SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Menyatakan bersedia untuk turut berpatisipasi menjadi responden dalam

penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Fakultas Farmasi Universitas Airlangga
Surabaya yang berjudul “Knowledge-practice Penyakit Cacingan”. Saya telah
menerima penjelasan dari peneliti terkait dengan segala sesuatu mengenai penelitian
ini. Saya akan memberikan jawaban yang sebenar – benarnya sesuai dengan apa yang
diketahui tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan

dapat digunakan sebagaimana mestinya

Surabaya, 06 September 2019

Responden,

(.....................................)
 PENJELASAN SURVEY

PENYAKIT CACINGAN

Kami dari mahasiswa Fakultas Farmasi Universitas Airlangga Surabaya akan

melakukan survey dengan judul penelitian “Knowledge-Practice Penyakit Cacingan”. Tujuan
penelitian ini untuk mengetahui tingkat pengetahuan dan perilaku masyarakat terhadap
penyakit cacingan tersebut. Penelitian ini dilakukan di Keluarahan Dukuh Kupang Barat,
Kecamatan Sawahan, Kota Surabaya. Pengambilan data penelitian dilakukan selama satu hari
di kawasan tersebut yang ditujukkan kepada penduduk yang menetap lebih dari 3 bulan dan
orang tua yang memiliki anak usia prasekolah sampai Sekolah Dasar. Data yang ingin
diperoleh dari penilitian ini adalah pengetahuan dan perilaku orang tua terhadap penyakit
cacingan. Data diperoleh menggunakan instrument interviewer administered kuisioner yang
dibantu oleh peneliti dalam mengisi kuisioner.
 KUISIONER “KNOWLEDGE-PRACTICE PENYAKIT CACINGAN”

Identitas Responden

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Tingkat pendidikan :

Rentang Penghasilan Keluarga :

o < Rp.500.000,-
o Rp.500.000 – Rp.1.500.000
o Rp.1.500.000 – Rp. 2.500.000
o Rp.2.500.000 – Rp. 3.800.000
o > Rp. 3.800.000

Jumlah anak :

No. Pertanyaan Ya Ragu- Tidak

ragu
1. Apakah Anda pernah mendengar penyakit
kecacingan ?

Jika pernah, darimana Anda mendengar

informasi tentang penyakit kecacingan
Pengetahuan

2. Apakah sering buang air besar sembarangan

dapat menyebabkan kecacingan ?

3 Apakah tidak mencuci tangan menggunakan

sabun setelah buang air besar dapat
menyebabkan penyakit cacingan ?
4. Apakah Anda mengetahui program pemerintah
tentang kecacingan ?

5. Jika iya, darimana Anda mengetahui program

pemerintah tersebut ?

6. Apakah Anda pernah mengonsumsi obat cacing

?

7. Jika Iya, obat apa yang Anda konsumsi ?

Benar Ragu- Salah

Ragu
8. Flu merupakan salah satu gejala penyakit
cacingan

9. Meminum air sungai langsung yang tidak keruh

tidak apa-apa
10. Berjalan tanpa alas kaki bisa berisiko cacingan

11. Memakan kelapa parut menyebabkan cacingan

12. Memakan sayur mentah tanpa dicuci

menyebabkan cacingan
13. Nafsu makan berkurang merupakan gejala
cacingan
14. Buang air besar(BAB) di tanah tidak bermasalah
asalkan ditimbun
15. Mencuci tangan sebelum makan bisa mencegah
cacingan
16. Obat cacing hanya diminum sekali seumur hidup

17. Obat cacing diminum minimal sekali setahun

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak
kadang pernah

18. Apakah anak Anda setiap mau makan mencuci

tangan dengan sabun ?

19. Apakah anak Anda menggunakan alas kaki saat

keluar rumah ?

20. Apakah anak Anda buang air besar di jamban/

WC?

21. Apakah anak Anda setelah buang air besar

mencuci tangan dengan sabun ?

22. Apakah anak Anda kebiasaan mengigit kuku ?

23. Apakah anak Anda kebiasaan bermain di tanah ?

24. Apakah anak Anda mencuci tangan setelah

bermain di tanah ?

25. Apakah anak Anda makan makanan mentah

yang tidak dicuci dahulu, seperti lalapan ?

26. Kapan terakhir anak Anda mengonsumsi obat

cacing ?