PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 PARENGAN
Jl. Raya Bojonegoro – Jatirogo KM 19 Parengan 62366 081-13109409
E-mail smpn2_parengan@yahoo.co.id

RENCANA LAYANAN REFERRAL/ ALIH TANGAN KASUS

1 Nama Peserta didik/konseli VIII-D EA

2 Jenis Kelamin
3 Kelas/ Peminatan
4 Deskripsi Kasus
Perempuan
VIII-D
a) Gejala yang Nampak :
 Sering tidak masuk sekolah
 Tidak percaya diri/minder
 Mengalami tangan Gemetar
 Mengalami Gangguan Konsentrasi
 Emosi yang tidak stabil (Tertawa Dan
Menangis Sendiri)
 Bekas luka sayatan ringan di tangan sebelah
kiri

b) Latar Belakang :
 Konseli memiliki hubungan social dengan
teman laki-lakinya, dan biasanya diberikan pil
berwarna merah ketika keluar bersama.
 Ada indikasi sudah melakukan hubungan
seksual pra nikah

c) Rangkuman Hasil Layanan :

 Mengalihtangankan konseli kepada pihak yang
berkompeten yaitu BNN Kabupaten Tuban

5 Layanan yang dibutuhkan a) Layanan Screening kondisi konseli

b) Konseling individual
c) Alih tangan kasus kepada petugas BNN Kabupaten
Tuban

Parengan, 30 November 2019

Mengetahui
Kepala Sekolah Guru BK/Konselor

SUJOKO, S.Pd, M.Pd NOFA MAULUDA, S.Pd

NIP. 19680926 199703 1 005 NIP. 19871111 201903 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 PARENGAN
Jl. Raya Bojonegoro – Jatirogo KM 19 Parengan 62366 081-13109409
E-mail smpn2_parengan@yahoo.co.id

SMP NEGERI 1 DUKUPUNTANG KAB.CIREBON

Jln. Raya Cikalahang Kec.Dukupuntang Kab. Cirebon

LAPORAN REFERRAL/ ALIH TANGAN KASUS

SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1 Nama peserta didik/konseli VIII-G10

2 Kelas/Semester VII-G/GENAP
3 Deskripsi Kasus a. Gejala yang Nampak :
 Sering tidak masuk sekolah
 Tidak percaya diri/minder
b. Latar Belakang : Konseli sakit THT khususnya
di bagian telinga sejak SD dan belum
sepenuhnya dilakukan pengobatan oleh orang
tuanya karena terkendala ekonomi.
c. Rangkuman Hasil Layanan :
 Motivasi : membantu siswa dalam
menerapkan kehidupan yang sehat
sebagai seorang remaja

4 Data layanan dan Hasil yang a. Konseli terkena penyakit infeksi telinga yang
diberikan oleh ahli lain sudah akut
b. Pengobatan dilakukan oleh dokter spesialis
THT

5. Layanan setelah memperoleh Memantau pelaksanaan pengobatan lanjutan sesuai

alih tangan kasus dari ahli lain surat keterangan Chekup dari dokter

Cirebon, 15 Februari 2017

Mengetahui
Kepala Sekolah Guru BK/Konselor
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 PARENGAN
Jl. Raya Bojonegoro – Jatirogo KM 19 Parengan 62366 081-13109409
E-mail smpn2_parengan@yahoo.co.id

H. Supyani, S.Pd, M.Or Nurhayati, S.Pd

NIP. 19630309 198903 1 007 NIP. 19740828 200902 2 001