. Sistem Indera
1.Mata
Inspeksi :Warna sklera putih, konjungtiva anemis, lapang pandang 1800,
pergerakan bola mata 8 arah.
Palpasi : ada nyeri tekan
2.Hidung
Inspeksi : klien Dapat membedakan bau kopi dan minyak kayu putih, tidak
ada epistaksis, tidak ada trauma pada hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
3.Telinga
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, terdapat sedkit serumen, tdk ada sekret
yang keluar dari membran tympani, klien dapat mendengar suara
yang dibisikkan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
G. Sistem saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental: Klien dapat mengetahui hari ini (selasa), klien dapat
membedakan orang, klien dapat mengetahui bahwa ia berada di rumah
sakit,Klien dapat mengingat masa lalu.
b. Kesadaran kompas mentis, GCS : 15 (E=4 , M =6, V =5).
c. Bicara lancar
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I (Olfaktorius) :
Dapat membedakan bau minyak kayu putih dan kopi.
b. Nervus II (Optikus) :
Visus ( tidak ada kartu snellen ), lapang pandang 1800.
c. Nervus III,IV,VI (okulomotoris, troklearis, abdusen) :
Dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil isokor, dapat menggerakkan bola
mata ke bawah dan ke dalam, gerakan bola mata dan arah
d. Nervus V (trigeminus):
Sensorik : Dapat merasakan rangsangan pada kulit wajah 2/3 depan,
refleks mengedip positif.
Motorik : Gerakan rahang ke lateral (+).

26
 e. Nervus VII (Fasialis):
Sensorik : Dapat merasakan manis, asam dan asin.
Motorik : Ada lakrimasi dan salivasi bila di rangsang.
f. Nervus VIII (auditorius) :
Sensorik : Pendengaran : Klien dapat mendengar suara yang berbisik.
g. Nervus IX (Glossofaringeus):
Sensorik : Dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah.
h. Nervus X (vagus):
Motorik : Pergerakan ovula simetris dan tertarik ke atas, rangsangan
menelan baik
i. Nervus XI Assesorius):
Motorik : Otot sternokledomastadeus dapat terlihat, tidak ada atropi
otot, klien dapat mengangkat bahu saat di tahan
j. Nervus XII (Hipoglosus):
Motorik : Posisi lidah simetris,tidak ada deviasi gerakan lidah.
3. Fungsi motorik: Massa otot kenyal tonus, otot aktif,
kekuatan otot 4 4
3 1

Fungsi sensorik: Klien dapat membedakakan suhu panas dan dingin, dapat
menghindar dari nyeri.
4. Fungsi cerebellum: Koordinasi baik.

H. Sistem Muskuloskeletal
Kepala :Bentuk kepala mesochepal, dapat di gerakkan keatas/kebawah,
menoleh kekiri dan ke kanan, tidak ada nyeri tekan.
Vertebra : Scoleosis,lordosis, kiposis tidak ada.
Lutut : ada edema , Kaku .
Kaki : ada edema,.
Tangan :Tidak ada edema, dapat gerakan tanpa ada nyeri, bahu dapat
diangkat. Terpasang IVFD RL 20 tpm pada tangan sebelah
kanan.

27
I. Sistem Integumen
1. Rambut : hitam berminyak, tidak mudah di cabut, tidak ada dandruff,
penyebaran rambut merata.
2. Kulit : Kulit sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka bakar.
3. Kuku : warna merah muda, tidak mudah patah, kotor dan panjang
J. Sistem Endokrin
1. Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid.
2. Tidak ada polidipsi dan polipagi.
3. Suhu tubuh 37.20C,tidak ada keringat yang berlebihan.
4. Riwayat bekas air seni tidak di kelilingi semut.
K. Sistem Perkemihan
1. ada edema palpepra
2. Tidak ada distensi kandung kemih.
3. Tidak ada nocturia, dysuria, tidak ada riwayat kencing batu.
4. Tidak ada penyakit hubungan seksual.
L. Sistem Reproduksi
Klien menolak untuk di kaji.
M. Sistem Imun
1. Tidak ada Alergi obat dan makanan
2. tidak ada Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca
3. tidak Ada Riwayat tranfusi

