STANDAR/

INDIKATOR
NO ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU PIC KET
PENCAPAIAN
PENILAIAN

Akan adanya pedoman Ada pedoman 10 Bulan Komite PMKP

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
PMKP setiap tahunnya PMKP setiap
1 EP 1 EP 1.1 menyusun rencana peningkatan mutu dan
tahunnya, adanya
keselamatan pasien
UAN

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

EP 2 menetapkan keseluruhan proses atau
2
mekanisme dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien

Pimpinan melaporkan program Akan adanya program Ada program

EP 3
3 peningkatan mutu dan keselamatan PMKP setiap tahunnya PMKP setiap

pasien kepada pemilik rumah sakit tahunnya

Program peningkatan mutu dan Adanya nota surat Ada nota dinas
EP 4 keselamatan pasien dilaporkan oleh balasan dari Owner
4
pimpinan rumah sakit kepada pengelola tentang program

(governance) PMKP
1
 Pimpinan berpartisipasi dalam
STANDAR melaksanakan program peningkatan mutu
EP 1
5 PMKP 1.1 dan keselamatan pasien.(lihat juga TKP.3.4,

EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17,

EP 1).

Program peningkatan mutu dan Adanya koordinasi Ada program

EP 2
6 keselamatan pasien meliputi seluruh program PMKP Mutu Unit

organisasi diseluruh unit

Program menangani sistem dari organisasi,

EP 3 peranan rancangan sistem, rancang ulang
7
dari peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

Program menangani koordinasi dari semua Adanya pelaporan

EP 4 komponen dari kegiatan pengukuran mutu Indikator mutu dari
8
dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, masing-masing unit
dan TPI.10, EP 1)

Program peningkatan mutu dan

9 EP 5
keselamatan pasien menerapkan

2
 pendekatan sistematik

Adanya surat Ada SK Area

STANDAR
EP 1 Pimpinan menetapkan prioritas rumah keputusan tentang Prioritas
10 PMKP 1.2
sakit dalam kegiatan evaluasi area priorias Rumah
Sakit

Pimpinan menetapkan prioritas rumah

EP 2
11 sakit dalam kegiatan peningkatan dan
keselamatan pasien

EP 3 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di

12
tetapkan sebagai salah satu prioritas

STANDAR EP 1 Pimpinan memahami teknologi dan unsur Adanya software Belum adanya
13 PMKP 1.3 bantuan lain yang dibutuhkan untuk program untuk software
menelusuri dan membandingkan hasil dari melakukan analisa data implementasi

evaluasi mutu di unit

3
 Untuk menelusuri dan membandingkan
EP2 hasil dari evaluasi ini, pimpinan
14
menyediakan teknologi dan dukungan

sesuai dengan sumber daya yang ada

STANDAR Informasi tentang peningkatan mutu dan

EP 1
16 PMKP 1.4 keselamatan pasien di sampaikan kepada
staf

Komunikasi dilakukan secara reguler

EP2
17 melalui saluran yang efektif. (lihat juga
TKP.1.6, EP 2).

Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan

EP 3
18 dalam hal mematuhi sasaran keselamatan

pasien

19 STANDAR EP 1 Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan Pelatihan PMKP Sudah ada
PMKP 1.5 peranan mereka dalam program dilakukan seorang sosialisasi PMKP

peningkatan mutu dan keselamatan pasien pelatih yang sudah

memiliki sertifikat TOT

4
 EP 2 Seorang individu yang berpengetahuan
20
luas memberikan pelatihan

Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai

21 EP 3
bagian dari pekerjaan rutin mereka

STANDAR Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur

EP 1
22 PMKP 2 dari program diterapkan pada rancangan
proses baru atau yang dimodifikasi

Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari

EP 2 huruf a s/d i digunakan apabila relevan
23
dengan proses yang dirancang atau yang

dimodifikasi

EP 4 Data sebagai indikator digunakan untuk

24
mengukur proses yang sedang berjalan

5
 Setiap tahun pimpinan menentukan paling Perlu dipikirkan untuk Baru ada 5 CP
STANDAR
EP 1 sedikit lima area prioritas dengan fokus mengambil CP baru
25 PMKP 2.1
penggunaan pedoman klinis, clinical

pathways dan/atau protokol klinis

Rumah sakit dalam melaksanakan

pedoman praktek klinis, clinical pathways

EP 2
26 dan/atau protokol klinis melaksanakan

proses a) sampai h) dalam Maksud dan

Tujuan

Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis

27 EP 3 dan clinical pathways atau protokol klinis di

setiap area prioritas yang ditetapkan

Pimpinan klinis dapat menunjukkan

bagaimana penggunaan pedoman klinis,

EP 4
28 clinical pathways dan atau protokol klinis

telah mengurangi adanya variasi dari

proses dan hasil (outcomes)

6
 STANDAR
EP 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan area
29 PMKP 3
sasaran untuk penilaian dan peningkatan.

EP 2 Penilaian merupakan bagian dari program

30
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Hasil penilaian disampaikan kepada pihak

terkait dalam mekanisme pengawasan dan
EP 3
31 secara berkala kepada pimpinan dan
pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah

sakit yang berlaku.

STANDAR Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci

32 PMKP 3.1 EP 1 untuk setiap area klinis yang disebut di 1)

sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

EP 2 Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus

33
dipilih.

7
 Pimpinan rumah sakit memperhatikan
EP 3 muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’
34
(evidence) untuk mendukung setiap

indikator yang dipilih.

EP 4 Penilaian mencakup struktur, proses dan

35
hasil (outcome)

EP 5 Cakupan, metodologi dan frekuensi

36
ditetapkan untuk setiap indikator

Data penilaian klinis dikumpulkan dan

EP 6
37 digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap efektivitas dari peningkatan

EP 1 Pimpinan manajemen menetapkan

STANDAR
indikator kunci untuk setiap area
38 PMKP 3.2
manajerial yang diuraikan di a) sampai i)
dari Maksud dan Tujuan.

8
 Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu”
EP 2
39 dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung
masing-masing indicator yang dipilih

EP 3 Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil

40
(outcome)

EP 4 Cakupan, metodologi dan frekuensi

41
ditetapkan untuk setiap penilaian

Data penilaian manajerial dikumpulkan dan

EP 5
42 digunakan untuk mengevaluasi efektivitas

dari peningkatan

STANDAR Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan

EP 1
43 PMKP 3.3 indikator kunci untuk menilai setiap
Sasaran Keselamatan Pasien.

Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien

EP 2
44 termasuk area-area yang ditetapkan di
Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

9
 EP 3 Data penilaian digunakan untuk menilai
45
efektivitas dari peningkatan

STANDAR
EP 1 Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah
46 PMKP 4
menjadi informasi

Orang yang mempunyai pengalaman klinis Adanya pelatihan Ada namun

EP2
47 atau manajerial, pengetahuan dan tentang pengolahan menggunakan

keterampilan terlibat dalam proses data mutu exel sederhana

Metoda dan tehnik-tehnik statistik

EP 3
48 digunakan dalam melakukan analisis dari
proses, bila sesuai.

Hasil analisis dilaporkan kepada mereka

EP 4
49 yang bertanggung jawab untuk melakukan

tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)

STANDAR EP 1
Frekuensi melakukan analisis data
50
PMKP 4.1 disesuaikan dengan proses yang sedang

10
 dikaji

STANDAR Frekuensi dari analisis data sesuai dengan

51 EP 2
PMKP 4.2 ketentuan rumah sakit

EP 1 Perbandingan dilakukan dari waktu ke

52
waktu didalam rumah sakit

EP 2 Perbandingan dilakukan dengan rumah

53
sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan

EP 3 Perbandingan dilakukan dengan standar,

54
bila memungkinkan

EP 4 Perbandingan dilakukan dengan praktik

55
yang baik

STANDAR Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan

56 EP 1
PMKP 5 validasi data kedalam proses manajemen

11
 mutu dan proses peningkatan.

Rumah sakit punya proses validasi data

EP 2 secara internal yang memasukkan hal-hal
57
yang dimuat di huruf a) sampai f) dari
Maksud dan tujuan.

