(Mohon ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani di atas materai

dengan pena bertinta hitam. Ditulis di atas kertas folio polos dengan HURUF
KAPITAL SEMUA)

….……….., … November 2019

Yth. Kepala Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
Di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Tingkat Pendidikan/ :
Program Studi/Universitas
Jabatan yang dilamar :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Tahun Anggaran
2019. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada Kepala Lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia di Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam
(asli)
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan
3. Ijazah Sarjana/Master/Doktor
4. Transkrip Nilai Sarjana/Master/Doktor
5. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani dengan
pena bertinta hitam
6. Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi CPNS Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Tahun Anggaran 2019. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

MATERAI
6000

…………….….