28
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
13-01 2019
Parameter Hasil Nilai rujuk
WBC 7.08 4.00-10.0
RBC 3.92 4.00-6.00
HGB 11.3 12.0-16.0
HCT 33.8 37.0-48.0
MCV 86.2 80.0-97.0
MCH 28.8 26.5-33.5
MCHC 33.4 31.5-35.0
PLT 250 150.400
RDW-SD 41.1 37.0-54.0
RDW-CV 13.2 11.0 -16.0
PDW 10.2 9.0-17.0
MPV 9.8 9.0-13.0
P-LCR 22.6 13.0-43.0
PCT 0,25 0.17-0.35
NRBC 00.00 00.0-.05
NEUT 4.29 1.50-7.00
LYMPH 1.72 0.00-0.40
MONO 0.58 0.00-0.10
EO 0.47 0.00-7.0
BASO 0.02 0.50-1.50
IG 0.03 87.0-98.6

HEMATOLOGI
Koagulasi
Waktu bekuan 7 4-10 menit
Waktu 3 1-7 menit
pendarahan

29
VII. TERAPI SAAT INI
- IVFD RL 20 tpm
- Vicillin 1,5 gr/8 jam/ iv
- Ketolorac 30mg/8jam/IV
- Alprazolam 0,5 mg/24jam/oral
- Omeprazole 20 mg/24jam/oral
NAMA
NO. FUNGSI Golongan EFEK SAMPING
OBAT
1. vicillin Untuk mengobati Analgetik Mual, muntah, ruam
infeksi yang kuli, sakit kepala
disebabkan oleh danlain-lain.
bakteri
2. Ketorolac Untuk mengatasi NSAID Nyeri dada, sesak,
nyeri sedang (Nonsteroidal lemas,gangguan
hingga nyeri berat inflammatory drug) penglihatan, nyeri
juga digunakan perut, demam, kaku
untuk menurunkan leher, kejang dan
pembengkakan lain-lain
atau edema.

3. Alprazolam untuk terapi pada Benzodiazepin Pusing, mengantuk,

gangguan gangguan pencernaa,
kecemasan, nyeri sendi mual
serangan panic sembelit, dan lain-
dan kecemasan lain
4. Omeprazole Untuk Antasida Diare, ruam, pusing,
menurunkan kadar sesak napas, keram
asam lambung, otot, detak jantung
menyembuhkan tidak beraturan,
kerusakan pada kejang dan lain-lain.
jaringan lambung
dan kerongkongan

30
 -
VIII.AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan Baik baik

2. Menu makan Nasi, lauk, sayur, buah Bubur , lauk

3. Frekuensi makan 3 x sehari 3x sehari

4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

5. Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada

Mandiri Dibantu
6. Cara makan

B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Air mineral, Kopi Air mineral

2. Frekuensi minum 6-8 gelas/hari (1500ml) 5-6 gelas/hari (1000ml)

3. Cara pemenuhan Oral Oral

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAK

1. Tempat pembuangan WC Terpasang kateter

2. Warna Putih putih

BAB

1. Tempat pembuangan WC Popok

2. Frekuensi (waktu) 1 x/hari Tidak diketahui

3. Konsistensi Lunak Lunak

31
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

5. Obat pencahar Tidak digunakan Tidak digunakan

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur

 Siang (15.00-17.00) (14.30-15.00)

 Malam (22.00-05.00) (23.00-04.00)

2. Lama tidur

 Siang 2 jam/hari 1/2 jam/hari

 Malam 7 jam/hari 4 jam/hari

3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

4. Kesulitan tidur Tidak ada ada

E. Olah Raga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga ada Tidak ada

2. Jenis dan frekuensi lari pagi, jalan santai Tidak ada

3. Kondisi setelah olah raga baik Tidak ada

F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi

 Cara Mandiri Dibantu

 Frekuensi 2 kali sehari 1x/hari

 Alat mandi Sabun, sampo Tisu basah

32
2. Cuci rambut 3x seminggu

 Frekuensi Mandiri 1 kali selama dirawat

 Cara Dibantu

3. Gunting kuku 1 kali seminggu

 Frekuensi mandiri 1x selama dirawat

 Cara mandiri

4. Gosok gigi 2 kali sehari

 Frekuensi Mandiri belum pernah

 Cara -

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari Bekerja sebagai karyawan Tidak ada

