SURAT LAMARAN CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS

PEMILIHAN KECAMATAN KABUPATEN MUSI RAWAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDRIANSYAH
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : SUMBER HARTA, 06 OKTOBER 1988
Usia : 31 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : SWASTA
Alamat : RT.05 Kelurahan Sumber Harta, Kec. Sumber Harta

Nomor Telepon : 085367741488

Email : andriansyah.genji@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan Sumber
Harta Bawaslu Kabupaten Musi Rawas berdasarkan pengumuman Pokja Pembentukan Panitia Pengawas
Pemilihan Kecamatan Bawaslu Kabupaten Musi Rawas Nomor: 008/Pokja/Bawaslu-Prov.SS-
06/KP.01.00/I/2019 Musi Rawas, 13 November 2019.
Bersama ini di lampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang
Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum yaitu:

1. Foto copy Surat Keterangan Telah melakukan perekaman data kependudukan elektonik
Yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catantan Sipil
2. Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar latar belakang merah;
3. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
4. Daftar Riwayat Hidup;
5. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah atau Puskesmas;
6. Surat pernyataan

Di Buat di : Musi Rawas

Pada tanggal : November 2019

Pendaftar,

(ANDRIANSYAH)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN SUMBER HARTA
1. Nama : ANDRIANSYAH
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : SUMBER HARTA 06 OKTOBER 1988/31
4. Pekerjaan / Jabatan : SWASTA/ GURU HONORER
5. Agama : ISLAM
6. Alamat : RT.05 Kelurahan Sumber Harta, Kec. Sumber Harta
7. Nomor Tlpn/WA : 085367741488
8. Email : andriansyah.genji@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………….......
10. Riwayat Pendidikan : a. SD Muhammadiyah 65 Sumber Harta (1994-2000)
b. SMP Muhammadiyah Sumber Harta (2000-2003)
c. MAS Kuliyatul Ulum El-Islamiyah Thawalib Putera Padang Panjang
(2003-2007)
d.S1 Universitas Muhammadiyah Sumatera Barat

11. Pengalaman Pekerjaan : a. Operator WARNET @DIFAGA NET Padang Panjang 2013-2015
b. Guru Honorer SMP Muhammadiyah Sumber Harta 2015- Sekarang

12. Pengalaman Kepemiluan : a. Anggota KPPS tahun 2015

b. PPDP Tahun 2018
c. Anggota KPPS Tahun 2018
d. Relawan Demokrasi Tahun 2019

13. Pengalaman Organisasi : a.IMM (Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah) Padang Panjang

b. BEM FKIP-FAI UMSB Kauman Padang Panjang 2010-2011
c. Pemuda Muhammadiyah Cabang Sumber Harta 2017- Sekarang
d. Karang Taruna Kelurahan Sumber Harta

14. Penghargaan yang : ..……………….………………......…………………..

pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
15. Karya tulis terkait dengan
kepemiluan disertai photo copy
bukti-bukti (jika ada)
: ..……………….………………......…………………..
: ..……………….………………......…………………..
: ..……………….………………......…………………..
: ..……………….………………......…………………..

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon anggota Anggota Panitia Pengawas Pemilihan
Kecamatan Sumber Harta
Musi Rawas, November 2019

Yang membuat pernyataan

ANDRIANSYAH
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ANDRIANSYAH
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : SUMBER HARTA, 06 OKTOBER 1988
Usia : 31 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : SWASTA
Alamat : RT.05 Kelurahan Sumber Harta, Kec. Sumber Harta

Nomor Telepon : 085367741488

Email : andriansyah.genji@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2. Bersedia mengundurkan diri dari organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum atau tidak
apabila terpilih;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
4. Tidak pernah menjadi anggota partai politik /telah mengundurkan diri dari anggota partai politik
sedikitnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar;
5. Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil
presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan
perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah* / Tidak
menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon
anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat
daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun;
6. Bersedia bekerja penuh waktu;
7. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau di badan usaha milik
negara/badan usaha milik daerah apabila terpilih;
8. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.
9. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan pemerintahan, dan/atau badan usaha
milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
10. Bebas dari peyalahgunaan narkotika.
11. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara Pemilu oleh Dewan
Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau
KPU Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota calon anggota Anggota Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan
Sumber Harta. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Musi Rawas

Pada tanggal : November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

(ANDRIANSYAH)