Format Model D.

K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK

UTARA
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. KHATULISTIWA NO 151
INSTANSI INDUK *) : DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : EMY, SE

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Zulfah, A. Md. Kep
2. N.I.P. : 196610171987032008
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata Tk. I / III D
4. T.m.t / Golongan (ruang) : 01 Oktober 2009
5. Tempat / Tanggal Lahir : Singkawang, 17 Oktober 1966
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Tanjung Raya 2 Komplek Cendana Permai 1
C 35

9. No.Tlp. / HP : 081253442221
10. T.M.T. Capeg : 1 November 1989
11. Jenis Kepegawaian **) : PNSD.II
12. Status Kepegawaian **) : Pegawai Tetap / PNS
13. Digaji menurut (PP / SK) : PP No. 30 Tahun 2015 Gaji Pokok Rp. 4. 126. 900
14. Besarnya Penghasilan : Rp. 4. 312. 100
15. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
16. Jumlah Keluarga tertanggung :-
17. S.K. terakhir yang dimiliki : 822. 3 / 651 / BKPSDM-M
18. Masa Kerja Golongan : 24 Tahun 00 Bulan
19. Masa Kerja Keseluruhan : 26 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui / Mengesahkan Pontianak, 25 Maret 2019

Kepala UPTD Puskesmas Pegawai yang bersangkutan,
Kecamatan Pontianak Utara

Windi Suhesti,SKM.ME Zulfah, A. Md. Kep

NIP. 19750601 199603 2 002 NIP. 196610171987032008

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah Instansi asal dan darimana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) - dpb : I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpk : I / II dipekerjakan pada daerah Tk.I / II
- dpb : diperbantukan : dpk - dipekerjakan
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN TANGGAL ISTERI / SUAMI PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN KE
1

Nb. Jika suami / istri adalah PNS, mohon diisikan NIP dan Unit Kerja ybs ( di baris yang kosong )

NO NAMA CALON AHLI WARIS TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN ALAMAT NO TLP / HP

Nb. Dan bagi yang belum / tidak menikah, mohon ditulis nama salah satu orang tua atau saudara kandung ( lampirkan KK atau akta lahir atau bukti yang mendukung )

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
NO NAMA ANAK TEMPAT TANGAL LAHIR STATUS DARI JENIS DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH / TIDAK PUTUSAN
LAHIR ANAK ISTERI/ KELAMIN TIDAK KAWIN BEKERJA SEK./KULIAH PENGADILAN
SUAMI KE TUNJ. (KHUSUS Aa)
1