2. Penggunaan alat bantu Tidak ada ada

aktifitas

3. Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Ada

4. Aktifitas keseharian klien Mandiri Dibantu

33
 KLASIFIKASI DATA
(CP.1A)

Nama Pasien : Ny”S”

No. RM : 902674
Ruangan : Lontara 2 Bawah Belakang
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1 . P :Klien mengatakan nyeri pada kaki 1. Ku : Lemah
2. Ekspresi wajah meringis
sebelah kiri
3. Klien terlihat kesakitan
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
4. Skala nyeri 6 (0-10) NRS
R : Nyeri pada kaki sebelah kiri 5. Klien tidur Siang : 1/2 jam
Malam : 4 jam
S : skala nyeri 6 (0-10) NRS
6. Klien dibantu keluarga
T : Durasi 3-5 menit (hilang timbul)
ketika bergerak
2 .Klien mengatakan kesulitan tidur 7. TTV :
TD : 100/70 mmHg
3. klien mengatakan tidak istirahat yang
N : 80x/menit
cukup
S : 37,2 oC
4. Klien mengatakan kesulitan bergerak P : 22x/menit
8. Klien terlihat cemas
5. Klien mengatakan cemas dan gelisah
9. Klien terlihat gelisah
dengan kondisinya saat ini
10. Kekuatan otot 4 4
3 1
11. Klien terlihat sering
menguap
12. Klien dibantu saat makan
dan minum
13. Klien dibantu dalam
mobilisasi di tempat tidur
14. Ansietas Sedang

34
35
 ANALISA DATA
(CP.1B)

Nama Pasien : Ny”S”

No. RM : 902674
Ruangan : Lontara 2 Bawah Belakang

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Trauma langsung/tidak Nyeri Akut
P :Klien mengatakan nyeri langsung

pada kaki sebelah kiri

Fraktur terbuka/tertutup
Q : nyeri seperti tertusuk-

tusuk Cedera

R : Nyeri pada kaki

Degranulasi sel mast
sebelah kiri

S : skala nyeri 6 (0-10) Pelepasan mediator kimia

NRS
Medulla spinalis
T : Durasi 3-5 menit

(hilang timbul) Kortex cerebri

Nyeri dipersepsikan
DO :
-ekspresi wajah meringis
Nyeri akut
-klien terlihat kesakitan
-skala nyeri 6 (0-10) NRS
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 37,2 oC
P : 22x/menit

36
2. DS : Trauma langsung/tidak Gangguan Pola tidur
Klien mengataakan langsung
kesulitan tidur
-klien mengatakan tidak Fraktur terbuka/tertutup
istirahat yang cukup
Cedera sel
DO :
- Klien tidur : kerusakan sel saraf
Siang : 1/2 jam
Malam : 4 jam Pelepasan mediator kimia
-klien terlihat sering
menguap Medulla spinalis

Kortex cerebri

Nyeri dipersepsikan

Kesulitan tidur

Gangguan pola tidur

37
3. DS : Trauma langsung/tidak Hambatan mobilitas
-klien mengatakan langsung fisik
kesulitan bergerak
-klien mengatakan nyeri Fraktur terbuka/tertutup
pada kaki sebelah kiri
Cedera sel

DO : kerusakan sel saraf

-klien dibantu keluarga
ketika bergerak Hambatan Mobilitas Fisik
-klien dibantu dalam
mobilisasi di tempat tidur
-klien dibantu makan dan
minum
-kekuatan otot 4 4
3 1

38
4. DS : Trauma langsung/tidak Ansietas
-Klien mengatakan cemas langsung
dan gelisah dengan
kondisinya saat ini Fraktur terbuka/tertutup

DO : Perubahan status kesehatan

-klien terlihat cemas
-Klien terlihat gelisah kurang pengetahuan
-Ansietas sedang
Ansietas

39
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(CP.2)

Nama Pasien : Ny”S”

No. RM : 902674
Ruangan : Lontara 2 Bawah Belakang

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan 26 November 2019
agen penyebab cedera

2. Gangguan Pola tidur berhubungan 26 November 2019

dengan factor nyeri

3. Hambatan mobilitas Fisik 26 November 2019

berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler

4. Ansietas berhubungan dengan 26 November 2019

perubahan status kesehatan

40
 INTERVENSI KEPERAWATAN
(CP.3)

Nama Pasien : Ny”S”

