FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO/UUG)

Kepada Yth.
Bupati Kubu Raya
Cq. Kepala BPMPT Kabupaten Kubu Raya
Di –
Sungai Raya

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………………………………………..
Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………*)isi jika ada
Alamat : ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
No Telp Pemohon : …………………………………………………………………………………………..………
Dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Izin Gangguan (HO/UUG) untuk :
Bentuk Usaha : ………………………………………………………………………………..………
Bidang Usaha : ………………………………………………………………………………..………
Jenis Usaha : ………………………………………………………………………………..………
Status Tempat Usaha : Sewa / Milik Sendiri
Luas Tempat Usaha : ………………………………………………………………………………….….m2
Lokasi Usaha/Bangunan : ………………………………………………………………………………………..
Pemilik Usaha : ………………………………………………………………………………………..
Merk Tempat Usaha : ……………………………………………………………………………….……….
Waktu Buka : ……………………………….. Waktu Tutup : ……………………………………..
Bersama ini kami lampirkan ;
1. Foto Copy Surat Izin Lokasi (bagi usaha yang wajib memiliki izin lokasi)
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy NPWP
4. Foto Copy Akte Pendirian bagi perusahaan yang berstatus badan hukum/badan usaha atau rekaman anggaran
dasar yang sudah disahkan bagi koperasi
5. Foto Copy Tanda Pelunasan PBB tahun terakhir
6. Foto Copy Kepemilikan Tanah / Bukti Perolehan Tanah yang dilegalisir oleh BPN (Jika Milik Sendiri)
7. Rancangan tata letak instalasi peralatan / mesin dan perlengkapan bangunan yang telah disetujui oleh
pimpinan perusahaan pemohon atau yang dikuasakan
8. Persetujuan tetangga/masyarakat sekitar
9. Bagan alir proses produksi (flowchart) dilengkapi dengan daftar bahan baku/penunjang dan bagan alir
pengolahan limbah (untuk usaha/kegiatan industri)
10. Foto Copy IMB / keterangan bangunan tempat usaha (perjanjian sewa menyewa kontrak pinjaman atau
sertifikat dan sejenisnya)
11. Sket Lokasi (ditandatangani dan cap perusahaan)
12. Pas foto 3x4 berwarna sebanyak 3 lembar
13. SPPL/Rekomendasi UKL-UPL/AMDAL atau dokumen lingkungan lain yang dipersyaratkan sesuai peraturan
perundang-undangan
14. Rekomendasi UUG/HO dari Camat

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya.

Sungai Raya, ……………………….. 20….

Hormat kami

( )

NB : Semua Berkas Dibuat 2 (dua) Rangkap

Berkas dimasukkan kedalam map warna hijau

F.BPMPT.L.04.T.12.01.12

Formulir dapat di download di http://bpmpt.kuburayakab.go.id

 FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO/UUG)
Pendaftaran Ulang dan Perpanjangan/Perubahan

Kepada Yth.
Bupati Kubu Raya
Cq. Kepala BPMPT Kabupaten Kubu Raya
Di –
Sungai Raya

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………..…………………………………………………………..
Nama Perusahaan : …………………………………………………...…………………………………*)isi jika ada
Alamat : ………………………………………………………………..…………………………………..
………………………………………………………..…………………………………………..
No Telp Pemohon: …………………………………………………………………..………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran ulang dan atau perpanjangan/perubahan Izin Gangguan
(HO/UUG) untuk :
Bentuk Usaha : ……………………………………..……………………………………………………..
Bidang Usaha : ………………………………………..…………………………………………………..
Jenis Usaha : …………………………………………………..………………………………………..
Status Tempat Usaha : Sewa / Milik Sendiri
Luas Tempat Usaha : ……………………………………...……………………………………………….…m2
Lokasi Usaha/Bangunan : …………………………………..………………………………………………………..
Pemilik Usaha : ……………………………………………..……………………………………………..
Merk Tempat Usaha : ……………………………..……………………………………………………………..
Waktu Buka : ………………………..………….. Waktu Tutup : ……………………...………………
Bersama ini kami lampirkan ;
1. Surat Izin UUG Asli yang dimiliki
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy NPWP
4. Foto Copy Tanda Pelunasan PBB
5. Salinan keterangan perubahan pimpinan/bukti nama/penyerahan dan sebagainya (bagi usaha/kegiatan yang
mengalami perubahan)
6. Pas foto 3x4 (3 lembar) berwarna
7. Sketsa lokasi (ditandatangani dan cap perusahaan)
8. Foto Copy sertifikat tanah / bukti sewa
9. Foto Copy IMB yang telah dilegalisir
10. Foto Copy akta pendirian bagi perusahaan yang berstatus badan hukum
11. Map warna hijau 1 lembar

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya.

Sungai Raya, ……………………….. 20…..

Hormat kami,

( )

F.BPMPT. L.04.T.12.01.12

Formulir dapat di download di http://bpmpt.kuburayakab.go.id

 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami warga masyarakat di lingkungan

…………………………………………. Desa …………………………………………………. Kecamatan
……………………………………….…………… dengan ini menyatakan kami tidak keberatan atas maksud
dari ……………………………………….…………… yang akan membuka usaha
……………………………………….…………… yang berlokasi di ……………………………………….………
……………………………………….…………………………………………………….……………………………………………………..
Dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan lingkungan setempat
2. Memperhatikan serta menjaga kebersihan dan keindahan lingkungan
3. Tidak membuang limbah/sampah di sembarang tempat dan melakukan pengelolahan
limbah sesuai ketentuan yang berlaku
4. Menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan terhadap
lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh usaha/kegiatan kami.
Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang meresahkan masyarakat di lingkungan atau tidak
mematuhi persyaratan yang diajukan oleh masyarakat, maka surat pernyataan persetujuan ini
akan kami tinjau kembali.
Demikian pernyataan persetujuan lingkungan ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

NO NAMA LENGKAP TANDA TANGAN

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
Mengetahui,
Pengurus RT …… / RW …… Desa ………………………..

(………………………………………………….) (………………………………………………….)
Kecamatan ……………………………….

(………………………………………………….)

Formulir dapat di download di http://bpmpt.kuburayakab.go.id