FORMULIR SARANA DAN PRASARANA

No. : .............

1. PRASARANA

Jenis Prasarana Kepemilikan Nama Panjang (m) Lebar (m)

*pilihan referensi Jenis Prasarana terlampir

Jenis Prasarana : Jenis prasarana sesuai dengan fungsi utama bangunan/ruangan yang bersangkutan.
Kepemilikan : Status kepemilikan prasarana.
Nama : Nama prasarana. Misalnya, RK-01, RK-02, LAB-IPA, Ruang Kelas 1,
Ruang Kelas 2, sejenisnya. Singkat, namun menggambarkan jenis/fungsi ruang.
Panjang (m) : Ukuran panjang prasarana (dalam satuan meter). Boleh dalam bentuk desimal.
Lebar (m) : Ukuran lebar prasarana (dalam satuan meter). Boleh dalam bentuk desimal.
Keterangan : Catatan tambahan yang relevan.
No.Reg Perpustakaan : Nomor registrasi perpustakaan yang tercatat pada Perpustakaan Nasional Republik Indonesia (PNRI).
Untuk mendapatkan nomor registrasi ini, sekolah dapat mendaftarkan perpustakaannya hanya diisi untuk
prasarana yang berjenis perpustakaan secara daring (online)
melalui situs http://npp.pnri.go.id. Nomor registrasi

2. KONDISI PRASARANA

1 Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi

2 Kerusakan Sloop Kolom Balok (%) Keterangan sloof bawah

3 Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur

4 Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan kuda-kuda atap

5 Kerusakan kaso Atap (%) Keterangan kaso Atap

6 Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap

7 Kerusakan Tutup Atap (%) Keterangan Tutup Atap

8 Kerusakan Rangka Plafon (%) Keterangan rangka plafon

9 Kerusakan Tutup plafon (%) Keterangan Tutup plafon

10 Kerusakan Bata/Dinding (%) Keterangan bata/dinding

11 Kerusakan plester Dinding (%) Keterangan plester dinding

12 Kerusakan Daun Jendela (%) Keterangan daun jendela

13 Kerusakan Daun Pintu (%) Keterangan daun pintu

14 Kerusakan Kusen (%) Keterangan kusen

15 Kerusakan Tutup Lantai (%) Keterangan tutup lantai

16 Kerusakan Intalasi Listrik (%) Keterangan Intalasi Listrik

17 Kerusakan Intallasi Air (%) Keterangan Intalasi Air

18 Kerusakan Drainase (%) Keterangan drainase

19 Kerusakan Finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur

 20 Kerusakan Finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon

21 Kerusakan Finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding

Ket finishing kusen, Pintu,

22 Kerusakan Finishing kusen, Pintu, Jendela (%)
Jendela

Keterangan Kerusakan

Bobot Kerusakan = 0 (Baik)

Bobot Kerusakan 0 sampai <=30 (Rusak Ringan)
Bobot Kerusakan > 30 sampai <=45 (Rusak Sedang)
Bobot Kerusakan > 45 sampai <=65 (Rusak Berat)
Bobot Kerusakan > 65 (Rusak Total)

DATA PELENGKAP
3. Sarana

NO Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

10

11

12

13

14

15

16

Jenis Sarana : Jenis sarana.

Kepemilikan : Status kepemiliki sarana.
Spesifikasi : Spesifikasi sarana, seperti ukuran, bahan, dan merk

4. Buku & Alat

No Judul Buku / Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mate Pelajaran Jumlah Status Kelaikan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

Judul Buku / Nama Alat : Diisi judul buku atau nama alat yang relevan.
Jenis Buku/Alat : Pilih jenis buku atau alat yang relevan.
Tingkat Pendidikan (Untuk Buku) : Pilih tingkat pendidikan (khusus buku).
Mata Pelajaran : Pilih mata pelajaran terkait buku/alat pada prasarana.

..................................., ....... - ............................ - 2019

Wakasek Kulikulum
Yang bertanda tangan Wakil Kurikulum

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

LAMPIRAN
Jenis Prasarana Jenis Prasarana
Ruang Teori/Kelas Ruang Multimedia

Laboratorium IPA Ruang Pusat Belajar Guru

Laboratorium Kimia Ruang Olahraga

Ruang Orientasi dan Mobilitas
Laboratorium Fisika
(OM)
Laboratorium Biologi Ruang Bina Wicara
Ruang Bina Persepsi Bunyi dan
Laboratorium Bahasa
Irama
Laboratorium IPS Ruang Bina Diri

Laboratorium Komputer Ruang Bina Diri dan Bina Gerak

Laboratorium Multimedia Ruang Bina Pribadi dan Sosial

Ruang Perpustakaan Ruang Keterampilan

Ruang Perpustakaan Multimedia Ruang Konseling/Asesmen

Ruang Keterampilan Ruang Terapi

Ruang Serba Guna/Aula Laboratorium Nautika
Ruang UKS Laboratorium Bahari
Ruang Praktik Kerja Ruang Sirkulasi
Bengkel Lapangan
Ruang Diesel Lapangan
Ruang Pameran Parkir
Ruang Gambar Kantin
Koperasi/Toko Lainnya
Ruang BP/BK
Ruang Kepala Sekolah
Ruang Guru
Ruang TU
Ruang OSIS
Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki
Kamar Mandi/WC Guru Perempuan
Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki
Kamar Mandi/WC Siswa Perempuan
Gudang
Ruang Ibadah
Rumah Dinas Kepala Sekolah
Rumah Dinas Guru
Rumah Penjaga Sekolah
Sanggar MGMP
Sanggar PKG
Asrama Siswa
Unit Produksi
F - Sarpras

Keterangan
Status Kelaikan

Status Kelaikan