No. RM : 902674
Ruangan : Lontara 2 Bawah Belakang

DIAGNOSA
TGL. TUJUAN NOC INTERVENSI NIC
KEPERAWATAN
26/ Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan
11/ berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 pengkajian nyeri
19 agen penyebab cedera jam diharapkan: secara
DS :
 Tingkat komprehensif
P :Klien mengatakan
kenyamanan 2. Observasi TTV
nyeri pada kaki sebelah  Pengendalian 3. Ajarkan teknik
kiri Nyeri nonfarmakologis

Q : nyeri seperti
 Tingkat Nyeri (relaksasi napas
dalam).
tertusuk-tusuk Kriteria Hasil :
4. Obeservasi isyarat
R : Nyeri pada kaki  Memperlihatkan
nonverbal
pengendalian nyeri
sebelah kiri ketidaknyamanan
 Menunjukkkan
S : skala nyeri 6 (0-10) 5. Kolaborasi dalam
penurunan tingkat
pemberian
NRS nyeri skala (1-2)
analgetik
T : Durasi 3-5 menit  Memperlihatkan
teknik relaksasi
(hilang timbul)

DO :
-ekspresi wajah
meringis
-klien terlihat kesakitan
-skala nyeri 6 (0-10)

41
 NRS
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 37,2 oC
P : 22x/menit
2. Gangguan Pola tidur Setelah dilakukan tindakan 1. pantau pola
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 tidur klien
factor nyeri jam diharapkan: 2. jelaskan
DS :
 Tidur yang cukup pentingnya
-Klien mengataakan
Kriteria hasil : tidur yang
kesulitan tidur
 Menunjukkan tidur cukup selama
-klien mengatakan
yang cukup (6-8 Jam) sakit
tidak istirahat yang
 Perasaan segar setelah 3. beri lingkungan
cukup
tidur yang tenang
DO :  Menunjukkan dan nyaman
- Klien tidur : kesejahteraan fisik dan serta
Siang : 1/2 jam psikologis minimalkan
Malam : 4 jam gangguan
-klien terlihat sering 4. atur posisi tidur
menguap
yang nyaman
bagi klien
5. anjurkan klien
tidur siang
untuk
memenuhi
kebutuhan tidur

42
3. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat
Fisik berhubungan keperawatan selama 3x24 motivasi klien
dengan gangguan jam diharapkan: untuk
neuromuskuler
 Mobilitas mengembalikan
DS :
 Ambulasi mobilitas
-klien mengatakan
 Status Neurologis : 2. Ajarkan pasien
kesulitan bergerak
Pengendalian tentang
-klien mengatakan
nyeri pada kaki sebelah
pusat motorik pengunaan alat

kiri Kriteria hasil : bantu mobilitas

 Memperlihatkan (mis, kursi
DO : mobilitas (duduk, roda)
-klien dibantu keluarga makan dan minum 3. Berikan
ketika bergerak mandiri) penguatan
-klien dibantu dalam  Meminta bantuan untuk positif selama
mobilisasi di tempat
aktifasi mobilisasi aktivitas
tidur
 Melakukan aktivitas 4. Bantu pasien
-klien dibantu makan
kehidupan sehari-hari meningggikan
dan minum
secara ekstremitas
-kekuatan otot 4 4
3 1
dengan
menggunakan
penyangga
5. Atur posisi
pasien dengan
kesejajaran
ubuh yang
benar

43
4. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. kaji tingkat
dengan perubahan keperawatan selama 3x24 ansietas
status kesehatan jam diharapkan: 2. instruksikan
DS :
 Tingkat ansietas klien dalam
-Klien mengatakan
 Pengendalian diri penggunaan
cemas dan gelisah
terhadap Ansietas teknik relaksasi
dengan kondisinya saat
 Konsentrasi 3. beri dorongan
ini
 koping klien untuk

DO : mengungkapka
Kriteria hasil :
-klien terlihat cemas n secara verbal
-Klien terlihat gelisah  ansietas berkurang ansietasnya
-Ansietas sedang (Ansietas ringan) 4. anjurkan
 menunjukkan keluarga selalu
pengendalian diri mendampingi
terhadap asnietas klien untuk
 menunjukkan mengurangi
kemampuan yang ansietas
berfokus

44
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
(CP.4 & 5)

Nama Pasien : Ny”S”