Proses validasi data memuat paling sedikit

EP 3
58 indikator yang dipilih seperti yang
diharuskan di PMKP.3.1.

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

STANDAR
EP 1 bahwa data yang disampaikan ke publik
59 PMKP 5.1
dapat di pertanggungjawabkan dari segi
mutu dan hasilnya (outcome).

Data yang disampaikan kepada publik

EP 2
60 telah dievaluasi dari segi validitas dan

reliabilitasnya.

12
 Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi
STANDAR
61 EP 1 kejadian sentinel yang meliputi paling
PMKP 6
sedikit a) sampai d) yang dimuat di

Maksud dan Tujuan

Rumah sakit melakukan analisis akar

masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian

EP 2
62 sentinel yang terjadi dalam batas waktu

tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah

sakit

EP 3
63 Kejadian dianalisis bila terjadi

EP 4 Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan

64
berdasarkan hasil RCA

Analisis secara intensif terhadap data

STANDAR
EP 1 dilakukan jika terjadi penyimpangan
65 PMKP 7
tingkatan, pola atau kecenderungan dari
KTD

13
 Adanya RCA jika terjadi Sudah ada
EP 2 Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah
66 reaksi transfuse atau investigasi
sakit, dianalisis
kejadian salah obat sederhana

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang Adanya RCA untuk Adanya investigasi
EP 3 serius, jika terjadi sesuai definisi yang dianalisis sederhana
67
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat
juga MPO.7, EP 3)

Semua kesalahan pemberian obat

EP 4
68 (medication error) yang signifikan dianalisis
(lihat juga MPO.7.1, EP 1)

EP 5 Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara

69
diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis

EP 6 KTD atau pola KTD selama sedasi moderat

70
atau dalam dan anestesi dianalisis

Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh

71 EP 7
rumah sakit dianalisis

14
 STANDAR Rumah sakit menetapkan definisi KNC
EP 1
72 PMKP 8

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian

EP 2
73 yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat
juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

Rumah sakit menetapkan proses untuk

EP 3
74 melakukan pelaporan KNC. (lihat juga

MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

EP 4 Data dianalisis dan tindakan diambil untuk

75
mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)

STANDAR Rumah sakit membuat rencana dan

EP 1
76 PMKP 9 melaksanakan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

Rumah sakit menggunakan proses yang

77 EP 2
konsisten untuk melakukan identifikasi area

15
 prioritas untuk perbaikan sebagaimana

yang ditetapkan pimpinan

Rumah sakit mendokumentasikan

EP 3
78 perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya.

STANDAR Area yang ditetapkan pimpinan rumah

EP 1
79 PMKP 10 sakit dimasukkan kedalam kegiatan

peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)

80 EP 2 Sumber daya manusia atau lainnya yang Adanya orang yang Belum tersedianya
dibutuhkan untuk melaksanakan mengontrol untuk SDM yang purna

peningkatan disediakan atau diberikan. melaksanakan program tugas

PMKP

EP 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan

81
diuji

EP 4 Dilaksanakan perubahan yang

82
menghasilkan peningkatan

16
 Tersedia data yang menunjukkan bahwa
EP 5
83 peningkatan tercapai secara efektif dan
langgeng

Dibuat perubahan kebijakan yang

EP 6 diperlukan untuk merencanakan, untuk
84
melaksanakan pelaksanaan yang sudah
dicapai, dan mempertahankannya

EP 7 Perubahan yang berhasil dilakukan,

85
didokumentasikan

Pimpinan rumah sakit menerapkan

STANDAR
EP 1 kerangka acuan manajemen risiko yang
86 PMKP 11
meliputi a) sampai f) yang dimuat di

Maksud dan Tujuan.

Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

EP 2
melaksanakan dan mendokumentasikan
87
penggunaan alat pengurangan-proaktif-
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas

17
 proses risiko

Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit

EP 3
88 membuat rancang ulang dari proses yang

mengandung risiko tinggi.

Pekalongan, 22 April 2017

Komite PMKP

dr. Marina Ratnasari, Sp.A

Ketua

18