No. RM : 902674
Ruangan : Lontara 2 Bawah Belakang

TG NO
JAM IMPLEMENTASI/HASIL EVALUASI/SOAP TTD
L. NDX
26/ I 08.30 1. Melakukan pengkajian Jam : 10.00
11/ nyeri secara komprehensif S:
19 Hasil : Klien mengatakan
P :Klien mengatakan nyeri nyeri pada kaki
pada kaki sebelah kiri sebelah kiri
Q : nyeri seperti tertusuk- O:
tusuk -ekspresi wajah
R : Nyeri pada kaki meringis
sebelah kiri -klien terlihat
S : skala nyeri 6 (0-10) kesakitan
NRS -Skala nyeri 6 (0-
T : Durasi 3-5 menit 10) NRS
(hilang timbul) -TTV :
08.40 2. Mengobservasi TTV TD : 120/80 mmHg
TTV : N : 85x/menit
TD : 100/70 mmHg S : 36,5 oC
N : 80x/menit P : 22x/menit
S : 37,2 oC
P : 22x/menit A : Nyeri Akut
08.55 3. Mengajarkan teknik P : Lanjutkan
nonfarmakologis intervensi
(relaksasi napas dalam). 1.Melakukan

45
 Hasil : pengkajian nyeri
Mengajarkan teknik secara komprehensif
relaksasi napas dalam 2.Mengobservasi
yaitu dengan menarik TTV
napas melalui hidung 3.Mengajarkan
menggunakan pernapasan teknik relaksasi
diagfragma tahan selama napas dalam
10 detik lalu hembuskan 4.Mengobservasi
melalui mulut. diLakukan isyarat nonverbal
2-3x ketidaknyamanan
09.00 4. Mengobservasi isyarat 5. Kolaborasi dalam
nonverbal pemberian
ketidaknyamanan analgetik
Hasil :
10.00 Klien terlihat kesakitan
5. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
Hasil :
Vicillin 1,5 gr/8jam/iv
26/ II 10.00 1. Memantau pola Jam : 11.00
11/ tidur klien S : klien
19 Hasil : mengatakan
Klien tidur : kesulitan tidur
Siang : 1/2 Jam - klien mengatakan
Malam : 4 Jam tidak istirahat yang
10.10 2. Menjelaskan cukup
pentingnya tidur O :
yang cukup selama -klien tidur
sakit Siang : 1/2 Jam
Hasil : klien mengerti Malam : 4 Jam
dan mendengarkan -klien terlihat sering

46
 dengan baik menguap
10.20 3. Memberi
lingkungan yang A : Gangguan Pola
tenang dan nyaman tidur
serta minimalkan
gangguan P:lanjutkan
Hasil : intervensi
Membatasi
pengunjung di jam 1.Memantau pola
istirahat dan hanya 2 tidur klien
penjaga pasien 3.memberi
10.30 4. Mengatur posisi lingkungan tenang
tidur yang nyaman dan nyaman serta
bagi klien meminimlakan
Hasil : gangguan
Klien diberi posisi 4. Mengatur posisi
berbaring dengan tidur yang nyaman
posisi kaki sebelah bagi klien
10.50 kiri ditinggikan
dengan bantal
5. Menganjurkan
klien tidur siang
untuk memenuhi
kebutuhan tidur
Hasil :
Klien mengerti dan
mau melakukannya

47
26/ III 11.05 1. Mengkaji tingkat Jam : 11.50
11/ motivasi klien untuk S:
19 mengembalikan -Klien mengatakan
mobilitas kesulitan bergerak
Hasil :
Klien ingin segera O:
bisa beraktifitas -Ku : lemah
seperti biasa dan -klien dibantu
berjalan keluarga ketika
11.15 2. Mengajarkan pasien bergerak
tentang pengunaan -klien dibantu saat
alat bantu mobilitas makan dan minum
(mis, kursi roda) -klien dibantu dalam
Hasil : mobilisasi di tempat
Klien mengerti tidur
11.25 3. Membantu pasien
meningggikan A : Hambatan
ekstremitas dengan mobilitas fisik
menggunakan
penyangga P : Lanjutkan
Hasil : Intervensi
Meninggikan kaki 1. Mengkaji tingkat
sebelah kiri klien motivasi klien untuk
dengan menggunakan mengembalikan
bantal mobilitas
11.35 4. Mengatur posisi 3. Membantu pasien
pasien dengan meningggikan
kesejajaran tubuh ekstremitas dengan
yang benar menggunakan
Hasil : penyangga
Member posisi se 4. Mengatur posisi

48
 pasien dengan
kesejajaran tubuh
yang benar

26/ IV 12.00 1. Mengkaji tingkat Jam : 13.00

11/ ansietas S:
19 Hasil ; Klien mengatakan
Klien cemas dan cemas dan gelisah
gelisah dengan dengan kondisinya
kondisinya saat ini saat ini
12.10 2. Menginstruksikan
klien dalam
penggunaan teknik O :
relaksasi -klien terlihat cemas
Hasil : -klien terlihat
Menyarankan klien gelisah
untuk menggunakan -Ansietas sedang
relaksasi napas dalam
untuk membuat klien A : Ansietas
lebih rileks dan tenang
12.30 3. Memberi dorongan P : Lanjutkan
klien untuk Intervensi
mengungkapkan 1. mengkaji tingkat
secara verbal ansietas klien
ansietasnya 2. Menginstruksikan
Hasil : klien dalam
Klien mengatakan penggunaan teknik
cemas dan gelisah relaksasi
dengan kondisinya 3.Memberi
saat ini dorongan klien

49
 12.40 4. Menganjurkan untuk
keluarga selalu mengungkapkan
mendampingi klien secara verbal
untuk mengurangi ansietasnya
ansietas
Hasil :
Keluarga mengerti dan 2.
selalu mendampingi
dan mendukung klien
selama klien dirawat

27/ I 14.00 1. Melakukan pengkajian Jam : 15.10

11 nyeri secara komprehensif S:
19 Hasil : Klien mengatakan
P :Klien mengatakan nyeri nyeri pada kaki
pada kaki sebelah kiri sebelah kiri
Q : nyeri seperti tertusuk- O:
tusuk -ekspresi wajah
R : Nyeri pada kaki meringis
sebelah kiri -klien masih terlihat
S : skala nyeri 4 (0-10) kesakitan
NRS -Skala nyeri 4 (0-
T : Durasi 3-5 menit 10) NRS
(hilang timbul) -klien terlihat
14.10 2. Mengobservasi TTV melakukan teknik
TTV : relaksasi napas
TD : 110/80 mmHg dalam
N : 85x/menit TTV :
S : 36,8 oC TD : 120/80 mmHg
P : 22x/menit N : 85x/menit
14.20 3. Mengajarkan teknik S : 36,5 oC

50
 nonfarmakologis P : 22x/menit
(relaksasi napas dalam).
Hasil : A : Nyeri Akut
Klien melakukan teknik
relaksasi napas dalam P : Lanjutkan
ketika nyeri muncul intervensi
14.30 4. Mengobservasi isyarat 1.Melakukan
nonverbal pengkajian nyeri
ketidaknyamanan secara komprehensif
Hasil : 2.Mengobservasi
Klien masih terlihat TTV
kesakitan 4.Mengobservasi
15.00 5. Kolaborasi dalam isyarat nonverbal
pemberian analgetik ketidaknyamanan
Hasil : 5. Kolaborasi dalam
Vicillin 1,5 gr/8jam/iv pemberian
analgetik
27/ II 15.20 1. Memantau pola Jam : 16.00
11/1 tidur klien S:
9 Hasil : -klien mengatakan
Klien tidur : masih kesulitan
Siang : 1 Jam tidur
Malam : 4 Jam -klien mengatakan
15.30 3. Memberi tidak istirahat yang
lingkungan yang cukup
tenang dan nyaman O :
serta minimalkan -klien tidur
gangguan Siang : 1 Jam
Hasil : Malam : 4 Jam
Membatasi -klien terlihat sring
pengunjung di jam menguap

51
 istirahat dan hanya 2
penjaga pasien A : Gangguan Pola
15.45 4. Mengatur posisi tidur
tidur yang nyaman
bagi klien P:lanjutkan
Hasil : intervensi
Klien diberi posisi 1.Memantau pola
berbaring dengan tidur klien
posisi kaki sebelah 3.memberi
kiri ditinggikan lingkungan tenang
dengan bantal dan nyaman serta
meminimlakan
gangguan
4. Mengatur posisi
tidur yang nyaman
bagi klien

27/ III 16.10 1. Mengkaji tingkat Jam : 16.50

11/ motivasi klien untuk S:
19 mengembalikan Klien mengatakan
mobilitas masih kesulitan
Hasil : bergerak
Klien ingin segera
bisa beraktifitas O:
seperti biasa dan -ku : Lemah
berjalan -klien dibantu
16.20 3. Membantu pasien keluarga ketika
meningggikan bergerak
ekstremitas dengan -klien dibantu ketika

52
 menggunakan makan dan minum
penyangga -klien dibantu dalam
Hasil : mobilisasi ditempat
Meninggikan kaki tidur
sebelah kiri klien
dengan menggunakan A : Hambatan
bantal mobilitas fisik
16.30 4. Mengatur posisi
pasien dengan P : Lanjutkan
kesejajaran tubuh Intervensi
yang benar 1. Mengkaji tingkat
Hasil : motivasi klien untuk
Member posisi mengembalikan
berbaring dengan kaki mobilitas
sebelah kiri klien 3. Membantu pasien
ditinggikan dengan meningggikan
bantal ekstremitas dengan
menggunakan
penyangga
4. Mengatur posisi
pasien dengan
kesejajaran tubuh
yang benar

27/ IV 17.00 1. Mengkaji tingkat Jam : 18.00

11/ ansietas S:
19 Hasil ; Klien mengatakan
cemas dan gelisah cemas dan
klien terlihat gelisahnya
berkurang berkurang
17.10 2. Menginstruksikan

53
 klien dalam O :
penggunaan teknik -cemas dan gelisah
relaksasi klien terlihat
Hasil : berkurang
Klien melakukan
teknik relaksasi A : Ansietas
17.25 3. Memberi dorongan
klien untuk P : Lanjutkan
mengungkapkan Intervensi
secara verbal 1. mengkaji tingkat
ansietasnya ansietas klien
Hasil : 3.Memberi
Klien mengatakan dorongan klien
cemas dan gelisahnya untuk
berkurang mengungkapkan
secara verbal
ansietasnya
28/ I 09.00 1. Melakukan pengkajian Jam : 10.00
11/ nyeri secara komprehensif S:
19 Hasil : Klien mengatakan
P :Klien mengatakan nyeri nyeri pada kaki
pada kaki sebelah kiri sebelah kiri
Q : nyeri seperti tertusuk- O:
tusuk -ekspresi wajah
R : Nyeri pada kaki meringis
sebelah kiri -klien masih terlihat
S : skala nyeri 3 (0-10) kesakitan
NRS -Skala nyeri 3 (0-
T : Durasi 3-5 menit 10) NRS
(hilang timbul) -TTV :
09.10 2. Mengobservasi TTV TD : 120/80 mmHg

54
 TTV : N : 85x/menit
TD : 120/80 mmHg S : 36,5 oC
N : 85x/menit P : 22x/menit
S : 36,5 oC A : Nyeri Akut
P : 22x/menit belum teratasi
09.20 4. Mengobservasi isyarat
nonverbal P : Pertahankan
ketidaknyamanan intervensi
Hasil : 1. Melakukan
Klien masih terlihat pengkajian nyeri
kesakitan secara komprehensif
10.00 5.Kolaborasi dalam 2.Mengobservasi
pemberian analgetik TTV
Hasil : 4. Mengobservasi
Vicillin 1,5 gr/8jam/iv isyarat nonverbal
ketidaknyamanan
5. Kolaborasi dalam
pemberian
analgetik
28/ II 10.00 1. Memantau pola Jam : 10.30
11/ tidur klien S:
19 Hasil : -klien mengatakan
Klien tidur : masih kesulitan
Siang : 1Jam tidur
Malam : 4,5 Jam -klien mengatakan
10.10 3. Memberi tidak istirahat yang
lingkungan yang cukup
tenang dan nyaman O :
serta minimalkan -klien tidur
gangguan Siang : 1 Jam
Hasil : Malam : 4,5 Jam

55
 Membatasi -klien terlihat masih
pengunjung di jam sering menguap
istirahat dan hanya 2
penjaga pasien A : Gangguan Pola
10.25 4. Mengatur posisi tidur belum teratasi
tidur yang nyaman
bagi klien P:Pertahankan
Hasil : intervensi
Klien diberi posisi 1.Memantau pola
berbaring dengan tidur klien
posisi kaki sebelah 3.Memberi
kiri ditinggikan lingkungan yang
dengan bantal tenang dan nyaman
serta minimalkan
gangguan
4.Mengatur posisi
tidur yang nyaman
bagi klien
28/ III 13.40 1. Mengkaji tingkat Jam : 14.00
11/ motivasi klien untuk S:
19 mengembalikan Klien mengatakan
mobilitas masih kesulitan
Hasil : bergerak
Klien ingin segera -klien mengatakan
bisa beraktifitas nyeri pada kaki
seperti biasa dan sebelah kiri
berjalan
13.50 3. Membantu pasien O:
meningggikan -ku : Lemah
ekstremitas dengan -klien dibantu
menggunakan keluarga ketika

56
 penyangga bergerak
Hasil : -klien dibantu
Meninggikan kaki makan dan minum
sebelah kiri klien -klien dibant dalam
dengan menggunakan mobilisasi di temapt
bantal tidur
14.00 4. Mengatur posisi
pasien dengan A : Hambatan
kesejajaran tubuh mobilitas fisik
yang benar belum teratasi
Hasil :
Member posisi P : Pertahankan
berbaring dengan kaki Intervensi
sebelah kiri klien 1.Mengkaji tingkat
ditinggikan dengan motivasi klien untuk
bantal mengembalikan
mobilitas
3.Membantu pasien
meningggikan
ekstremitas dengan
menggunakan
penyangga
4.Mengatur posisi
pasien dengan
kesejajaran tubuh
yang benar
28/ IV 14.10 1. Mengkaji tingkat Jam : 15.00
11/ ansietas S:
19 Hasil ; Klien mengatakan
-klien masih terlihat masih terlihat cemas
cemas dan gelisah dan gelisah dengan

57
 dengan kondisinya kondisinya
14.30 3.Memberi dorongan O :
klien untuk - klien masih terlihat
mengungkapkan cemas dan gelisah
secara verbal dengan kondisinya
ansietasnya -Ansietas sedang
Hasil :
Klien mengatakan A : Ansietas belum
masih cemas dan Teratasi
gelisah dengan
kondisinya saat ini P : Pertahankan
Intervensi
1.Mengkaji tingkat
ansietas
3.Memberi
dorongan klien
untuk
mengungkapkan
secara verbal
ansietasnya

58
 RESUME KEPERAWATAN
(CP 6)

Nama : Ny “S”
Umur/tanggal lahir : 48 tahun/8-6-1971
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Alamat : Sidrap
No. RM : 902674
Tanggal MRS : 25 November 2019
Tanggal keluar RS :-

1. masalah keperawatan pada pasien saat pasien dirawat :

a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera
b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor nyeri
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
d. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

2. tindakan keperawatan selama dirawata :

a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera
 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Mengobservasi TTV
 Mengajarkan tekniknonfarmakologis (relaksasi napas dalam).
 Mengobeservasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
 Kolaborasi dalam pemberian analgetik

b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor nyeri

 Memantau pola tidur klien
 Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup selama sakit
 Memberi lingkungan yang tenang dan nyaman serta minimalkan
gangguan

59
  Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien
 Menganjurkan klien tidur siang untuk memenuhi kebutuhan tidur
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
 Mengkaji tingkat motivasi klien untuk mengembalikan mobilitas
 Mengajarkan pasien tentang pengunaan alat bantu mobilitas (mis, kursi
roda)
 Membantu pasien meningggikan ekstremitas dengan menggunakan
penyangga
 Mengatur posisi pasien dengan kesejajaran ubuh yang benar
d. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
 Mengkaji tingkat ansietas
 Menginstruksikan klien dalam penggunaan teknik relaksasi
 Memberi dorongan klien untuk mengungkapkan secara verbal
ansietasnya
 Menganjurkan keluarga selalu mendampingi klien untuk mengurangi
ansietas

3. Evaluasi
a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera
belum teratasi
c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor nyeri
belum teratasi
d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
belum teratasi
e. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
belum teratasi

60
4. nasihat pada waktu pasien pulang
a. menjaga kesehatan
b. menjaga kebutuhan nutrisi yang cukup
c. makan makanan yang bergizi
d. datang control sesuai anjuran dokter
e. mengurangi aktivitas yang berat

Nama Mahasiswa : Furnamasari Nufa. S

NIM : NS 19.020
Institusi : Stikes Lakipadada

61